Гіпотонічний сечовий міхур

Гіпотонічний сечовий міхур або у важкій формі спокутувати (колба) - це сечовий міхур з розширеними стінками, великих розмірів він не спорожняється повністю або взагалі. Походження цього типу дисфункції сечового міхура зумовлене поєднанням непрохідність уретри і a порушення нормальної іннервації органу. Оскільки здатність до сечовипускання порушена, людина, яка страждає цим станом, може відчувати сильний біль.

Кілька специфічних патологій збільшують ризик розвитку гіпотонічної форми сечового міхура. Присутні діабет є фактором ризику, а також розсіяним склерозом. У разі пошкодження спинного мозку здатність нервів адекватно збуджувати стінки сечового міхура може бути знижена. Існує також можливість розвитку атонічного сечового міхура через тип сечової непрохідності. У чоловіків збільшена простата може тиснути на уретру, унеможливлюючи сечовипускання. Наявність пухлин в уретрі також може обмежити здатність сечового міхура нормально функціонувати.

Незалежно від етіології проблеми, медична допомога важлива, коли сечовий міхур блокується. Після виявлення причини гіпотонічного сечового міхура лікар може запропонувати різні способи зменшити тиск і дозволити сечі очиститися. катетеризація є рішення. Це може передбачати лікування в кабінеті лікаря або вдома у пацієнта. Якщо катетер не є рішенням, можна застосувати інші методи лікування. Більшість з них передбачає тиск на сечовий міхур, змушуючи виводити сечу. Це може передбачати спорожнення сечового міхура вручну або вивчення методів скорочення м’язів черевного преса, щоб змусити усунути запас сечі. Як правило, хірургічне втручання вважається варіантом лише після того, як інші методи лікування не пройшли.

Механізм сечовипускання

сечовипускання, відомий як micturitie або сечовипускання, - це викид сечі з сечового міхура через уретру назовні назовні тіла. У здорових людей сечовипускання знаходиться під добровільним контролем. У дітей, у деяких людей похилого віку та осіб з неврологічними ушкодженнями сечовипускання може відбуватися як мимовільний рефлекс. Фізіологічно сечовипускання передбачає координацію між центральною, вегетативною та соматичною нервовою системами. До мозкових центрів, що регулюють сечовипускання, належать понтієвий центр сечовипускання та кора головного мозку.

Механізм виділення сечі та фізіологічні основи розладів сечовипускання досі залишаються суперечливими темами, особливо на супраспінальному рівні. Сечовипускання - це бульбоспінальний рефлекс, який полегшується і гальмується верхніми центрами мозку, а також дефекація контролюється добровільно. У здорових людей нижні сечовивідні шляхи мають дві фази активності: зберігання сечі і спорожнення сечового міхура. Стан рефлекторної системи залежить від свідомої передачі мозку та швидкості збудження нервових волокон в сечовому міхурі та уретрі.

При малих обсягах сечі нервове збудження сечового міхура зменшується, що призводить до збудження сфінктера та уретри та розслаблення сечового міхура. При більших обсягах сечі збудження сечового міхура збільшується, викликаючи усвідомлене відчуття невідкладності сечі. Коли людина готова до сечовипускання, він свідомо ініціює спорожнення сечового міхура, викликаючи скорочення сечового міхура та розслабляючи уретру. Сечовипускання триває до повного спорожнення сечового міхура, після чого сечовий міхур розслабляється і уретра скорочується, щоб відновити фазу зберігання сечі.

Сечовипускання у дітей вважається мимовільним (рефлекторним). Однак дослідження показують і інший варіант. Здатність добровільно гальмувати сечовипускання розвивається у віці 2-3 років, оскільки розвивається мозкова нервова система. У дорослих об’єм сечі в сечовому міхурі, що викликає рефлекторне скорочення, становить 400 мл.

Анатомія сечового міхура та уретри

Основними органами, що беруть участь у сечовипусканні, є сечовий міхур і уретра. Гладка мускулатура сечового міхура, відома як детрузор він іннервується симпатичною нервовою системою через волокна спинного мозку поперековий відділ і парасимпатичні волокна, які складають збудливі еферентні нерви. Частина уретри оточена зовнішнім сфінктером уретри, який іннервується соматичним пудинговим нервом, що бере початок у спинному мозку в ядрі Онуфа. Також є внутрішній сфінктер уретри, виготовлений з тих самих м’язових волокон. Уздовж уретри є також сфінктер, утворений поперечнополосатими м’язами, сфінктер перетинчастої уретри.

