Гострий лейкоз у дітей нові методи лікування
Майже шість років тому лікарі дали маленькій Леї лише 24 години, щоб прожити в Сент-Жулі, Квебек. Сьогодні вона перебуває у загальній ремісії і у прекрасній формі: https://www.journaldemontreal.com/2020/09/06/on-lui-donnait-24-heures-a-vivre-six-ans-plus- late- дитина-перемагає-свою-боротьбу-проти-раку-1
Дитячі ракові захворювання зустрічаються рідко. Вони представляють лише незначну частку раку людини (менше 1%). Гострий лейкоз - найпоширеніший рак у дітей: на нього припадає понад 30% ракових захворювань, діагностованих у молодих людей до 15 років у всьому світі. В Європі на лейкемію припадає приблизно 1/3 раку у дітей.
У Франції 29% із 1700 нових випадків раку, діагностованих у дітей до 15 років, є лейкемією: це найпоширеніші дитячі види раку. Сподіваємось, п’ятирічний рівень чистого виживання дітей із гострим лімфобластним лейкозом неухильно зростає в країнах ОЕСР. Це поліпшення зумовлене головним чином досягненнями хіміотерапії та техніки трансплантації стовбурових клітин.
У другій частині цієї статті ми розглянемо різні методи лікування гострого лейкозу разом із лікарем Сесіль РЕНАРД, педіатр, Інститут дитячої гематології та онкології в Ліоні.
Гострий лейкоз - це рак, що характеризується виробленням аномальних лейкоцитів, що починається в кровотворних стовбурових клітинах крові. Ці клітини народжуються в кістковому мозку (активний червоний мозок), який знаходиться переважно в плоских і коротких кістках у дорослих: череп, клубова кістка (тазова кістка), ребра, грудна кістка та хребет, тоді як у дітей віком до 5 років весь простір всередині кісток займає кістковий мозок, який надзвичайно активно виробляє клітини крові. Кровотворні стовбурові клітини перетворюються на різні типи клітин: еритроцити, білі кров'яні клітини і тромбоцити, які виконують різні функції.
При лейкемії спостерігається дисфункція механізмів контролю, що призводить до вироблення білих кров'яних клітин. При гострій формі аномалія складається з проліферації незрілої клітини, званої «вибухом», тоді як хронічна форма характеризується проліферацією клітин більш зрілого типу. Ці "вибухи" або аномальні попередники білих кров'яних клітин розмножуються анархічним способом, не закінчуючи свого дозрівання. Вони не виконують функцій, які зазвичай очікуються від цієї клітинної лінії. Потім кістковий мозок починає виробляти велику кількість аномальних клітин того ж типу. Ці клітини вторгуються в кістковий мозок і перешкоджають росту та диференціації інших клітин (еритроцитів, тромбоцитів), а потім поширюються через кров і лімфатичну систему, і таким чином можуть вторгнутись у життєво важливі органи.
Серед гострих лейкозів ми розрізняємо:
- гострий лімфобластний або лімфоїдний лейкоз, який впливає на лімфоцитарний походження;
- гострий мієлобластний або мієлоїдний лейкоз, який вражає попередників інших лейкоцитів (поліморфно-ядерні клітини, моноцити).
Лейкемія: симптоми
Гострий лейкоз виникає раптово і проявляється двома різними способами: недостатність кісткового мозку (або недостатність кісткового мозку) та проліферація клітин (аномальні клітини).
Недостатність кісткового мозку
Ознаки є результатом інвазії нормальним кістковим мозком раковими клітинами, проте паралелі зі ступенем інфільтрації кісткового мозку не існує.
Це проявляється падінням нормальних ліній крові (анемія, тромбоцитопенія, нейтропенія):
- пошкодження еритроцитів, що викликає анемію, яка проявляється блідістю, втомою (астенія), утрудненим диханням (задишка), серцебиття (тахікардія) та нездужанням (непритомність),
- порушення лейкоцитів (нейтропенія), що призводить до інфекційного синдрому з рецидивуючими інфекціями (тонзиліт, бронхіт, інфекція ясен тощо),
- пошкодження тромбоцитів (тромбоцитопенія), що призводить до геморагічного синдрому з петехіальною та екхімотичною пурпурою (геморагічні ураження шкіри та слизових оболонок), кровоточивість ясен (гінгіворагія), носова кровотеча (епістаксис) тощо.
