Глютенова ентеропатія - ppt κατέβασμα

Визначення. Нозологічні рамки Ентеропатія глютену = запальне захворювання тонкої кишки, імунно-опосередковане, індуковане контактом слизової оболонки кишечника, генетично сприйнятливого до певних білків у раціоні, що загалом називається клейковиною, що міститься в пшениці, житі, ячмені. Характеризується: кишково-ворсинчастою атрофією sdr. швидкого поліпшення всмоктування, клінічного та морфологічного, до безглютенової дієти та повторної появи симптомів при повторному введенні глютену в раціон. Синоніми: целіакія, нетропічна спру, целиакия, ідіопатична стеаторея, первинна мальабсорбція

κατέβασμα

Тугоплавку целіакію визначають як важку симптоматичну атрофію ворсин кишечника, яка імітує целіакію, але не реагує на сувору дієту без глютену протягом 6 місяців. Це діагноз виключення.

Епідеміологія Фактична частота целіакії невідома через безліч легких або безсимптомних клінічних форм, які залишаються недіагностованими., Латиноамериканці та ін., Характерні для популяцій, в яких пшениця є основною злаковою їжею Поширеність 1/100 (північна Європа) - 1/10000 (Близький Схід, Південно-Східна Азія) 2 піки поширеності: діти (2 - 16 років), дорослі (25-45 років); dg випадків у 65-70 років! Збільшення захворюваності за останні 2 десятиліття (підлітки, дорослі) Рівний розподіл за статтю

Клініко-патологічний спектр чутливості до глютену Целіакія айсберг та целіакія спектр ЕМА, ендомізіальні антитіла; Ig, імуноглобулін; tTG, тканинна трансглутаміназа. Шлунково-кишкові та печінкові захворювання Шлейзенгера та Фордтрана, 9-е видання, 2010

Патогенез Патогенез заснований на складній взаємодії між: факторами зовнішнього середовища (клейковина) генетичними факторами імунологічними факторами: Аномальна імунна відповідь (гуморальна та клітинна) на вживання глютену та наслідкові гістологічні ураження широкого спектру Це аутоімунне захворювання, спричинене факторами зовнішнього середовища (гліадин ) у генетично сприйнятливих людей Атрофія кишечника є наслідком травми/неадекватної імунно-запальної атаки Т-лімфоцитів на слизову оболонку кишечника у генетично сприйнятливих осіб після контакту з глютеном у харчуванні

Патогенез Проламіни - імуногенні сполуки в злаках Білки та пептиди у злаках Глютен Альбумін Глобуліни розчинний у спирті сольорозчинний розчинний у воді Гліадин (пшениця) Секалін (жито) Молоко (ячмінь) Авенін (овес) Проламіни

Етіопатогенез Дієтичні фактори = тригер Генетичні фактори ГЛІАДИН (фракція глютену проламіну) із зернових: пшениця, ячмінь, овес, жито Генетичні фактори Агрегація сім'ї (10-15% родичів I ступеня, 75% монозиготних близнюків) Асоціація з підтипами HLA DR3-DQ2 ( 95%) або лише DR4-DQ8

30-40% пацієнтів з ЕГ мають ці гаплотипи, залишаючи важливе місце для генетичної сприйнятливості до HLA Імунологічні фактори Асоціація з аутоімунними захворюваннями: діабет 1 типу та аутоімунний тиреоїдит Гумор: циркулюючі антитіла антигліадин та протикашльовий Клітинний: лімфоцитарний інфільтрат у власній пластині ) та інтраепітеліальні (CD8 +). Збільшення співвідношення LIE з рецепторами λ/рецепторів (TCR1) у порівнянні з α/β (TCR2) Результат взаємодії слизової оболонки кишечника з деякими дієтичними факторами (гліадином) з генетично сприйнятливими особами через змінені імунні механізми 8 8

Етіопатогенез Генетичний дефіцит олігопептидази в ентероциті викликає сенсибілізацію до гліадину (фракція III глютену). Гліадин міститься в основному в пшеничному та житньому борошні, менше в ячмені та вівсі. Гліадин діє як антиген, його тривалий контакт з ентероцитом  локальний імунний конфлікт  утворення імунних комплексів гліадину - антигліадінових антитіл, які будуть зв’язуватися зі слизовою оболонкою кишечника  активація лімфоцитів K damage пошкодження слизової  втрата ворсин і проліферація клітин c безглютенові в перші 3-6 років після клінічного початку захворювання  пом’якшення транзитних розладів, мальабсорбції та регенерації слизової оболонки кишечника Результат взаємодії слизової оболонки кишечника з деякими дієтичними факторами (гліадин) з генетично сприйнятливими особами через змінені імунні механізми 9 9