Епітелій сечового міхура називається перехідний епітелій який містить поверхневий шар, хвилястий з клітинами в куполі та безліччю шарів багатошарових кубоїдальних клітин. Коли сечовий міхур максимально розтягнутий, поверхневі клітини стають плоскими (плоскими), а розшарування кубоїдальних клітин зменшується, щоб забезпечити бічне розтягнення стінок сечового міхура.

Причини та фактори ризику гіпотонії сечового міхура

Хронічна затримка сечі

Непрохідність сечі внаслідок механічної причини

Повторні інфекції та запалення нижніх сечовивідних шляхів

Фармакологічні причини

Ліки з антихолінергічними властивостями, такі як антидепресанти, може спричинити затримку сечі, зменшуючи скорочення м’яза детрузора. Симпатоміметичні засоби можуть спричинити затримку сечі, підвищуючи альфа-адренергічний тонус простати та шийки сечового міхура. В опублікованому дослідженні було показано, що чоловіки, які часто вживають нестероїдні протизапальні препарати мають подвійний ризик розвитку затримки сечі порівняно з тими, хто не використовує ці засоби.

Ліки, пов’язані з тривалою затримкою сечі, включають:

антиаритмічні засоби: дизопрамід, хінідин, прокаїнамід
антихолінергічні засоби: атропін, спазмолітики, оксибутин, дротаверин, скополамін
антидепресанти: амітриптилін, доксепін, іміпрамін, нортриптилін
антигістамінні препарати: хлорфенірамін, гідроксизин, бромофенамін
антигіпертензивні засоби: гідралазин, ніфедипін
антипаркінсонічні: амантадин, бромокриптин, леводопа
нейролептики: хлорпромазин, галоперидол, тіоридазин
гормональні агенти: естроген, прогестерон, тестостерон
міорелаксанти: баклофен, діазепам, циклобензаприн
симпатоміметики (альфа-адренергічні): ефедрин, фенілефрин
симпатоміметики (бета-адренергічні): ізопротенерол, тербуталін
інші: амфетамін, карбамазепін, дофамін, ртутні діуретики, індометацин, опіоїди, вінкристин.

Неврологічні причини

Неврологічний або невропатичний сечовий міхур визначається як будь-яка несправність сечового міхура, спричинена іннервацією іннервації. Затримка сечі внаслідок неврологічних причин спостерігається як у жінок, так і у чоловіків. До 56% пацієнтів, які перенесли інсульт, матимуть хронічну затримку сечі через гіпорефлексію детрузора сечі. Більшість із цих пацієнтів відновлюють роботу сечового міхура через 3 місяці. До 45% пацієнтів з діабетом та периферичною діабетичною нейропатією повідомлятимуть про порушення функції сечового міхура. Порушення функції сечовиділення має тенденцію корелювати з тяжкістю розсіяного склерозу і зустрічається у 80% пацієнтів. Грижа диска, травма хребта та компресія спинного мозку, починаючи від доброякісних або злоякісних пухлин, можуть спричинити затримку сечі, порушуючи нервові шляхи, що передають імпульси із сечового міхура.

Неврологічні причини затримки сечі внаслідок гіпотонії сечового міхура включають:

Порушення периферичних або вегетативних нервів:

вегетативна нейропатія, діабет, синдром Гійєна-Барре
інфекція оперізуючого лишаю, хвороба Лайма, пернициозна анемія
поліомієліт, радикальні операції на малому тазу
вади розвитку крижового відділу хребта, травми спинного мозку, tabes dorsalis.

Пошкодження головного мозку:

цереброваскулярні захворювання, черепно-мозкові травми
розсіяний склероз, новоутворення або пухлини
гідроцефалія з нормальним тиском, хвороба Паркінсона, синдром Шай-Дрейгера.

Травма спинного мозку:

дисрафічні ураження, хвороби міжхребцевих дисків, розсіяний склероз
менінгомієлоцеле, спина біфіда, медулярна гематома або абсцес
травма спинного мозку, стеноз хребта, хвороби спинно-судинної системи
поперечний мієліт, пухлини або маси кісткового мозку.

