Гострий холецистит Рання операція перевершує консервативний підхід
Жилка-Менхорн, Віра
Вирішена суперечка: німецьке дослідження ACDC показує, що лапароскопічна холецистектомія протягом 24 годин є значно економічнішою, ніж первинна антибіотикотерапія з точки зору захворюваності та витрат.
Гострий холецистит, в якому щорічно лікується понад 64 000 стаціонарних та невідома кількість амбулаторних випадків, є частиною “повсякденної справи” практикуючих та клінічно активних лікарів. "Це тим більше вражає, що дані про терапію жовчнокам'яної хвороби обмежені", - коментує президент Німецького хірургічного товариства (DGCH), професор д-р. мед. Йоахім Йдхне, все ще у березневому виданні "Хірурга".
Рання або безпосередня холецистектомія, мабуть, має переваги перед початковим консервативним підходом при антибіотикотерапії та хірургічному втручанні з інтервалом. Однак через обмежену кількість пацієнтів та неоднорідність існуючих досліджень та мета-аналізів результатів, що базуються на доказах, досі немає. Рання холецистектомія також була прихильною до міжнародних рекомендацій, сказав тоді Йдхне.
Однак: Європейська асоціація ендоскопічної хірургії лише рекомендує операцію без зазначення часу. Керівництво Товариства американських шлунково-кишкових ендоскопічних хірургів бачить переваги ранньої лапароскопічної холецистектомії протягом 24–72 годин після діагностики. Токійські керівні принципи також пропонують ранню хірургічну процедуру, але розмежовують форми перебігу, а також включають черезшкірну пункцію у свою концепцію важких форм.
Тому адекватна терапія на ранніх етапах протягом багатьох років була суперечливою. Хоча гастроентерологи зазвичай віддають перевагу антибіотикотерапії спочатку, щоб втрутитися у - часто неминучу - холецистектомію після того, як симптоми та ознаки інфекції стихнуть, хірургічний підхід полягає в ранньому проведенні лапароскопічної операції.
Міждисциплінарна німецька медична група взяла на себе цю суперечку. Щоб мати змогу засновувати практику лікування гострого холециститу на дійсних даних, у 2006 році під керівництвом проф. Маркус В. Бюхлер, Університетська лікарня Гейдельберга, розпочав дослідження ACDC (Гострий холецистит - рання лапароскопічна хірургія проти антибіотикотерапії та відстрочена елективна холецистектомія). Для цього 618 пацієнтів (ASA I-III) були прооперовані протягом 24 годин після госпіталізації (n = 304), або вони отримували антибіотик з моксифлоксацином (400 мг один раз на день внутрішньовенно) протягом принаймні 48 годин з подальшою плановою лапароскопічною холецистектомією між сьомим днем та 45 (n = 314).
Основною кінцевою точкою дослідження була захворюваність через 75 днів після включення у дослідження. Вторинні кінцеві точки були встановлені: заздалегідь визначений показник захворюваності (Випробування 2007; 8:29) на 75-й день, коефіцієнт конверсії, зміна антибіотикотерапії через недостатню ефективність або переносимість моксифлоксацину, смертність через 75 днів, тривалість госпіталізації (загальна та післяопераційна) ), а також економічна ефективність схеми лікування.
Захворюваність значно знижується
Як перший автор проф. мед. Карстен Н. Гут, тим часом головний лікар клініки загальної, вісцеральної, судинної та грудної хірургії клініки Меммінгена, повідомляв в Annals of Surgery (2013; 258 (3): 385–93/doi: 10.1097/SLA.0b013e3182a1599b), захворюваність на ранніх оперативних втручаннях була значно нижчою (11,8 відсотка), ніж при початковому консервативному підході (34,4 відсотка). На відміну від них, рівень конверсії та смертності не відрізнявся між двома групами.
З економічної точки зору також можна багато сказати про раннє видалення жовчного міхура: в середньому пацієнти залишаються в клініці лише 5,4 дня на відміну від пізніше оперованих пацієнтів, середнє перебування яких становило 10 днів, що в кінцевому рахунку призводить до значно нижчих витрат на лікарню (2919 євро проти 4262 євро) (таблиця).
Вперше дослідження ACDC змогло детально продемонструвати, що лапароскопічна холецистектомія протягом 24 годин є менш дорогою, ніж переважно консервативний підхід з точки зору захворюваності та витрат. "Отже, ми вважаємо, що негайна лапароскопічна холецистектомія повинна стати вибором лікування гострого холециститу у операбельних пацієнтів", - заявляють автори.
Професор доктор мед. Маркус В. Бюхлер, директор хірургічної клініки Гейдельберзького університету, старший автор дослідження ACDC
Яке значення мають результати дослідження ACDC?
Бюхлер: Я вітаю той факт, що давня суперечка щодо лікування гострого холециститу нарешті закінчилася. Оскільки різні думки часто призводили до того, що направлення пацієнта у внутрішнє або хірургічне відділення лише вирішувало форму терапії, а не наукові докази. Зараз це створено.
Також примітно, що колеги з внутрішньої медицини та хірургії ставлять дослідження на ноги.
Результати вплинуть на рекомендації щодо терапії гострого холециститу?
Бюхлер: Так, я в цьому впевнений. Навіть якщо оновлення рекомендацій загалом затягується, я сподіваюся, що результати дослідження будуть включені до щоденної клінічної роботи.
Дослідження ACDC досі залишає без відповіді важливі питання, тому необхідне подальше дослідження?
Бюхлер: Так, справді. Відповідно до його конструкції, дослідження ACDC обстежувало лише пацієнтів з легкими та середніми загальними захворюваннями (ASA I-III), але важкохворих пацієнтів з високим рівнем супутньої патології було виключено.
Їх у повсякденній клінічній практиці меншість, але відповідь щодо того, якій формі терапії слід віддавати перевагу в цих випадках, була б важливою для всіх спеціалізованих областей.
До речі: я б не здивувався, якщо для цієї групи пацієнтів вигідна не в першу чергу хірургічна, а внутрішня терапія.