Гематологія. Анемія. Спеціальна частина - A nä m i e n. Riegler Alexander, MPH, EMPH 2013 V.1.2

Гематологічна анемія Ріглер Олександр, MPH, EMPH 2013 V.1.2

Визначення анемії Анемія визначається зниженням концентрації гемоглобіну в крові. Анемія за ВООЗ: Hb 3) кровотеча, гемоліз, гіперспленізм, Ріглер А. 9

Класифікація анемій Анемії з низьким рівнем ретикулоцитів, мікроцитарні (дефіцит Fe, ACD, таласемія незначна), нормоцитарні (гематологічні захворювання - наприклад, лейкемія), макроцитарні (дефіцит вітаміну В12 і фолієвої кислоти, MDS) анемії з високим рівнем ретикулоцитів після (гострої) кровотечі після подолання аплазії (хіміо.) при гемолізі Ріглера А. ACD = анемія хронічних захворювань 10

HÄMOGLOBIN або HÄMATOKRIT знижений MCH, MCV MCH, MCV n MCH, MCV Reti змінний Reti Reti n/Reti Reti Reti n Reti Ferritin Ferritin n/Ferritin n/Iron deficit Aplastic A. Кістковий мозок інфільтрація Гостра кровотеча Гемолітична анемія Гемолітична анемія Гемолітична анемія Гемолітична анемія Гемолітична анемія Гемолітична анемія Гемолітична анемія хронічні захворювання анемія хронічні захворювання ниркова анемія апластична анемія МДС МГП мегалобластна анемія вроджена анемія гемолітична анемія гостра кровотеча Ріглера А. 11 вроджена = вроджена

Залізодефіцитна анемія MCV 380 мг/дл) Різниця: мікроцитарно-гіпохромний анулоцитоз, пойкилоцитоз, легкий тромбоцитоз (

450 000/мкл) заліза в сироватці крові (мкг/дл) Tf-Sati% = 71 NW = 16-45% трансферину в сироватці (мг/дл) Ріглер А. 12

Причини дефіциту заліза Недостатнє споживання заліза Постраждають маленькі діти, вегетаріанці та пацієнти з недостатнім споживанням їжі (наприклад, пухлинні захворювання, алкоголіки) Недостатнє всмоктування заліза Целіакія (синдром малосиміляції) іноді резекція кишечника Хронічна запальна хвороба кишечника (хвороба Крона) Підвищена потреба (фізіологічна) Діти та підлітки в Зростання Жінки репродуктивного віку, вагітності, періоду грудного вигодовування Збільшення втрат Шлунково-кишкові та сечостатеві кровотечі Ріглер А. 13

Метаболізм заліза Основні запаси заліза (приблизно 70%) гемоглобін 85% міоглобін 5% ферменти гемів, транспортування заліза 10% несуттєвих (приблизно 30%) внутрішньоклітинних накопичувачів у формі феритину та гемосидерину (важко розчинний, накопичення можливо токсичного гемосидерозу ) в організмі: 3-5 г Ріглера А. 14

Лабораторія Визначальний лабораторний параметр: СЕРУМФЕРРИТИН. Знижений ферритин доводить дефіцит заліза Підвищений феритин (білок гострої фази) не виключає дефіцит заліза (маскування). Розглянемо коливання часу доби Риглер А. Феритин: M: 40-400/F: 10-200 мг/дл 15

Кореляція феритину із загальним вмістом заліза в організмі Правило: 1 мкг/л сироваткового феритину відповідає 10 мг. Залізо зберігається. Залежно для нормального метаболізму заліза всі стадії дефіциту заліза, всі форми перевантаження заліза (крім пізніх стадій із вторинним ураженням печінки) не застосовуються для внутрішньовенної терапії залізом при запаленні, пухлинах, розпаді клітин печінки. M 34 310 мкг/л і F 22 112 мкг/л (20-64 LJ) Ріглер А. 16

Постановка дефіциту заліза Небе, Мангейм Ріглер А. 17

Відсутність поліпшень при пероральному прийомі препарату Fe неправильний діагноз (таласемія незначна, анемія хронічних захворювань) недостатня тривалість або доза препарату Fe недостатнє призначення ліків (доза, форма, тривалість), переважно Fe ++ постійні крововтрати (менорагії, М. Ослер,) Мальабсорбція (целіакія, гастректомія) Хвороба Ослера: патологічне розширення судин дуже вразливе Сльози швидко призводять до кровотечі Ріглера А. 18

Макроцитарна анемія (MCV> 100 fl) Диференціація на мегалобластну (дефіцит вітаміну В 12 та дефіцит фолієвої кислоти) та немегалобластну, макроцитарну анемію Ріглера А. 19