Ця недостатність кісткового мозку, яка є практично серйозністю гострого лейкозу, є оборотною при регресії пухлинного синдрому, спричиненого лікуванням.
Проліферація клітин або пухлинний синдром
Спостережувані симптоми:
- збільшення розмірів печінки, селезінки та лімфатичних вузлів,
- збільшення ясен,
- шкірний інфільтрат,
- біль у кістках або суглобах (через наявність клітин лейкемії в мозку уражених кісток).
Клітинна проліферація в основному відбувається в кістковому мозку, проходження в кров визначає "лейкозний" стан, а також в лімфоїдній системі або в будь-якій тканині організму.
Описані вище симптоми рідко спостерігаються одночасно у однієї і тієї ж дитини, і можуть з’явитися інші. Симптоми часто можуть зводитися до одного або двох ознак.
Перед одним із попередніх ознак зазвичай запитують аналіз крові (гемограму), де можна спостерігати наступне:
Біологічні аномалії недостатності кісткового мозку
- так звана нормохромна, нормоцитарна, нерегенеративна анемія,
- більш-менш важка тромбоцитопенія,
- звичайна нейтропенія.
Лабораторні відхилення, пов’язані з пухлинним синдромом
- гіперлейкоцитоз з наявністю "лейкобластів",
- іноді нормальний або навіть низький лейкоцитоз (лейкопенія) з невеликим або відсутністю циркулюючих вибухів.
Мієлограма
Поперекова пункція
ОМЛ є найпоширенішим видом лейкемії у дорослих. Гострий мієлоїдний лейкоз частіше спостерігається у дітей до року. Захворюваність їх зменшується після цього віку, і захворювання дуже рідко починається з 5 років. Мієлоїдний лейкоз починається в аномальних мієлоїдних стовбурових клітинах. Мієлоїдні стовбурові клітини зазвичай перетворюються на еритроцити, гранулоцити, моноцити або тромбоцити. Червоні кров’яні клітини несуть кисень до всіх тканин організму, гранулоцити та моноцити - це види білих кров’яних тілець, які знищують бактерії та допомагають боротися з інфекціями, тромбоцити утворюють згустки в крові, щоб зупинити кровотечу.
Гострий лімфобластний лейкоз (ВСЕ)
У дітей 80% гострого лейкозу називається лімфоїдним або лімфобластним (ALL). Серед цих випадків 80% становлять ВСІ лінії В (що впливають на розвиток В лімфоцитів), які називаються загальними. Цей тип лейкозу досягає максимуму у віці від 2 до 3 років і спостерігається частіше у хлопчиків (55%), ніж у дівчат (45%). Їх еволюція дуже часто є сприятливою, з коефіцієнтом вилікування понад 80%.
Лікування ВСІХ
За останні двадцять років було досягнуто значного прогресу у лікуванні дітей, хворих на лейкемію, із значним відсотком вилікуваних пацієнтів, хоча деякі форми лейкемії реагують на лікування краще, ніж інші. Діти віком від 2 до 10 років з діагнозом ALL мають кращий прогноз. Найгірший прогноз мають новонароджені до року. Ведення дитини з гострим лейкозом є багатопрофільним.
Хіміотерапія
При хіміотерапії, протиракових або цитотоксичних препаратах вводяться препарати для знищення ракових клітин. Це основне лікування дитячого лейкозу.
Таргетна терапія або молекулярна таргетна терапія
Цільова терапія іноді проводиться для лікування певних підтипів дитячого лейкозу або лейкемії, яка не піддається іншим методам лікування або повертається після лікування. Використовувані препарати націлені на специфічні молекули, такі як білки, що знаходяться на поверхні або всередині ракових клітин. Орієнтуючись на ці молекули, ліки зупиняють ріст і поширення ракових клітин, одночасно обмежуючи пошкодження нормальних клітин.