Післяопераційні причини гіпотонії сечового міхура

Причини гіпотонічного сечового міхура, пов'язані з вагітністю та пологами

Гіпорефлексія сечового міхура та затримка сечі під час вагітності, як правило, є наслідком ураженої ретроверсної матки, яка спричиняє обструкцію внутрішнього проходу уретри, як правило, на 16 тижні вагітності. Повідомляється, що післяпологовий рівень захворюваності на гіпоактивний сечовий міхур становить до 17%. Фактори ризику включають багатостатність, народження за допомогою інструменту, тривалі пологи та кесарів розтин. Дослідження показують, що у жінок, які отримують епідуральну анестезію, частіше розвивається затримка сечі, ніж у тих, хто її не застосовує.

Ознаки та симптоми

Викликає гостра затримка сечі при раптовій атонії сечового міхура сильний дискомфорт, біль пацієнта. Він відчуває потребу в сечовипусканні, але зазнає невдачі. У разі хронічної затримки сечі дискомфорт не такий великий. Пацієнт відчуває труднощі з ініціюванням перших струменів сечі, а після початку сечовипускання потік сечі поганий. Для повного або прийнятного спорожнення сечового міхура він повинен ініціювати сечовипускання кілька разів і може спричинити нетримання сечі, оскільки сечовий міхур постійно перенапружений.

Пацієнти з гіпотонічним або атонічним сечовим міхуром скаржаться на надлобкову повноту та труднощі з спорожненням сечового міхура. У деяких пацієнтів можуть спостерігатися часті сечовипускання, невідкладність та нетримання сечі, симптоми вторинні затримці сечі з нетриманням через перевантаження. Під час клінічного обстеження відчутний негабаритний сечовий міхур із збільшеним залишковим об’ємом після микції та інколи нестабільністю детрузора.

Цукровий діабет є найпоширенішою причиною порушення функції сечовипускання, вторинної внаслідок патології периферичної нервової системи. Розвиток симптомів відбувається повільно, прояви проявляються через кілька років після початку діабету. Симптоми дисфункції сечового міхура спостерігаються у 50% пацієнтів, особливо у тих, хто має інсулінову залежність. Найбільш частою патологією є порушення скоротливості та рефлексу детрузора, хоча у пацієнтів діабету старшого віку можуть спостерігатися нестримні скорочення сечового міхура та гіперрефлексія детрузора. Механічна непрохідність шийки сечового міхура, як у випадку гіпертрофії простати або цистоцеле, може спричинити гіпотонічний сечовий міхур у діабетиків.

Зміна провідності аферентного нерва спричиняє втрату відчуття наповнення сечового міхура, збільшення місткості сечового міхура та зменшення скоротливості детрузора внаслідок травм, спричинених надмірним розтягуванням. Термін діабетична цистопатія застосовується до цього розладу. У пацієнтів із гіпомотильністю сечового міхура підвищений ризик інфекцій сечовивідних шляхів.

Гіпотонічна діагностика сечового міхура, затримка сечі та їх ускладнення

Лабораторні дослідження

Візуалізація

УЗД нирок а сечовий міхур вимірює об’єм залишкової сечі після сечовипускання, оцінює наявність каменів у нирках або сечовому міхурі та захворювання нирок.
УЗД малого тазу, КТ черевної порожнини та малого тазу виявляє підозрілі пухлинні маси тазу, черевної порожнини або ретропельвіку, які спричиняють зовнішнє стиснення шийки міхура.
МРТ або КТ виявляє внутрішньочерепні ураження, включаючи пухлини, ішемічні інсульти, розсіяний склероз, хвороба Паркінсона.
Дослідження МРТ спинного мозку оцінює наявність гриж диска, синдрому хвоста, пухлин хребта, компресій спинного мозку або розсіяного склерозу.
цистоскопія, ретроградна цистоуретрографія оцінює підозрілі пухлини сечового міхура та камені сечового міхура, уретри або стриктури.
Уродинамічні дослідження (урофлоуметрія, цистометрія, електроміографія, профіль тиску уретри, відеоуродинаміка, дослідження тиску в сечі) кількісна оцінка функції сечового міхура (детрузорного м’яза та сфінктера) у пацієнтів з нейрогенним сечовим міхуром для керівництва лікуванням.

Лікування

Першим пріоритетом у лікуванні гіпотонічного сечового міхура є остаточне лікування будь-якої механічної обструкції або оборотного неврологічного дефіциту з подальшим зменшенням залишкового обсягу постури та профілактикою інфекцій.