Мегалобластна анемія Порушення етіології та патогенезу Синтез тимідилату (ДНК)> Вплив на еритро- (грануло- та тромбоцитозний) поєс. При неефективному гемопоезі> інтрамедулярний гемоліз із жовтяницею Лабораторія: рівень сироватки крові, ЛДГ, гаптоглобін, гіперпластичне контрастне середовище, тест Шиллінга Ріглера А. 20

Постачання вітаміну В12 лише у джерелах їжі тваринного походження (м’ясо, печінка) - не в рослинах, однак він міститься в бактеріях і грибах> Вітамін В12, який утворюється в товстій кишці бактеріями, не може засвоюватися. Рекомендований щоденний прийом 2-3 мкг Покритий середньодобовим споживанням 5-15 мкг Зберігається в печінці: 1600 мкг Дефіцит Гематологічні, неврологічні та шлунково-кишкові розлади Атрофічний глосит Пошкодження епітелію (кутовий хейліт) Ріглер А. 21

Причини дефіциту вітаміну В12 Недостатнє споживання Тривале (!) Недоїдання суворих вегетаріанців, веганів. через збільшення споживання (вагітність) відсутність внутрішнього фактора атрофічний гастрит (= запалення слизової шлунка) св. с. (загальна) резекція шлунка Знищення або споживання кишкового вітаміну B12 риб'ячим ціп’яком (Фінляндія) колонізація целіакії тонкої кишки порушене всмоктування після резекції клубової кишки, хвороба Крона та ін.

Перніціозна анемія (хвороба Бірмера) Всмоктування вітаміну В12 завдяки АК проти тім'яних клітин шлунку або внутрішнього фактора. Доказ за допомогою тесту Шиллінга: введення IF та B12 на відміну від введення лише B12. Якщо всмоктування починається, згубна анемія доведена Ріглером А. 23

Прийом фолієвої кислоти Фолієва кислота в основному міститься в зелених овочах, печінці та молоці; Дефіцит фолієвої кислоти, спричинений незначним вмістом крохмалю/зерен, надзвичайно рідкий, наприклад, дієта з чистою кукурудзою, підвищена потреба під час вагітності, дитинства, ХМЛ, гемоліз. Дефіцит Гематологічні відхилення, як при дефіциті В12, але відсутність неврологічних симптомів Зниження всмоктування: целіакія, хвороба Крона та ін. Дефіцит фолієвої кислоти, викликаний лікарськими засобами: фенітоїн, примідони та барбітурати інгібують декон'югацію фолієвої кислоти в тонкому кишечнику. Приблизно 1 мг/день для 1 тиждень по (також ефективний при мальабсорбції) Riegler A. 24

Різні причини Макроцитоз (з анемією або без неї) часто алкоголь> Причина збільшення еритроцитів (захист MCV від окислення не має ранньої деградації. Riegler A. 29

Клініка G6PDH Легкий та важкий хронічний гемоліз, гострі кризи з окислювальним стресом при інфекціях споживання квасолі (квасоля> фавізм) прийом ліків (ліки від малярії, ASA) діагностика лабораторія хімічна анемія та параметри гемолізу Heinz-IK (= oxig. Denat. Hb), фрагменти та пойкілоцитоз G6PDH Терапія ферментами Уникайте шкідливих агентів або, у важких випадках, переливання крові Немовлятам: Фототерапія (фотогемоліз ?) та обмінне переливання крові Ріглер А. 30

Набутий, extracorpuscular анемії Дефект Класифікація та приклади Імунологічного генез аутоімунний гемолитические (холодний, теплові аглютиніни) аллоіммунние гемолітичний (резус-несумісність, переливання інцидент) Drug immunohemolysis синдрому з Ery дезінтеграція Mechanical (серцеві клапани) мікроангіопатичною, Dlobinous, Dlobin і Hlobin, physiopathic, Dlobin і Dlobin, хвороба, інфекція, мікроангіопатичною, Dlobin, Dlobin і Dlobin, хвороба, хвороба, хвороба, хвороба, Dlobin, хімічний, Dlobin, Dlobin Ліки, опіки пароксизмальної нічної гемоглобінурії (ПНГ) НАБУТИ, але корпускулярний Ріглер А. 31

Діагностика, заснована на морфології Ері Форма еритроцитів Морфологічний опис та зустрічальність Сфероцити (сферичні клітини) Маленькі та сферичні без центрального освітлення Знижена осмотична стійкість при спадковому сфероцитозі Клітини-мішені (клітини-мішені) Гіпохромні Ері з центральним стисненням Глибові клітини Серпові клітини Включення Агротитра внутрішні клітини уламки серпоподібних клітин: механічні або через мікроангіопатичну гемолітичну анемію, скупчення холоду АК? Hb випадає в осад при ферментних дефектах і гемоглобінопатіях Малярія (плазмодія) Ріглер А. 32

