Гострий перитоніт
Перитоніт являє собою запальну реакцію очеревини, яка може бути дифузною або локалізованою, інфекційного походження чи ні.
Більшість перитонітів інфекційного походження, найпоширенішими збудниками є кишкова паличка, ентерококи, клебсіела, ентеробактер, протей, бактероїди.
Порожнина очеревини поширюється від діафрагми (черепної) до малого тазу (каудальної), а також від черевної стінки (передньої) до заочеревинних нутрощів (аорта, порожниста вена, сечоводи, нирки). очеревина вона складається з двох шарів, одного внутрішнього (вісцеральна очеревина) і одного зовнішнього (тім’яна очеревина).
Більшість випадків перитоніту (понад 90%) виникають через руйнування шлунково-кишкового тракту (вторинний перитоніт), коли в очеревинній рідині виявляються множинні мікроби ентерального походження. Набагато менший відсоток представлений перитонітом, при якому цілісність шлунково-кишкового тракту зберігається і виникає за відсутності хірургічного втручання або травми (первинний перитоніт).
Історія захворювання та фізичний огляд дуже важливі для діагностики гострого перитоніту. Таким чином, якщо у пацієнта є історія недавніх госпіталізацій, хронічних захворювань, нещодавніх операцій, лихоманки, ознобу, болю підвищеної інтенсивності в животі, підозра на перитоніт зростає.
Нудота і блювота також є важливими симптомами, і пальпація живота показує захист м’язів (скорочення черевної стінки, що відбувається під час пальпації) та м’язову контрактуру (м’язова контрактура, не спричинена торканням живота) при гострому перитоніті.
Після встановлення діагнозу гострого перитоніту, лікування повинно бути оперативним щоб уникнути несприятливого розвитку до сепсису, а потім і до екзитусу (смерті). Вибір лікування є хірургічним та складається з усунення джерела забруднення, зменшення забруднення, лікування залишкової інфекції та запобігання рецидиву інфекцій. Післяопераційна еволюція є сприятливою, якщо оперативне лікування було швидким і завершено лікуванням антибіотиками.
Патогенез
Поява перитоніту, як правило, передбачає взаємодію трьох факторів: бактеріальне затоплення порожнини очеревини, підвищена вірулентність цих збудників і ослаблення місцевого або загального захисту.
При первинному перитоніті забруднення є гематогенним під час бактеріємії (присутності бактерій у крові), які, як правило, є однозародковими інфекціями і трапляються особливо у дітей та мають порушення імунітету. Вторинний перитоніт виникає внаслідок травми черевної порожнини або травного тракту.
Характеристика мікробів при вторинному перитоніті, як правило, відповідає флорі пошкодженого органу. Нормальна флора стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки та проксимальної частини тонкої кишки бідна, тоді вона починає поступово рости в дистальному відділі кишки, завдяки чому флора товстої кишки дуже багата.
Симптоми та діагностика
Клінічна картина гострого перитоніту сильно варіюється залежно від їх етіології, але тим не менше існує загальний перитонеальний синдром, при якому головним елементом є контрактура живота. Біль є найбільш постійним симптомом і привертає увагу до черевної порожнини.
Початок зазвичай раптово, у повному стані видимого здоров’я. Початкове місце болю має особливе значення, що вказує на перфорований орган. Сильний початок болю в епігастрії вказує на перфоративну виразку, біль наростаючої інтенсивності, що супроводжується блювотою та лихоманкою, характерний для перфорації апендикуляра, тоді як поява в правому підребер'ї свідчить про гострий холецистит. Біль може здаватися дифузним по всьому животу або може випромінюватися на відстані, найбільш характерним є опромінення в праве плече, надключичні або міжлопатково-хребцеві ямки.
блювота вони з’являються трохи пізніше і спочатку є їжею, потім жовчою і рідше калом. Зупинка транзиту калу та газів суперечлива. Поява ранньої гикавки означає передратування діафрагмальних куполів, тоді як її пізня поява зумовлена розширенням септичного процесу.
Лихоманка він з’являється з самого початку або пізно залежно від етіології, але його відсутність не робить діагноз недійсним. Пульс прискорений і зазвичай свідчить про серйозний розвиток хвороби. Жовтяниця виникає в кінці еволюції перитоніту, спричинена печінковою недостатністю при поліорганній недостатності. Під час прогулянки пацієнт ходить із зігнутим тулубом і тримає руку на животі, а на обличчі читається страждання.
Діагностичний
Медичний огляд
Лабораторні обстеження
Дослідження зображень
Проста порожня рентгенографія черевної порожнини дуже важлива, оскільки вона може показати наявність пневмоперитонеуму (наявність повітря в порожнині очеревини), що може статися через перфорацію порожнинного нутрощі (шлунка). Ультразвукове, планове обстеження гострого живота виявляє рідкі або газоподібні внутрішньочеревні збори. Комп’ютерна томографія надає додаткові дані, але зазвичай не практикується через високу ціну. Пункція живота також може витягти гнійну рідину з порожнини очеревини, що підтверджує діагноз перитоніту. Келіоскопія дає можливість оглянути всю черевну порожнину.
Діагноз: раптовий початок болю, що передує блювоті, сповіщає про початок перитоніту. Зазвичай виникає біль, потім блювота і зупинка транзиту. Фізичний огляд виявляє контрактуру живота, що є вірною ознакою перитоніту. Пацієнт загалом гарячковий і має гіперлейкоцитоз.
Диференціальна діагностика
Лікування
Хірургічне лікування є найбільш важливим для гострого перитоніту, якому передують передопераційні препарати, які допомагають привести пацієнта в найкращі умови для операції. Принципами хірургічного лікування є: усунення джерела забруднення, зменшення забруднення, лікування залишкової інфекції та профілактика повторних інфекцій.
Класичний підхід такий серединна лапаротомія (розріз живота), щоб візуалізувати джерело інфекції та практикувати знезараження очеревини. Для вирішення вісцеральної перфорації можна практикувати накладення швів або часткову резекцію відповідних нутрощів з подальшою евакуацією забрудненої очеревинної рідини.
Зовнішній дренаж перфорованого органу застосовується лише у важких випадках, таких як колецистостомія (дренаж жовчного міхура назовні за допомогою трубки), в перфорація жовчного міхура і колостома (виведення назовні вмісту кольок) при перфорації товстої кишки. В екстреному лікуванні гострого перитоніту застосовується целіоскопічний метод який складається з евакуації гною, промивання та обробки перфорації.
Зниження бактеріального забруднення здійснюється за допомогою механічного очищення, промивання очеревини та очищення. Тромби, некротизовані тканини, залишки вмісту товстої кишки, сторонні тіла будуть видалені.
Промивання живота пригнічує кількість мікробів і сприяє захисним механізмам очеревини. У миючу рідину можна додати антисептики або антибіотики. Дренаж може екстерналізувати кров, гній, запальні ексудати, і одночасно може використовуватися для контролю свищів.
Лікування залишкової інфекції можна проводити, продовжуючи післяопераційні промивання плановими повторними втручаннями або залишаючи живіт відкритим. На додаток до хірургічного лікування велике значення при гострому перитоніті має лікування антибіотиками, яке повинно починатися до результату антибіограми, це емпіричне лікування. Найкраще лікування для початківців - цефалоспорини третього покоління або гентаміцин ентерамічної дії, ампіцилін ентерококової дії та метронідазол анаеробної дії. При лікуванні первинного перитоніту найкращою комбінацією є амоксицилін і клавуланова кислота.