Геріатрична медицина - дуже великий виклик! • лікар загальної практики в Інтернеті
В інтерв’ю професор Рето В. Крессіг дав інформацію про виклики гериатричної медицини з огляду на демографічні зміни та пов’язані із цим завдання лікарів загальної практики. Геріатр давно займається гериатричною медициною і заражає своїм ентузіазмом все більше молодих лікарів.
Ми старіємо і старіємо, і пов'язані з цим зміни не зупиняються на практиці загального лікаря. З якими викликами нам доводиться стикатися?
Професор Крессіг: Перш за все, це дуже великий виклик. Більша частина того, що пов’язано з віком, у нашій свідомості вже не відповідає дійсності. 80-річні люди сьогодні мають набагато краще здоров’я, ніж 80-річні 20 років тому. Наприклад, захворюваність на деменцію майже на 50% нижча, ніж 20 років тому. Для мене це доказ того, що численні профілактичні заходи, особливо в судинній області, які були інтенсивно розпочаті близько 20 років тому щодо діабету, гіпертонії або гіперхолестеринемії, приносять свої плоди.
З іншого боку, деякі говорять про майбутнє цунамі деменції ...
Професор Крессіг: Я обережно впевнений, що ми наближаємося все ближче і ближче до ліків від хвороби Альцгеймера. Не в останню чергу тому, що наукове співтовариство, яке протягом десятиліть зосереджувало терапію на патологічному відкладанні бета-амілоїду в мозку, зараз знайшло іншу терапевтичну мішень у вигляді білків тау.
Чи можна запобігти деменцію?
Професор Крессіг: Я рекомендую всім людям з високим ризиком розвитку хвороби Альцгеймера поєднання більшої фізичної активності, соціальної когнітивної стимуляції у формі групових та індивідуальних занять, конкретних заходів харчування та, зрештою, дуже послідовної допомоги сімейного лікаря щодо судинних факторів ризику.
На яку групу пацієнтів повинен звертати особливу увагу сімейний лікар?
Професор Крессіг: Якщо хтось із сім'ї вже страждав на деменцію, існує підвищений ризик. Також важливі судинні фактори. У пальцевому дослідженні їх опитували із спеціальною оцінкою CAIDE (фактори серцево-судинного ризику, старіння та деменція). Генетичний тест можна зробити на пацієнтах, які справді хочуть це знати. Наприклад, тест ApoE4 є значущим. Згідно з сучасними знаннями, ризик розвитку деменції Альцгеймера збільшується до 50% для носіїв ApoE4 в монозиготному сузір'ї. Таке обстеження також має наслідки для психіки. Потрібно ретельно продумати, чи ви насправді знаєте і що хочете тоді робити.
Якої користі було б знати, що ви є перевізником ApoE4?
Професор Крессіг: В даний час у Швейцарії проводиться "дослідження поколінь" (див. Вставку 1), дослідження фази III від Novartis, яке вивчає імунізаційну терапію і явно включає лише носіїв ApoE4, які все ще когнітивно здорові. Якщо це спрацює, то статус ApoE4 стане центральним фактором ризику. З вакцинацією, звичайно, були б зовсім інші варіанти, ніж сьогодні, де відомий генетичний ризик може в кращому випадку означати більшу мотивацію до модифікації способу життя.
Слід активно шукати зміни в роботі мозку?
Професор Крессіг: Коротке вимірювання роботи мозку повинно бути частиною звичайного обстеження в практиці сімейного лікаря з 55 років, наприклад, вимірювання артеріального тиску або ЕКГ. Те саме стосується сьогоднішніх варіантів терапії: чим раніше ви почнете, тим краще.
Носії ApoE4 все ще шукають для включення у дослідження фази III. У Базелі існує реєстр, в якому понад 5000 людей виявили зацікавленість у включенні до потенційних досліджень протягом багатьох років. Всіх тих, хто віком від 60 років, які мали право брати участь у цьому дослідженні, запитували, чи зацікавлені вони брати участь.
