Гастроентерологічна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) Гастроентерологічний посібник з хвороб

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба це характеризується? хронічними симптомами та ураженнями слизової оболонки стравоходу, спричиненими аномальним рефлюксом вмісту шлункової кислоти в стравоході.

Типовим симптомом гастроезофагеальної рефлюксної хвороби є печія (печія) - відчуття ретростернального печіння, що виникає пост-аліментарно.

Гастроезофагеальний рефлюкс виникає в результаті постійної або тимчасової зміни бар'єру, представленого езо-шлунковим з'єднанням: некомпетентність нижнього стравохідного сфінктера, тимчасове розслаблення нижнього стравохідного сфінктера, дисфункція антирефлюксних механізмів (стравохідні перистальтичні грижі).

Печія - загальний симптом звернення до лікаря у розвинених країнах. Близько 7% населення демонструє симптоми рефлюксу щодня, але це фізіологічно після їжі; Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба виникає лише тоді, коли стравохід зазнає ненормальної кількості шлункового соку - приблизно 20-40% людей, які мають симптоми рефлюксу. Однак захворювання недостатньо діагностується, оскільки значна частина пацієнтів лікується самостійно безрецептурними препаратами. Близько 50% пацієнтів з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою розвивають езофагіт.

Езофагіт класифікують на 4 ступені, залежно від тяжкості:

I ступінь - еритематозна слизова
ступінь II - нетечі лінійні ерозії
III ступінь - зливні кругові ерозії
IV ступінь - наявність стриктур або стравоходу Барретта (перетворення плоского епітелію в стовпчастий епітелій)

Поширеність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби зростає після 40 років. ГЕРХ вражає чоловіків і жінок однаково. Співвідношення статей для випадків езофагіту становить 2: 1-3: 1 на користь чоловіків. Стравохід Барретта в 10 разів частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок.

Основною причиною гастроезофагеальної рефлюксної хвороби вважається серцева недостатність. Іншими механізмами, інкримінованими в патогенезі ГЕРХ, є: аномалії кута Гіса (кут між стравоходом і великим викривленням шлунка), дефіцит кліренсу стравоходу, порушення евакуації шлунка (гастропарез, пілоричний стеноз), грижа діафрагми, аномальна довжина або тиск нижній сфінктер стравоходу (гіпотензивна СЕІ, СЕІ з частим перехідним розслабленням), певна їжа (кава, алкоголь), деякі ліки (блокатори кальцію, нітрати, бета-блокатори, прогестерон), ожиріння.

Всі ці механізми сприяють рефлюксу шлункового вмісту в стравохід, що призводить до подразнення останнього.

Іноді може виникнути біліо-шлунково-стравохідний рефлюкс, при якому слизова оболонка стравоходу дратується жовчю і секрецією підшлункової залози.

Факторами ризику гастроезофагеальної рефлюксної хвороби є:

грижа діафрагми (внаслідок механічних факторів та факторів моторики)
ожиріння (існує прямо пропорційна кореляція між ІМТ та тяжкістю ГЕРХ)
Синдром Золлінгера-Еллісона (гіперацидність шлунка через гіпергастрінемію)
гіперкальціємія (що збільшує вироблення гастрину)
системна склеродермія та синдром CREST (через порушення рухливості стравоходу)
вісцероптоз або синдром Гленара (характеризується птозом шлунка)
препарат (преднізолон)

Стравохід Барретта є ускладненням гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, що виникає у 8-15% випадків і характеризується метаплазією слизової оболонки стравоходу з плоского епітелію в стовпчастий. Метаплазія Барретта - це передракове ураження, яке в 20% випадків переростає в дисплазію (спочатку низькоякісну, потім високоякісну) і з часом переростає в рак стравоходу. Для раннього виявлення стравоходу Барретта рекомендується проводити скринінг за допомогою ендоскопії верхніх відділів травлення кожні 5 років для пацієнтів з хронічною гастроезофагеальною рефлюксною хворобою; у пацієнтів із стравоходом Барретта скринінг на дисплазію проводиться через 6-12 місяців. Стравохід Барретта частіше зустрічається у кавказьких чоловіків, ніж в інших популяціях.

Фізичне обстеження при гастроезофагеальній рефлюксної хвороби є безрезультатним.