Патофізіологія АГА, антигліадінові антитіла; HLA, антиген лейкоцитів людини; IFN-γ, гамма-інтерферон; ІЛ-4, інтерлейкін-4; NK, природний вбивця; TNF-α, фактор некрозу пухлини альфа; tTG, тканинна трансглутаміназа. Внутрішньоепітеліальні лімфоцити (супресорний тип CD8) збільшені чисельно; вони можуть спричинити лізис ентероцитів та підвищити проникність слизової оболонки. Це відкриває шлях для проламін, який досягає хоріона, потім зустрічається з макрофагами, які його захоплюють, обробляють, зчіплюють з HLA II, DQ, потім комплекс представляє LTH CD4. LTH синтезує IL2 - прозапальну дію - стимулюючи синтез В-лімфи та Ac. Анти гліадин. Ці голки. вони можуть фіксувати комплемент і призводити до лізису ентероциту. Лімфа. TH - синтезує IFN-гамму, TNF α, обидва з яких можуть стимулювати токсичну інтраепітеліальну лімфу CD8, яка руйнує інші ентероцити.

Поглинений гліадин дезамінується під впливом tTG, ставши імуногенним, він приймається APC у власній пластині і представляє LTh у зв'язку з HLA DQ2 тощо 11 11

Патофізіологія мальабсорбції ЕГ Зменшення поверхні всмоктування Порушення порушення ворсинок та мікроворсинок Зменшення клітинного ферментативного травлення: внутрішньоклітинні дисахариди/пептидази Зменшення кишкової проникності Na Na та всмоктування води ↑ Кишкова секреція К та HCO3, кишковий застій Діарея - осмотичний компонент (HC) і секреторна (запалення), гідроксилювання AG. 12

Клінічні прояви в ЕГ варіюються за клінічним спектром, між класичними проявами (діарея, стеаторея, метеоризм, метеоризм, втрата ваги, харчові наслідки внаслідок порушення всмоктування, астенія) та виразними, нетиповими клінічними проявами без діареї (> 50%), травних симптомів: 1. діарея - кардинальний симптом (мальабсорбція) - у 70% пацієнтів спостерігається стеаторея (блискучий вигляд у калі, прогірклий запах); багатофакторний механізм: осмотичний, надлишок малоабсорбованих ліпідів, знижена секреція травних гормонів, розрідження поживних речовин у надмірній осмотичній фазі, поганий доступ ферментів до субстратів. 2. метеоризм живота, здуття живота; Апетит збережений, навіть підвищений. 3. біль у животі - як правило, не існує; якщо вона існує - тоді виникли ускладнення. 4. метеоризм 5. екстрадистивні симптоми борборизму, пов’язані з аутоімунними захворюваннями: б. Базедов, б. Аддісон, аутоімунний тиреоїдит, цукровий діабет I типу та ін. Та інші стани: дефіцит IgA, синдром. Тернер, синдр. Вниз. Діарея - осмотичний (HC) та секреторний (запальний) компонент, гідроксилювання AG.

Позакишкові прояви в ЕГ Орган/система Прояв Причина Гематологічна м'язова кістка Печінкова неврологічна ендокринна шкірна анемія Геморагічний синдром Тромбоцитоз, тіла Хоулла-Веселого Атрофія Тетанія Остеопенія Остеоартропатія Гепатоцитоліз Гепоцитоліз Ахестапіатія Холестастатія Холестастатія Холестастатія., фолієва кислота, B12 mala Гіпоспленізм білка всмоктування білка ↓ Ca, Vit D - ↓ B1, B12 Ht-Hp дисфункція ↓ Vit A ↓ Vit K гіпоальбумінемія

Клінічна класифікація ЕГ Класична ЕГ, діагностована в дитячому віці: ЕГ у дитини "целиакия": діарея зі стеатореєю, дефіцит маси тіла, об'ємний живіт "напади целіакії": сильна діарея, зневоднення, атиповий ЕГ-ацидоз, з пізнім початком, у зрілому віці Висока латентність до dg = років (11 років) Плутанина з СРК Тонкі, неспецифічні, позакишкові прояви Тиха/субклінічна, безсимптомна ЕГ (ми зустрічаємо її у родичів першого ступеня): вони не мають симптомів, але мають позитивні серологічні тести на ЕГ та атрофію ворсин ЕГ латентний/потенційний або маніфест захворювання і зараз вони на дієті, або це пацієнти, у яких захворювання розвинеться пізніше ЕГ. тугоплавкий

Герпетиформний дерматит Аномалії атрофії віллокса зубної емалі

ЕГ Діагностика Біохімічні та гематологічні скринінгові тести Копрологічне дослідження Ендоскопічна/рентгенологічна візуалізація Біопсія кишечника Серологічні тести (аутоантитіла: EMA, tTG) Тести кишкового всмоктування (d-ксилоза, стеаторея, тест на толерантність до лактози) Кого ми скринінгуємо на ЕГ? I ступінь, діабет I типу, герпетиформний дерматит, аутоімунні захворювання Генетика: HLA DQ2/DQ8

Скринінгові лабораторні дослідження можуть показати в ЕГ: 1. анемію, дефіцит заліза або макроцитів (вітамін В12 ↓ або ↓ фолат) 2. гіпокальціємія 3. Mg сироватки ↓ 4. гіпопротеїнемія або гіпоальбумінемія.

