Гіперсалівація, коли коса повинна триматися подалі PZ - Pharmazeutische Zeitung

Армін Штеффен

06.01.2019 9:00

Ковтання - це складний процес, якому діти повинні навчитися в першу чергу. Тому слинотеча є цілком нормальним явищем у маленьких дітей. Фото: Shutterstock/Teerasak Ladnongkhun

Слина важлива: вона потрібна для кращого ковтання та переробки їжі, і вона має імунологічну захисну функцію. Люди виробляють від одного до двох літрів щодня і звертають на це увагу лише тоді, коли він тримається подалі. І навпаки, існують численні захворювання, при яких слина утворюється нормально, але не може транспортуватися далі через порушення ковтання. Тоді він може закінчитися через рот або накопичитися в горлі і потрапити в легені. Це прагнення збільшує ризик пневмонії, що загрожує життю.

Цей розлад відомий як гіперсалівація або сіалорея або слинотеча. У цьому випадку потік слини через недостатній контроль м’язів та/або порушення сенсомоторної координації процесу ковтання може призвести до змочування губ, підборіддя, кистей, навколишнього середовища та потрапляння слини в глибокі дихальні шляхи. Отже, насправді це особлива форма розладу ковтання, яка іноді пов’язана з нормальним або лише дещо обмеженим споживанням їжі через рот, але іноді із залежністю від зонду для годування (ПЕГ). Лише за кількома винятками, наприклад з певними симптомами отруєння або нейролептичними побічними ефектами, спостерігається гіперсалівація через надмірне утворення слини.

Хвороба Паркінсона є однією з причин гіперсалівації у дорослих. Фото: Shutterstock/ESB Professional

Однак надмірний потік слини у маленьких дітей потрібно диференціювати, оскільки спочатку слід навчитися частково несвідомим процесам контролю слини. Цей процес дозрівання зазвичай триває до 18 місяця життя, саме тому гіперсалівація у всьому діапазоні розвитку дитини розглядається як патологічна лише з чотирьох років.

Причини різноманітні. У той час як у дітей та підлітків органічні розлади головного мозку при ДЦП або важкі черепно-мозкові травми призводять до гіперсалівації, у дорослих це часто нейродегенеративні захворювання, такі як хвороба Паркінсона або наслідки інсульту. Тому вибір діагностичних методів та варіантів терапії дуже великий, тим більше, що також слід враховувати ступінь тяжкості та будь-які супутні порушення. Оновлена міждисциплінарна настанова S2k «Гіперсалівація», яка була створена під керівництвом Німецького товариства лор-медицини та опублікована наприкінці 2018 року, містить огляд.

Методи розслідування

Діагноз насамперед уточнює розлади ковтання з аспірацією слини та дефіцитом рухової функції обличчя, такими як зсув щелепи або потенційні анатомічні причини дихання ротом. У разі порушень ковтання необхідно перевірити здатність безпечно ковтати з різних консистенцій їжі. Тому на додаток до клінічного обстеження черепних нервів на предмет рухових та чутливих моторики рота та горла, діагностика ковтання є елементарною.

Ступінь гіперсалівації можна добре зафіксувати в ситуації клінічної допомоги за допомогою стандартизованих опитувальників, таких як шкала тяжкості та частоти слиновиділення, за допомогою яких також можна реєструвати ефекти терапії.

Варіанти терапії

Якщо гіперсалівація базується на розладі ковтання, застосовується терапевтичне тренування ковтання, оскільки це може мати хороший вплив на кардинальний симптом. Існують різні підходи, такі як стимуляція ковтального рефлексу, тренування окремих компонентів ковтального акту, зміна консистенції їжі, пози голови або вивчення певних маневрів ковтання. Вибір багато в чому визначається причиною розладу ковтання, супутніми захворюваннями та здатністю пацієнта співпрацювати. Особливо у дітей це часто обмежується ступенем тяжкості основного захворювання.

Донедавна не було препаратів, дозволених для гіперсалівації, саме тому було можливим лише використання поза маркою, як правило, таких антихолінергічних засобів, як атропін або скополамін. Вони пригнічують секрецію слини. На додаток до частково обмеженої ефективності, слід враховувати й інші антихолінергічні ефекти на серцеву дію, седацію, порушення зору або порушення спорожнення сечового міхура.

З весни 2018 року в Німеччині можна призначати глікопіроній (також парасимпатолітик). Sialanar ® (320 мкг/мл глікопіронію броміду) отримав загальноєвропейське схвалення від Європейського агентства з лікарських засобів EMA в рамках процесу затвердження PUMA (Pediatric Use Marketing Authorization) для симптоматичного лікування сіалореї у дітей та підлітків віком від трьох років. Користь від хорошого профілю побічних ефектів була продемонстрована в рандомізованих контрольованих дослідженнях.

Препарат являє собою пероральний розчин із доданим дозуючим засобом. Доглядаючи за дітьми з важкими порушеннями ковтання, важливо мати можливість давати його через зонд для годування. У випадку з дорослими також бажано отримати підтвердження витрат у медичній страховій компанії перед початком терапії.

Ін’єкції ботулотоксину

Ще однією можливістю (поки що без схвалення) є ін’єкція ботулотоксину, переважно серотипу А, у вухо та нижньощелепну слинну залозу. Це пригнічує холінергічну нейрогландулярну передачу і, таким чином, оборотно знижує здатність слинних залоз активуватися. Доза залежить від бажаного ефекту і може потребувати коригування з часом. Контроль за допомогою ультразвуку може запобігти неправильним ін’єкціям, особливо у підлозі рота, оскільки в іншому випадку вони можуть спричинити проблеми з ковтанням. Травма лицьового нерва не трапляється у повсякденній клінічній практиці.

Ін'єкція ботулотоксину А в слинні залози може застосовуватися у всіх групах пацієнтів та різних вікових групах з гіперсалівацією. Перевага ефекту, що триває кілька місяців, можна побачити в покращеній пропозиції. У тривалій фазі зменшеного потоку слини вправи на ковтання, які були посилені або раніше були неможливими через аспірацію слини, можуть суттєво покращити основну дисфагію.

Дослідження щодо затвердження інкоботулінового токсину А при гіперсалівації нещодавно було опубліковане в журналі Neurology. Припускаючи позитивну оцінку з боку ЕМА, вона вперше може бути чітко схвалена як препарат для цього показання у дорослих. Влітку 2018 року інкоботуліновий токсин А був єдиним препаратом ботулотоксину, який отримав схвалення в США на гіперсалівацію без обмежень на основну причину.

Подальші методи терапії

На додаток до ковтальних терапевтичних та лікарських методів, доступні й інші процедури. Наприклад, у дітей використовуються спеціальні брекети, які намагаються поліпшити положення язика і закрити рот. На жаль, процедура працює не у всіх дітей. Крім того, існує не малий ефект звикання.

Крім того, вивідні протоки нижньощелепної слинної залози зміщуються назад у горло, що, однак, вимагає хорошої ковтальної функції, щоб не було посиленої аспірації слини. Видалення слинних залоз може зменшити їх кількість. Операції протиставляються незворотності та часто підвищеному ризику анестезії у тих, хто страждає від численних захворювань.

У разі нейродегенеративних захворювань, таких як хвороба Паркінсона або аміотрофічний бічний склероз (БАС), також можна розглянути питання опромінення слинних залоз. Це можна зменшити, плануючи побічні ефекти та виявляючи хороші ефекти. Загальний ризик раку як наслідку опромінення робить його застосування у дітей дуже критичним.