PH-показники стравоходу: моніторинг pH стравоходу в даний час вважається золотим стандартом для діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. РН-метрія також дозволяє контролювати пацієнтів з ГЕРХ для оцінки реакції на медичне або хірургічне лікування. Одним із діагностичних підходів при гастроезофагеальній рефлюксної хворобі є введення короткого курсу інгібіторів протонної помпи; поява поліпшення симптоматики передбачає діагноз ГЕРХ (коефіцієнт вірогідності 1,7), тест має прогностичне значення для виявлення відхилень у рН-метрії стравоходу протягом 24 годин. Цілодобовий амбулаторний моніторинг рН стравоходу має чутливість 96% і специфічність 95%. Пацієнтам з ендоскопічно підтвердженим езофагітом більше не потрібні показники рН для діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Манометрія стравоходу: характеризує функцію нижнього стравохідного сфінктера та перистальтику стравоходу. Манометрія необхідна для правильного розташування зонда для цілодобової рН-метрії.

Ендоскопія верхнього відділу травлення (езогастродуоденоскопія): виділяє виразки, ерозії та стриктури стравоходу та пропонує можливість проведення біопсії для діагностики метаплазії, дисплазії або злоякісної пухлини Барета. Біопсія може виявити набряк та базальну гіперплазію (неспецифічні запальні зміни), лімфоцитарну інфільтрацію (неспецифічну), нейтрофіли (що свідчить про рефлюкс або гастрит з Helicoabcter pylori), еозинофіли (що свідчить про рефлюкс), метаплазію кишкового епітелію та Barrett), подовження сосочків до поверхні слизової, дисплазія, карцинома. Ендоскопія верхніх відділів травлення (ЕДС) показана, якщо пацієнт погано реагує на лікування, якщо виникають тривожні ознаки та симптоми, такі як дисфагія, анемія, шлунково-кишкові кровотечі, хрипи, втрата ваги або зміни голосу (дисфонія). ЕЦП також корисна для диференціальної діагностики з іншими захворюваннями, що мають подібні симптоми. Хоча зазвичай проводиться для діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, ендоскопія верхніх відділів травлення не є найбільш економічно ефективним діагностичним дослідженням, оскільки езофагіт присутній лише у 50% випадків у пацієнтів з ГЕРХ.

Транзит езогастрального барію: він показаний у тих же умовах, що і ендоскопія верхніх відділів травлення, коли немає можливості провести ендоскопічне дослідження. Транзит бариту може свідчити про наявність і локалізацію стриктури, виразки або грижі діафрагми.

Дослідження евакуації шлунка з радіонуклідом: його клінічна корисність обмежена, оскільки порушення евакуації шлунка, хоча і спостерігаються у 60% пацієнтів з ГЕРХ, відіграють незначну роль у патогенезі захворювання (за винятком пацієнтів з діабетом або захворюваннями сполучної тканини, де затримка спорожнення шлунка відіграє головну роль). Окрім симптомів рефлюксу, у пацієнтів із порушеннями спорожнення шлунка спостерігається здуття живота після їжі та відчуття ситості.

Внутрішньопросвітній електричний імпеданс стравоходу: виявляє як кислотний, так і некислий рефлюкс шляхом вимірювання ретроградного потоку в стравоході. Можна виявити епізоди рефлюксу більше 15 секунд.

Манометрія стравоходу та тривалий моніторинг рН стравоходу показані, якщо симптоми зберігаються, незважаючи на антисекреторну терапію, якщо припинено рецидиви антисекреторних препаратів, атипові заряди (хрипи, біль у грудях) у пацієнтів без езофагіту або для підтвердження діагнозу. антирефлюксна хірургія.

Шлунково-стравохідний рефлюкс є найпоширенішою причиною несерцевого болю в грудях, який спостерігається приблизно в 50% випадків. У пацієнта з гострим болем у грудях спочатку слід виключити серцеву етіологію, а потім гастроезофагеальний рефлюкс.

Диференціальний діагноз гастроезофагеальної рефлюксної хвороби слід проводити з урахуванням:

печія
езофагіт
жовчнокам'яної хвороби
серцева ішемія
гострий/хронічний гастрит
синдром подразненого кишечника
виразкова хвороба
рак стравоходу
спазм стравоходу
езотрахеальний свищ
вроджені вади розвитку (атрезія дванадцятипалої кишки/стеноз, антральні оболонки)

Для запобігання шлунково-стравохідного рефлюксу рекомендується уникати кліностатизму (лежати в ліжку) протягом 30 хвилин після їжі, піднімати ліжко біля голови або використовувати кілька подушок. Оскільки важка їжа викликає значну секрецію шлункового соку, рекомендується їсти невеликі та часті страви, особливо ввечері. У той же час слід уникати продуктів, які надмірно стимулюють соляну секрецію, та тих, що визначають розслаблення нижнього відділу стравохідного сфінктера: фрукти або соки (цитрусові), жирна їжа, кренделі, кава, чай, цибуля, м’ята, шоколад, спеції, алкоголь, помідори. Рекомендується носити вільний одяг, оскільки тісний одяг може створювати тиск у животі та сприяти рефлюксу. Вечеря повинна бути подана принаймні за 2 години до сну.

Лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби включає: загальні заходи (зміна способу життя, дієта), фармакологічні заходи та хірургічні заходи.

Хоча рекомендацій щодо обмеження дієти немає, пацієнтам слід уникати продуктів, що сприяють рефлюксу (шляхом гіперсекреції шлунка або розслаблення нижнього сфінктера стравоходу), деяких ліків (антациди карбонату кальцію - хоча всі антациди знижують кислотність у дистальному відділі стравоходу). а чистий ефект може бути позитивним) та куріння. Маленькі та часті страви будуть віддавати перевагу замість насичених страв.

Підняття ліжка біля голови (10-15 см) вважається корисним поряд з іншими терапевтичними методами. Також було показано, що сон на лівому боці зменшує епізоди нічного рефлюксу.

Препаратами, що застосовуються при лікуванні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, є:

Хірургічне та ендоскопічне лікування - подробиці тут

Приблизно у 80% пацієнтів, які отримували лікування, спостерігається рецидивуюча, але непрогресуюча форма ГЕРХ. Визначення частки 20% пацієнтів, які страждають на прогресуючу форму захворювання, має важливе значення, оскільки їм загрожує розвиток серйозних ускладнень, таких як структури Баретта або стравохід. У пацієнтів, у яких розвиваються ускладнення, хірургічне лікування слід розглядати з ранньої стадії, щоб запобігти наслідкам.

Стандартним хірургічним лікуванням є фундоплікація Ніссена, яка виконується під загальним наркозом і складається з 5 невеликих надрізів (5-10 мм) у верхній частині шлунка та огортання очного дна шлунка навколо нижнього стравохідного сфінктера для посилення контролю над сфінктером та запобігти кислотному рефлюксу. Процедура проводиться лапароскопічно, триває 2-2,5 години, вимагає госпіталізації протягом 2 днів, а також використовується для лікування грижі діафрагми. Пацієнти можуть відновити звичну діяльність через 2-3 тижні. Лапароскопічна фундоплікація має кращі результати порівняно з медикаментозним лікуванням через 1 рік спостереження, зменшує потребу в антисекреторах та покращує якість життя (об’єктивована оцінкою SF36). 92% пацієнтів досягають зникнення симптомів після фундоплікаційної операції.

Показаннями до фундоплікації є: пацієнти, симптоми яких не повністю контролюються терапією ІПП або які хочуть вилікувати хворобу, стравохід Барретта, наявність екстраезофагеальних проявів (респіраторний - кашель, хрипи, аспірація, ЛОР - дисфонія, фарингіт, середній отит, стоматологія - ерозії емалі), молоді пацієнти, низька прихильність до лікування, жінки в постменопаузі з остеопорозом, пацієнти з порушеннями серцевої провідності, дорога медикаментозна терапія.

Хірургічною терапевтичною альтернативою є ваготомія, яка передбачає видалення нервових гілок, що іннервують слизову оболонку шлунка. Хоча розроблені методики надселективної ваготомії, метод замінено медикаментозним лікуванням.

Для лікування ГЕРХ також було запущено ряд ендоскопічних пристроїв (NDO Hurgical Plicator, Stretta Procedure, Endocinch), але вони дали невтішні результати. Сучасним хірургічним методом є трансоральна безрозрізна фундоплікація (TIF), яка використовує пристрій під назвою Esophyx для реконструкції стравохідного з’єднання.

Під час вагітності слід якомога більше уникати прийому ліків, тому буде зроблена спроба поліпшити симптоми шляхом зміни дієти та способу життя; якщо немедикаментозні заходи не дають результату, рекомендуються антациди на основі кальцію. Антациди на основі алюмінію та магнію мають профіль безпеки, еквівалентний ранітидину.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба асоціюється з низкою респіраторних та гортанних проявів - ларингітом, хронічним кашлем, фіброзом легенів, оталгією, астмою - які відомі як ларингофарингеальний рефлюкс або екстраезофагеальна рефлюксна хвороба. Основними ускладненнями ГЕРХ є езофагіт (зустрічається приблизно у 50% пацієнтів), стравохід Барретта (передракове ураження слизової оболонки стравоходу) та аденокарцинома стравоходу.

Більшість пацієнтів з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою отримують хороший контроль симптоматики за допомогою ліків, хоча рецидиви трапляються часто після припинення лікування і свідчать про необхідність тривалої терапії.