Ви можете знайти більше інформації про цілі та критерії включення Генераційного дослідження в Інтернеті за адресою: http://www.generationstudy.com
Використовуються існуючі варіанти медикаментозної терапії?
Професор Крессіг: На жаль, ні, і цьому є різні можливі пояснення. Спочатку ціни могли бути занадто високими. Також важко лікувати хронічний стан без негайного полегшення. Нереально очікувати негайного ефекту при застосуванні інгібіторів холінестерази або мемантину. Потрібен близько року, щоб помітити відмінність від тих, хто цього не робить. Кількість, необхідна для лікування цих препаратів, становить менше 10, а саме від 3 до 7, що дуже добре в порівнянні з лікуванням гіпертонії.
Лікарі, які не знають довготермінового впливу антидеменційних препаратів з особистого досвіду, можуть не призначати їх. Але я бачив цих пацієнтів у свої приватні години консультацій роками. Серед них є також пацієнти, котрі можуть приватно дозволити собі приймати інгібітори холінестерази та мемантин разом - що дозволено для використання поза маркою, але не повинно отримувати відшкодування з боку медичних страхових компаній. Завдяки цій комбінації багато пацієнтів роками залишаються стабільними та незалежними. Крім того, проблеми поведінки, які часто пов’язані із захворюванням, у них значно рідше зустрічаються.
А як щодо гінкго білоба в цьому контексті?
Професор Крессіг: Останніми роками гінкго білоба набуває важливого значення не тільки в профілактиці, але і в терапії деменції. Було проведено ряд досліджень з хорошою структурою досліджень, які показали, що подібні ефекти можна виміряти щодо пізнання, як при застосуванні інгібіторів холінестерази. Гінкго також порівнювався з точки зору поведінкових проблем.
З якої стадії деменції можна виявити зміни?
Професор Крессіг: За допомогою когортних досліджень ми виявили попередній етап легкого когнітивного порушення, так званий суб’єктивний когнітивний спад: пацієнт скаржиться, що це вже не те, що було раніше, але нічого не можна об’єктивувати за допомогою досліджень, відомих сьогодні. Якщо це суб'єктивно сприйняте обмеження турбує пацієнта, це надзвичайно передбачувальне для подальшої деменції. Пацієнт вже щось відчуває, коли ми нічого не можемо зрозуміти.
Належне управління судинними факторами ризику, мабуть, навіть важливіше для цих пацієнтів, ніж для інших. Також може бути відкритий для препаратів, таких як гінкго білоба або омега-3 жирні кислоти, хоча для цього показання немає результатів досліджень.
Пацієнти літнього віку часто приймають різні ліки. На які речовини та класи речовин слід звернути особливу увагу?
Професор Крессіг: Основна мета - добре ознайомитись із переліком препаратів Пріскуса, непридатним для похилого віку, адаптованим для Європи (Вставка 2). Наприклад, НПЗЗ вже не є варіантом лікування болю для пацієнтів літнього віку. Шлункові побічні ефекти відомі давно і можуть бути частково скасовані інгібіторами протонної помпи. Останнє - це знання про те, що частота інфаркту міокарда масово зростає, можна спричинити серцевий напад, приймаючи НПЗЗ. Також слід враховувати ниркові ускладнення, такі як інтерстиціальний нефрит або гостра ниркова недостатність, особливо у зневоднених пацієнтів. Лікування болю у людей похилого віку відрізняється від лікування болю у молодих пацієнтів. Важливо знати, що опіоїди з низькими дозами слід використовувати тут дуже швидко - ми намагаємося повідомляти про це знову і знову на навчальних курсах.
Харчування за ключовими словами, на що потрібно звертати особливу увагу в літньому віці?