Мазок крові Ріглер А. 33

Внутрішньосудинний гемоліз Без гемолізу Hb Ретикулоцити Білірубін Гаптоглобін Гемоглобінурія Внутрішньосудинна + + Екстраваскулярна - - - Внутрішньосудинна: кровотік; екстравазально: селезінка, печінка Вгорі: через 12 годин після надходження в лікарню (внутрішньосудинний H.) Пацієнт із B-CLL Внизу: Аутоімунна гемолітична анемія (AIHA) при хронічному лімфолейкозі (B-CLL): збільшені ретикулоцити, присутні клітини сфероїдів, Тест Кумбса позитивний. Ріглер А. 34

Гемоліз - Ер'яббау Ріглер А. 35

ПАРОКСИЗМАЛЬНА НІЧНА ГЕМОГЛОБІНУРІЯ Єдина придбана корпускулярна анемія Клональна хвороба мієлоїдних стовбурових клітин (отже, уражаються Ery, лейкоцити та тромбоцити) Дефіцит/відсутність синтезу поверхневого білка на Ery (спонтанна мутація)> Інгібуючі доповнення мембранні фактори зменшують опосередкований комплементом лізис у всіх вікових групах 36

ПАРОКСИЗМАЛЬНА НІЧНА ГЕМОГЛОБІНУРІЯ Клініка (сильно варіабельна) КОМБИ негативна Гемоглобінурія (переважно вранці) Низький вміст заліза в сироватці крові Tlw. Тромбоз, що загрожує життю. Помірна спленомегалія Жовтяниця Часте поєднання з тромбоцитопенією та лейкопенією Терапія Екулізумаб (дорогі ліки, моноклональний АК проти С5) Для гемолітичних рецидивів знеболюючі препарати Алогенний прогноз KMTX Перехід до апластичного Л. або АМЛ Ріглера А. 37

До клінічного вигляду Ріглера А. 38

(Ауто) імунна гемолітична анемія типу Гаптена Тип імунного комплексу Аутоантитіла типу IHA спричинені передчасним еритолізом в результаті утворення ауто-Ab (IgG, IgM). Це вражає кожен вік, незалежно від статі. 70% пацієнтів мають гарячу зміну, 15% - холодну зміну, решта обидва. Тест Кумбса позитивний Зверніть увагу на падіння рівня Hb та показників гемолізу: імунний гемоліз на основі ліків? Зупиніть ліки! Лікарський імуногемоліз Ріглер А. 39

Імунна гемолітична анемія Визначення AIHA Передчасний ліз ері внаслідок утворення ауто-АК Етіологія Первинна: переважно ідіопатична Вторинна: після інфекцій, ліків, злоякісної лімфопроліверативної або ревматичної хвороби Діагностика Ознаки внутрішньо- та екстраверсальної анемії Позитивний тест Кумбса Класифікація AIHA за нагріванням (IgG ) - і холодний (IgM) -Ak Riegler A. 40

http://www.dermis.net AIHA через холодні антитіла класу IgM з оптимальною при 4 С Принцип холодної АК фіксації доповнення до Ery> v. a. внутрішньовенний лізис анемія пацієнта: погіршення при дії холоду> аглютинація в капілярах> акроціаноз Ріглер А. 41

AIHA за допомогою теплових антитіл класу IgG з оптимумом при 37 С Принцип опсонізації Erys> екстраверсальна деструкція в MMS в селезінці та печінці> хронічні явища? Анемія та спленомегалія пацієнта Важка криза: лихоманка, жовтяниця, пиво-коричнева сеча Різниця: мікросфероцити, анізоцити, аглютинація, поліхромазія Терапія: концентрати Ері/спленектомія (залежно від ситуації) Ріглер А. 42

AIHA Калте-Ак Ріглер А. 43

Малярія Набута екстракорпускулярна анемія через інфекцію Клініка: Виявлення збудника Malaria tropica за допомогою Plasmodium falciparum Malaria tertiana за допомогою Plasmodium vivax Malaria quartana від Plasmodium malariae Riegler A. 44

ТТР = тромботично-тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Московіца) гематологічна надзвичайно виражена тромбоцитопенія (2%) Дефіцит ADAMTS13 (VWF-металлопротеаза) терапія плазмообміном або заміною стероїдів ритуксимабом (?), IVIG, спленектомія (?) Ріглера А. 45

Таласемія Кількісне порушення формування гемоглобіну Генетичний дефект Частіше рецесивне успадкування в Середземномор'ї (β) та Південній Азії (α) α-таласемія - делеція на хромосоні 16 Мутація точки дефекту структурного гена β-таласемії на хромосомі 11 Діагностика Сімейний аналіз Мазок крові: клітини-мішені, базофільне фарбування Знижений синтез> Концентрація Hb> гіпохромний, мікроцитарний Hb електрофорез, ПЛР Ріглер А. 46