Параклінічні дослідження можуть показати в ЕГ: Рентгенологічне дослідження тонкої кишки - неспецифічне - показує розширення петель, зникнення слизової оболонки кишечника. Тест з D-ксилозою - Норма всмоктується в проксимальній кишці і виводиться з сечею, понад 25% у перші години після введення . Він не метаболізується печінкою. у разі низького всмоктування виведення сечі також буде низьким; колишній адм. 5 г перорально та із сечею виводиться 6 г/24 год. → стеаторея Верхня ендоскопія травлення та огляд із зменшенням/зменшенням/зникненням кругових складок Керкінга у дванадцятипалій кишці II в псевдополіпоїдному/мозаїчному аспекті слизової зникнення ворсинчастого малюнка слизової оболонки дванадцятипалої кишки Біопсію слизової оболонки дванадцятипалої кишки проводять якомога дистальніше від цибулини дванадцятипалої кишки (в безсимптомних). немає. внутрішньоепітеліальних лімфоцитів значно збільшений (зазвичай 8 лімф/4 ентероцити). 30% лімфоцитів мають гамма/дельта-рецептори, замість 10%, які зазвичай мають ці рецептори. Серологічні тести Антигліадин Ac (AGA) - особливо IgA-AGA типу, але також IgG-AGA Антитканин транглутаміназа IgA (tTG) Анти ендомізій Ac - також IgA. (IgA-EMA)

Патологічна анатомія при ЕГ «ЗОЛОТИЙ СТАНДАРТ» морфологічних уражень обмежена лише слизовою оболонкою кишечника; Максимальна тяжкість уражень виявляється на рівні проксимального відділу кишки (дванадцятипалої кишки, проксимального відділу тонкої кишки) з дистальним змінним розширенням Гістологічні зміни: поверхневий епітелій (абсорбент, ворсинчастий) ворсинчастий епітелій; зменшується supr. поглинання f. значно, ентероцити з циліндричних клітин стають кубоподібними, базофільними, а край кисті сплющується. інфільтрація епітелію ІЕЛ (інтаепітеліальний лімфоцит) Подовження залозистого епітелію залізистих крипт Ліберкюна та збільшення кількості мітозів у регенеративному епітелії Власна пластинка

Слизова оболонка кишечника при целіакії Підвищений показник IEL Слизова оболонка кишечника при целіакії Нормальна слизова оболонка кишечника

Дуоденальна біопсія: А. Нелікована целіакія. Див. Біопсію дванадцятипалої кишки: А. Нелікована целіакія. Якщо obs. атрофія ворсинок, криптична гіперплазія, запальний інфільтрат у власній пластині. B. Біопсія з того ж місця на 6 місяців безглютенової дієти. Слизова виглядає нормально.

Прогресування уражень при ЕГ - гістологічні стадії Стадія 0: преінфільтративна: квазінормальна слизова Оболонка 1: інфільтративна: збільшення числа ЛЕЕ 2. Гіперпластична: гіперплазія крипталу 3.: гіпопластично-атрофічний: ↓ крипти та клітинність Прогресування уражень при ЕГ Не існує відповідності між субстратом ураження та клінічними проявами. Ураження представляють максимальний інтерес для дванадцятипалої кишки та тонкої кишки, клубова кишка уражається лише у важких формах. Прогресування уражень при ЕГ. Немає відповідності між субстратом ураження та клінічними проявами. Поразки вражають дванадцятипалу кишку і тонку кишку по максимуму, клубова кишка уражається лише у важких формах

Оптична мікроскопія в ЕГ: Специфічні (але не характерні!) Ураження широкого спектру, що окреслюють гістологічні стадії. Марш: інтраепітеліальний лімфоцит, інфільтрат лімфо-плазматичних клітин, інфільтрат хоріон-крипти, атрофія ворсинок різного ступеня Біопсія кишечника - коли це робиться? - класичний протокол - спочатку при діагностиці для демонстрації конкретних уражень - на 2 роки безглютенової дієти для демонстрації гістологічної ремісії - на 6 місяців безглютенової дієти для демонстрації гістологічного рецидиву (можливо,
Завантажте гру: SlidePlayer Χροι Χρήσης