Професор Крессіг: Речовиною для підтримання здоров’я м’язів є білки і, в першу чергу, також вітамін D. У літньому віці споживання білка потрібно збільшити. Потреба білка у здорової дорослої людини визначається як 0,8 г на кілограм ваги. З молодими людьми те, як він це робить, насправді не має значення. У літніх людей ми знаємо, що кількість прийому їжі повинна перевищувати принаймні 20 г, оскільки поріг синтезу нових м’язів у старшому віці вищий. Людям похилого віку потрібно 1,2-1,5 г білка на кілограм маси тіла, що швидко становить 100 г білка на день. Це було б півкіло м’яса, навіть за три порції це неможливо. Чудовими джерелами білка є, наприклад, молочні продукти та яйця (див. Таблицю 1). Важливе повідомлення полягає в тому, що білки потрібні на сніданок, щоб запобігти старінню - фізіологічний розпад м’язів. Без контрзаходів ми втрачаємо третину м’язів залежно від віку.
Яйця на сніданок також можуть принести користь людям з високим рівнем холестерину?
Професор Крессіг: У 1980-х холестерин помилково пов’язували з дієтою. Це старе упередження зберігається, незважаючи на протилежні результати дослідження, і ми також повинні протидіяти цьому. Якщо у вас високий рівень холестерину, ваш організм виробляє це, незалежно від вашого раціону. Вживання яєць зовсім не впливає на рівень холестерину. Якщо рівень ліпідів у крові насправді високий, ви не досягнете своєї мети зі зміною дієти - навіть якщо це має сенс для інших факторів ризику. Дієта з низьким рівнем холестерину тут нонсенс. Зрештою, щоб знизити високий рівень холестерину, ви повинні використовувати статини.
Останні міжнародні рекомендації щодо підтримки здоров’я м’язів у літньому віці поширюють ці рекомендації щодо білків, а яйця є найдешевшим та найефективнішим джерелом білка. Я рекомендую від двох до трьох яєць на день.
Звичайно, якщо ви сидите на високобілковій дієті, яку я рекомендую для віку від 55 років, вам потрібно зменшити кількість вуглеводів. Нам потрібно приблизно на чверть менше калорій через втрату м’язів, і ми маємо економити на вуглеводах, щоб зменшити загальну кількість калорій. Найкраще мати менше хліба або взагалі його не мати, макаронів тощо. Якщо протягом усього життя ви їсте однакову кількість, одне річне кільце призведе до іншого.
Існують білкові добавки, які, як було показано, знижують смертність. Як це класифікувати?
Професор Крессіг: Білкові добавки можуть допомогти постраждалим пацієнтам, оскільки слабкість природно пов’язана зі смертністю. Важливо, щоб ці продукти були на основі сироватки та збагачені лейцином. Це дозволяє м’язам знову рости навіть без тренувань. У клініці ми іноді збагачуємо їжу білковим порошком, щоб забезпечити багату білками дієту. Додатковий прийом білків також корисний після тренування. Але харчування не є медичним заходом, воно повинно приносити задоволення. Тому ми ні в якому разі не повинні замінювати їжу шейками в довгостроковій перспективі.
Скільки вітаміну D слід вживати людям похилого віку?
Професор Крессіг: Це залежить від дієти та способу життя, а також значною мірою від типу шкіри та захисту від сонця. Дефіцит вітаміну D широко поширений взимку, і не тільки серед людей похилого віку. Влітку може бути трохи інакше. Але ви повинні знати, що старша шкіра може виробляти вітамін D приблизно в чотири рази гірше, ніж молода. Цей синтез більше не відбувається навіть під захистом від сонця, що перевищує фактор 8. Вимірювання рівня вітаміну D3 ніколи не шкодить. Якщо рівень занадто низький, слід вводити добавки, навіть якщо хтось молодший 65 років. Існує загальна рекомендація BAG щодо добавок для людей старше 65 років. Згідно з останніми висновками, доза становить 24000 одиниць вітаміну D3 на місяць, який можна приймати всередину або раз на місяць, або розділити на щоденну кількість. Занадто великі дози відразу в ще більшому інтервалі є контрпродуктивними, замість позитивних ефектів ми спостерігали більше падінь, і не було посилення м’язової сили.