Початкова терапія повинна встановлювати програму сечовипускання, ініційовану ініціюванням скорочень сечового міхура, практикуючи маневр Вальсальви або Креда. Однак самокатетеризація є основною терапією ураженої або відсутньої скоротливості сечового міхура. Необхідно встановити інтервал між катетерами, щоб підтримувати залишковий об’єм нижче 100 мл сечі та уникати нетримання сечі. У більшості пацієнтів, які практикують самокатетеризацію, розвивається бактеріурія, однак лікування антибіотиками починається лише за наявності симптомів інфекції сечовивідних шляхів. Пацієнти, у яких спостерігається нетримання сечі через перевантаження та розширення сечового міхура, можуть отримати певний тонус сечового міхура через тимчасову безперервну катетеризацію.

Стерильна переривчаста катетеризація уретри

Безперервна катетеризація сечі

Використання катетера Фолі є негайним, простим рішенням, але з відомими ускладненнями. Однією з основних проблем є витік сечі поблизу катетера. Сила скорочення детрузора може мати достатню інтенсивність, щоб витягти 10-міліметрову колбу катетера з сечового міхура, травмуючи шийку сечового міхура. Камені в сечовому міхурі та рецидивуючі стійкі інфекції - це інші ускладнення безперервно катетеризованого сечового міхура.

Переважно безперервним уретральним катетером є надлобковий, який можна вводити під місцевою анестезією. Однак процедуру повинен проводити тільки фахівець, оскільки існує ризик проколу кишечника, особливо в малому сечовому міхурі. Катетер залишають на постійному дренажі.

Фармакологічне лікування

Фармакотерапія відіграє обмежену роль у лікуванні згинання детрузора. Мускаринова стимуляція постгангліонарних рецепторів збільшує скоротливість міхура. Бетанекол та неостигмін є парасимпатоміметиками з відносно селективною дією на сечовий міхур. Ці засоби можуть бути ефективними при хронічних стадіях атонії сечового міхура або гіпотонії. Дозування та спосіб прийому ліків різняться. Холегічний агоніст, карбахол, із стимулюючими властивостями може посилити моторику сечового міхура.

Інші агенти, що збільшують скорочуваність детрузора, включають альфа-метил-допу, феноксибензамін, простагландини та наркотичні антагоністи.

Рефлекс, викликаний сечовипусканням

Після важких травм хребта паралізований сечовий міхур поводиться як нееластичний інертний балон і не може адаптуватися до його вмісту, щоб його усунути. Ця млява фаза поступово супроводжується відновленням активності детрузора. Метою регулярного рефлекторного спорожнення сечового міхура є досягнення збалансованого виведення сечі, зменшення нетримання і утримання.

Стимули, що використовуються для спрацьовування рефлексу, включають:

доїння головки статевого члена або шкіри мошонки
тяга лобкових волосся
простукування надлобкових областей
защемлення шкіри стегна або підошви
цифрова стимуляція прямої кишки.

Останнє описано як найефективніше, але найпопулярнішим і, мабуть, ефективним та простим у виконанні є індукція скорочень підлобковим ритмічним ручним тиском. Ці маневри передбачають вироблення ефекту підсумовування на рецептори напруги в стінках сечового міхура, в результаті чого відходять аферентні нервові імпульси, що активують рефлекторну дугу сечового міхура.

Вираз сечового міхура (маневри Вальсальви та Креда)

Стимуляція священних нервів

Урологічна хірургія

Хірургічна сфінктеротомія - це терапевтичне руйнування механізму закриття поперечносмугастого сфінктера, а іноді і проксимального сфінктера уретри ендоскопічним розрізом. Процедура має на меті подолати функціональну обструкцію, спричинену значним розтягненням сечового міхура, або зменшити опір уретри та дозволити застосовувати низький тиск спорожненням сечового міхура під час маневрів Вальсальви та Креда.

Операція в основному показана чоловікам з гіпотонічним сечовим міхуром, у яких інші методи не дали результатів. До переваг процедури належить профілактика повторних інфекцій сечовивідних шляхів через застій сечі та значне поліпшення спорожнення сечового міхура. До недоліків можна віднести класичні ускладнення хірургічного втручання, поряд з еректильною дисфункцією. Повне або важке нетримання сечі є рідкістю після сфінктеротомії, якщо уретра або шийка сечового міхура не були пошкоджені неврологічно чи інструментально.