Таласемія Патофізіологічне значення α> накопичення β-ланцюга і навпаки> осад, відкладення клітинної стінки> апоптоз еритропоетичної стовбурової клітини >> неефективний еритропоез та гемоліз Наслідок Компенсаторне утворення аномальних гемоглобінів з γ (дельта, HbF) та δ (гамма, HbA2) Rie. 47

Делеція α-таласемії на одному (α +) генному локусі або на обох генних локусах (α -)> відсутність анемії Чи впливають три локуси гена на HbH> анемія від помірної до важкої форми Якщо уражені всі чотири гени (2x батько, 2x мати), тоді не утворюються α-ланцюги (немає HbF) Hydrops fetalis (загибель внутрішньоутробно) Ріглер А. 48

β-таласемія таласемія незначна (гетерозиготна) Безсимптомна до легкої анемії Помірна анемія таласемії середньої тяжкості анемія Таласемія велика (гомозиготна) Немає або лише декілька β-ланцюгів> посилене утворення α-ланцюгів Неефективний гемопоез/гіперплазія кісткового мозку (деформація кістки) та спленомегалія 49 Rie.

збільшення HbA2 (2α і 2δ (дельта) ланцюгів)> 3% є свідченням наявності ß-таласемії незначної таласемії незначної Hb електрофорез Приклад BB: Ery = 6,2 млн/мкл Hb = 11,5 г/дл MCV = 66 fl Riegler A. 50

Електрофорез гемоглобіну Небе, Мангейм Ріглер А. 51

Гемоглобін типу Ріглера А. 52

Серповидно-клітинна хвороба Аутосомно-кодомінантна спадкова гемоглобінопатія Етіологія Точкова мутація в локусі β-глобіну на хромосомі 11 (якісне порушення)> Утворення HbS (вбудований валін замість глутамінової кислоти) Тенденція до утворення паракристалів> Втрата деформаційності в капілярних проходах> Дислокація> Мікро-виразки Тривалість життя Селекційна перевага/недолік селекції Клініка Гетерозиготна та гомозиготна форма Ріглера А. 53

Зниження діагнозу серповидноклітинної хвороби в Erys, HKT та Hb (нормохромно-нормоцитарний), збільшення рівня Reti, LDH та інд. Білірубін (розпад клітин). Низький гаптоглобін. Серпні клітини в BB HbS в електрофорезі Hb Терапія Уникайте дефіциту кисню та екзикозу Замініть фолієву кислоту, щоб уникнути апластичного кризу З 3-го місяця життя до 5-річного віку Пеніцилін як профілактика бактеріальних інфекцій та відповідні щеплення Гостра терапія: багато кристалічного ізотонічного розчину як єдиний експериментальний поліпшення кровотоку крові KMTX лікувальна терапія рідко Ріглер А. 54

Анемія при хронічних захворюваннях Хронічні запальні, інфекційні або новоутворені захворювання протягом 4 тижнів можуть призвести до нормохромної, нормоцитарної анемії. Патогенез Порушення зберігання заліза та зниження чутливості до еритропоетину (Реті, Ферртін) Пухлини та інфекції призводять до вивільнення цитокінів> КМ: КМ-макрофаги поглинають більше заліза і знижують його вихід> Перевантаження залізом? > відсутність подальшого всмоктування> анемія. Імовірно, цитокіни також знижують рівень еритропоетину. Ранній розпад еритроцитів (85 із 120 днів) Ріглер А. 55

Терапія хронічної анемії: лікування основного захворювання. Один чи кілька? Подальше заміщення заліза призвело б до подальших перевантажень залізом Ріглера А. 56

Апластична анемія (АА) Генералізована хвороба кісткового мозку із зменшенням усіх клітинних ліній (панцитопенія), але також біцитопенія та ізольована. Вміст клітин у кістковому мозку Ауто-АК ? (T-Lypm.> Гемопоетичні стовбурові клітини) Клініка: анемія, нейтропенія, тромбопенія Ріглер А. 57

Діагностика апластичної анемії: нормохромна, нормомакроцитарна анемія панцитопенія, порожнє контрастне середовище або жирова тканина Терапія: усунення спускового механізму, донорство алогенного контрастного речовини, прогноз імуносупресивної терапії: можливий перехід на MDS або AML нормальне і апластичне контрастне середовище Ріглера А.

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ АПЛАСТИЧНОЇ АНЕМІЇ * Повинні бути виконані 2 з 3 критеріїв Не виражена апластична анемія (не виражена АА, nsaa) * Кількість ретикулоцитів 25% Тяжка апластична анемія (важка форма АА) * Кількість ретикулоцитів