Як слід тренувати м’язи в старості?
Професор Крессіг: Щоб запобігти падінню, м’язи також повинні бути належним чином треновані. Для цього недостатньо силових тренувань. Затребувані форми тренувань, які також потребують роботи мозку та координації; танці, тай-чи та ритм успішні - вони знижують рівень падіння до 50%. Щоб люди похилого віку дотримувались цього, це має бути весело. Ми мали хороший досвід роботи з ритмом музики Dalcroze, у Базелі дуже регулярно беруть участь понад 350 людей похилого віку. Навіть люди з деменцією все ще можуть навчитися робити це, хоча вони вже усвідомлено цього не усвідомлюють. Несвідоме рухове навчання у зв’язку з музикою - добре відоме явище у людей з деменцією. Музична пам'ять щадить від деградації до кінця, як показали дослідження Інституту Макса Планка. Це пояснює те, що ми знаємо з практики: пацієнти, які більше не говорять, іноді все ще можуть співати цілі строфи.
Про які хвороби доводиться думати, особливо в літньому віці?
Професор Крессіг: Дуже часто ми пропускаємо депресію в літньому віці, яка сьогодні в багатьох випадках вже не відповідає клінічним проявом тому, що є в підручниках. Дуже часто доводиться шукати симптоми спеціально. Рівень самогубств зростає в геометричній прогресії з віком, досягаючи максимуму у молоді, приблизно у віці 20 років, а потім знову приблизно у віці 60 років, особливо у чоловіків. Ймовірність того, що це пов’язано з пропущеною депресією, величезна. Особливо важко діагностувати у зв’язку з цим літніх чоловіків; замість смутку депресія також може проявлятися в агресивній поведінці. Сумно те, що після виявлення депресія дуже піддається лікуванню.
Хто повинен розпізнавати та лікувати депресію - сімейний лікар або фахівець?
Професор Крессіг: Систематичне обстеження психіки та психічного здоров'я повинно бути частиною базового обстеження літньої людини в практиці загальної практики. У цьому відношенні також головним завданням лікарів загальної практики є розпізнавання депресії. Терапію може також проводити сімейний лікар, якщо він достатньо впевнений у цьому. В іншому випадку ви можете звернутися до геріатричних психіатрів, які не тільки дають ліки від депресії, але й не бояться надавати психотерапевтичну допомогу літнім пацієнтам, що має дуже хороші результати.
А як щодо загальних медичних знань медичної професії?
Професор Крессіг: Після покоління, деякі з яких не пройшли навчання в геріатричній медицині, ми бачимо багатьох молодих людей, які цим зацікавлені. У нас була можливість взяти участь у реформі дослідження, і тепер ми можемо надати важливий вміст геріатричної медицини в наших дослідженнях. Очевидно, ми робимо це не погано, тому що у нас є багато запитів на наступні етапи навчання, і ми отримуємо хороші відгуки. Дуже часто молоді колеги починають навчання у нас і після закінчення повертаються молодими старшими лікарями. Тенденція, яка мене надзвичайно радує - для п’яти з нас, хто обіймає крісла у Швейцарії, доказ того, що ми змогли показати, наскільки захоплюючою є наша сфера у навчанні, наукових дослідженнях та повсякденному житті.
Крім того, сучасні молоді лікарі та студенти мають іншу життєву мету, ніж раніше. Баланс між роботою та особистим життям став набагато важливішим. Це вже не згрібати якомога більше грошей, а скоріше зробити щось корисне та стимулююче. У часи постійно зростаючої компартменталізації та сегментації в медицині, терапевт та геріатри, можливо, найближчим часом можуть бути єдиними, хто все ще має сміливість поглянути на цілу людину.
Професоре Крессіг, дякую за розмову з нами.
Співбесіду проводила Крістін Мюкке.
Схвалено та відредаговано перевидання з досьє Ars medici 2017/10