Гастроентерологічні диференціальні діагнози при хронічній діареї
Запальна хвороба кишечника (ВЗК)
клініка
Хвороба Крона або виразковий коліт в першу чергу слід підозрювати, якщо щодня проводяться більш ніж дві евакуації м’якого або водянистого стільця протягом періоду більше 4 тижнів, є біль у животі та кров у калі. Обидві клінічні картини мають подібність щодо генезу, перебігу захворювання, діагностики та терапії. Хоча виразковий коліт вражає лише товстий кишечник, хвороба Крона може бути виявлена у всьому шлунково-кишковому тракті. Понад три чверті всіх пацієнтів скаржаться на біль у животі та діарею. Кров у калі виявляється у більшості пацієнтів з виразковим колітом, але лише у меншості з хворобою Крона. На відміну від синдрому подразненого кишечника, спорожнення кишечника розподіляється протягом дня, а також відбувається вночі. Субфебрильні температури часто зустрічаються при активній хворобі Крона, висока температура зазвичай виникає лише при інфекційних ускладненнях.
У важких випадках може спостерігатися втрата ваги, втрата апетиту, нудота, лихоманка та анемія. Однак ВЗК може проявлятися і нетипово, наприклад, через анальний свищ, виразку в роті або інші позакишкові симптоми, можливо в поєднанні зі зниженням ваги. Біль у животі є головним симптомом у дітей, і нерідкі випадки, коли перцентильний згин з’являється на кривій процентиля.
Під час фізичного огляду, крім пальпації живота та огляду анальної області, необхідно звертати увагу на шкіру та слизові оболонки рота та губ, щоб не пропустити позакишкові симптоми, такі як вузлова еритема, блідість або гангренозна піодермія.
Типові позакишкові прояви:
Інфекційний ентерит
Гострі інфекції вірусами та бактеріями переважно самообмежуються і рідко викликають хронічну діарею. Паразити, навпаки, можуть бути причиною хронічної діареї. Може бути важко відрізнити інфекцію, спричинену Yersinia або Campylobacter, від хвороби Крона. Кишковий прояв туберкульозу та амбіази також може викликати хронічну кашоподібну, слизову діарею та моделювати хворобу Крона.
Для діагностики центральне значення мають анамнез (подорожі, супутні захворювання, імунний статус, наркотики) і, звичайно, мікробіологічні дані патогену.
Особливою формою інфекційного ентериту є псевдомембранозний ентерит, спричинений Clostridium difficile. Як правило, водяниста діарея, біль у животі та лихоманка виникають приблизно через 5-10 днів - іноді пізніше - після прийому антибіотиків (пеніциліни, цефалоспорини, кліндаміцин, фторхінолони) або під час хіміотерапії. Рідкісні серйозні ускладнення - токсичний мегаколон та смерть. Діагностичними показниками є анамнез із прийомом антибіотиків, виявлення токсину та бактеріального посіву.
У пацієнтів з ослабленим імунітетом з хронічною діареєю слід враховувати коліт ЦМВ. Діагноз ставлять шляхом виявлення вірусу в біопсії слизової.
Поглинання вуглеводів
У випадку осмотичної діареї, крім діареї, пов’язаної зі слабким, слід враховувати непереносимість лактози або фруктози.
Поширеність непереносимості лактози сильно варіюється залежно від географічного розподілу. Постраждало майже 2/3 населення у всьому світі. У Швейцарії захворюваність становить близько 30%. Активність лактази починається в 2-3-му Вік і займає з 5 по 10 число Рік життя знову різко. Нестача лактази може бути як вродженою, так і набутою (переростання бактерій, інфекційний ентерит, травма слизової оболонки). Більшість дорослих мають низький рівень активності лактази, тому симптоми можуть виникати при надмірному вживанні молочних продуктів. Отже, симптоми залежать від дози і також дуже мінливі: хоча 2,5 дл молока не викликає симптомів у більшості дорослих, така ж кількість може призвести до болю в животі і, можливо, також до діареї у дітей. Діагноз ставлять або за допомогою дихального тесту H2, або шляхом вимірювання лактази в біопсії тонкої кишки.
Поширеність непереносимості фруктози порівняно висока у дорослих із незрозумілими шлунково-кишковими симптомами. У разі непереносимості фруктози виникає транспортний розлад, в результаті чого в просвіті кишечника більше фруктози, що призводить до осмотичної діареї. Однак поглинаюча здатність фруктози дуже змінюється навіть у здорових людей. Сливи, фініки та мед містять велику кількість фруктози. Непереносимість фруктози діагностується за допомогою тесту H2 з фруктозою.
Лікарський та імунологічний ентерит, променевий ентерит
Всі антибіотики, проносні засоби, СІЗЗС, цитостатики та колхіцин часто призводять до водянистої діареї. НПЗЗ, які часто вживають, також можуть спричинити ураження слизової оболонки, що може бути подібним до ішемічного коліту. НПЗЗ також можуть погіршити ВЗК.
Васкуліт також може викликати діарею. Найважливішими представниками є пурпура Шенлейна-Геноха (здебільшого в дитячому або юнацькому віці), нодоза панартріїту та мікроскопічний коліт (лімфоцити та колагеновий коліт).
Опромінення злоякісних пухлин в черевну область призводить до променевого ентериту або гостро (через кілька тижнів), або хронічно (лише через місяці). Анамнез опромінення в малий таз, як правило, є діагностичним.
Ішемічний коліт
У літнього пацієнта із серцево-судинними захворюваннями або діабетом ішемічний коліт повинен розглядатися як ДД. Біль у животі зазвичай гостра і сильна, діарея часто кривава. Діагноз ставлять ангіографічно або, якщо перебіг дуже гострий, інтраопераційно.
Інші шлунково-кишкові диференціальні діагнози
Целіакія є важливим ДД. Класичними симптомами є діарея, втрата ваги та синдром мальабсорбції - подібні до симптомів хвороби Крона. Визначення антитіл проти трансглутамінази та біопсія дванадцятипалої кишки є діагностичними.
Хологеновий пронос є результатом осмотичного ефекту жовчних кислот у товстій кишці після ілеозойної резекції або інших хірургічних втручань.
Рак товстої кишки рідко проявляється хронічною діареєю, переважно неспецифічною зміною звичок кишечника у пацієнтів старше 50 років. Однак карцинома повинна бути виключена за допомогою колоноскопії. Також слід враховувати рак товстої кишки у випадку тривалого виразкового коліту.
Пацієнти з екзокринною недостатністю підшлункової залози при хронічному панкреатиті, карциномі підшлункової залози або муковісцидозі можуть страждати хронічною діареєю. Основним симптомом порушення травлення є стеаторея з об’ємним, неприємним запахом жирним стільцем. Морфологічні зміни можна задокументувати за допомогою методів візуалізації (УЗД, КТ черевної порожнини); рутинна лабораторія є неспецифічною та недіагностичною. На додаток до морфологічних змін у підшлунковій залозі, ще одним важливим критерієм діагностики є функціональне порушення. Клінічно функціональне обмеження стає очевидним лише тоді, коли втрачено більше 90% підшлункової залози. Тест на піт може підтвердити діагноз при підозрі на МВ.
Карциноїди та лімфоми ШКТ - рідкісні ДД при хронічній діареї.