Імунотерапія
Імунотерапія допомагає зміцнити або відновити здатність імунної системи боротися з раком. Імунотерапія може знищити клітини лейкемії або уповільнити їх ріст і може зменшити ризик повернення раку (повернення).
Променева терапія
Нейро-менінгеальна променева терапія застосовується, коли лейкоз поширився на головний або спинний мозок, і він не реагує на інші методи лікування або для запобігання рецидиву ВСІХ.
Трансплантація стовбурових клітин
У деяких підтипах лейкемії трансплантація стовбурових клітин пропонується дітям. Під час трансплантації стовбурових клітин дається висока доза хіміотерапії, щоб знищити всі клітини кісткового мозку, а потім пересаджують здорові стовбурові клітини, щоб замінити ті, які були зруйновані в кістковому мозку.
Інтерв’ю з лікарем Сесіль РЕНАРД
Деякі діти з гострим лейкозом отримують користь від трансплантації кісткового мозку. З чого складається це лікування? ?
Найбільш поширеними видами раку у дітей, лейкемії, є 80% гострий лімфобластний (ALL) та 20% гострий мієлобластний (AML). Більшість ВСЕ лікуються лише хіміотерапією, іноді з необхідністю алогенної трансплантації кісткового мозку. Що набагато частіше лікують ОМЛ, спочатку лікувались курсами хіміотерапії, щоб привести хворобу до ремісії.
Трансплантація кісткового мозку - це заміна гемопоетичних стовбурових клітин пацієнта на сумісні донори з ідеальним станом здоров'я (кістковий мозок, а також плацентарна кров або периферичні стовбурові клітини).
Хто має право на пацієнтів ?
Трансплантація призначена для пацієнтів, які мають найбільший ризик. Майже половина дітей з ОМЛ, навіть дуже маленькі, отримують від неї користь або в якості першої лінії лікування, або після рецидиву. Показання базується на початковій реакції на хіміотерапію та маркерах молекулярної біології з хорошим або поганим прогнозом.
Як знайти відповідного донора ?
Спочатку тестуються брати і сестри. Генетичні закони диктують, що у них є лише кожен четвертий шанс бути сумісними. Якщо потрібно, ми шукаємо іншого донора кісткового мозку поза сімейною сферою або, іншу альтернативу: одиницю замороженої плацентарної крові, отриману з пуповини (зберігається в пуповинних банках). Рідше може бути проведена трансплантація з напівідентичним донором, який часто є одним з його батьків, що відкриває можливості для цих дітей.
Який прогноз лікування дітей з гострим лейкозом? ?
В цілому прогноз гострого лімфобластного лейкозу (ALL) є сприятливим. Від нього одужує між 80-90% дітей старше 1 року. Залежно від реакції та у більш важких випадках, деякі з цих дітей тепер можуть лікуватися за допомогою нещодавніх імунотерапій або клітинної терапії (або CAR-T *), які використовують імунну систему для розпізнавання ракових клітин та боротьби з нею.
Що стосується гострого мієлолейкозу (ОМЛ), для якого такі інноваційні методи лікування ще недостатньо розроблені, лише дві третини дітей одужують від нього. Жодне інше нове лікування для цих маленьких пацієнтів не доступне поза клінічними випробуваннями.
Як обмежити наслідки у зрілому віці ?
У Франції була створена програма L.E.A, яка надавала розширене спостереження за пацієнтами, які лікувались від лейкемії у дитинстві. Метою є вивчення наслідків лікування для дорослих з метою адаптації медичної допомоги та обмеження побічних ефектів для маленьких пацієнтів, які сьогодні лікуються: безпліддя, уповільнене зростання для дітей, які перенесли радіотерапію, метаболічний синдром (холестерин, діабет ….). Більшість із цих дорослих ведуть майже нормальний спосіб життя, але потребують тривалої медичної допомоги.
* Імунні клітини, взяті у пацієнта, генетично модифіковані для експресії білка на поверхні, таким чином стаючи химерними антигенними рецепторами (або CAR-T), здатними розпізнавати ракові клітини та атакувати їх.
Інтерв’ю Крістін КОЛМОНТ, журналіст.