Грамотно діагностувати цукровий діабет про стан здоров’я на iLive
Фахівець статті
Відповідно до визначення діабету як синдрому хронічної гіперглікемії, запропонованого ВООЗ у 981 р., Найважливішим діагностичним тестом є визначення рівня глюкози в крові.
Рівень цукру в крові у здорових людей відображає стан острівцевого апарату підшлункової залози і залежить від методу аналізу рівня цукру в крові, типу зразка крові, взятого для дослідження (капілярної, венозної), віку, попередньої дієти, прийому їжі перед дослідженням та впливу деяких гормонів і ліки.
Для дослідження цукру в крові метод Шомоджі-Нельсона, ортотолуїдин, глюкозооксидаза, дозволяє визначити справжній вміст глюкози в крові без зменшення речовин. Нормальними показниками глікемії в цьому випадку є 3,33-5,55 ммоль/л (60-100 мг%). (Наступні формули використовуються для перетворення значення цукру в крові, вираженого в мг% або ммоль/л: мг% 0,055551 = ммоль/л ммоль/л х 18,02 = мг%.)
На рівень базальної глікемії впливає прийом їжі на ніч або безпосередньо перед тестом; деякому підвищенню рівня цукру в крові може сприяти дієта, багата жирами, прийом глюкокортикоїдних препаратів, контрацептивів, естрогенів, діуретиків дихлотіазидних груп, саліцилатів, адреналіну, морфіну, нікотинової кислоти, ділантіну.
Гіперглікемію можна виявити на тлі гіпокаліємії, акромегалії, хвороби Кушинга, глюкостеромії, альдостероми, феохромоцитоми, глюкагономи, соматостатиноми, токсичного зоба, травм та пухлин головного мозку, гарячкових захворювань, хронічної печінкової недостатності та нирок.
Для масового виявлення гіперглікемії використовується індикаторний папір, просочений глюкозооксидазою, пероксидазою та сполуками барвників глюкози. За допомогою портативного приладу - глюкометра, який працює за принципом фотометра, та описуваного тест-паперу можна визначити вміст глюкози в крові в діапазоні від 50 до 800 мг%.
Зниження рівня глюкози в крові порівняно з нормальним показником спостерігається при захворюваннях, спричинених абсолютним або відносним гіперінсулінізмом, стійким голодом і сильним "фізичним стресом, алкоголізмом".
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13 ], [14], [15], [16]
Усні тести для визначення толерантності до глюкози
Найбільш часто застосовуваний пероральний стандартний тест на толерантність до глюкози із навантаженням 75 г глюкози та його модифікація, а також тест із тестовим сніданком (гіперглікемія після їжі).
Стандартний тест на толерантність до глюкози (SPT) відповідає рекомендаціям ВООЗ (1980) - дослідженню глікемії натще і кожну годину протягом 2 годин після одноразової пероральної дози 75 г глюкози. Для обстежуваних дітей рекомендується навантаження на глюкозу, виходячи з 1,75 г на 1 кг ваги (але не більше 75 г).
Необхідна умова тесту - приймати пацієнта з їжею протягом декількох днів, поки не буде виконано принаймні 150-200 грамів вуглеводів на день, оскільки значне зменшення кількості вуглеводів (включаючи легкозасвоювані) допомагає нормалізувати криву цукру ускладнює діагностику.
Зміна показників крові у здорових людей, пацієнтів із порушеннями толерантності до глюкози та сумнівні результати при використанні стандартного тесту на толерантність до глюкози наведені в таблиці.
Цукор у крові при пероральному (75 г) тесті толерантності до глюкози, ммоль/л
Через 2 години після зарядки
Оскільки найвищим значенням в оцінці глікемічних показників під час перорального тесту на толерантність до глюкози є рівень цукру в крові через 2 години після навантаження глюкозою, Комітет експертів ВООЗ з цукрового діабету запропонував його коротку версію для масових досліджень. Це робиться подібним чином до звичайного, але тест на вміст цукру в крові робиться лише один раз на 2 години після завантаження глюкози.
Тест на вплив вуглеводів може бути використаний для оцінки толерантності до глюкози в клінічних та амбулаторних умовах. У цьому випадку досліджуваний повинен з’їсти тестовий сніданок, що містить не менше 120 г вуглеводів, 30 г з яких повинні бути легкозасвоюваними (цукор, варення, варення). Аналіз на рівень цукру в крові проводиться через 2 години після сніданку. Тест вказує на порушення толерантності до глюкози, якщо глікемія перевищує 8,33 ммоль/л (чиста глюкоза).
На думку експертів ВООЗ, інші тести з глюкозним навантаженням діагностичних переваг не мають.
При захворюваннях шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються порушенням всмоктування глюкози (пострезекційний шлунковий синдром, мальабсорбція), застосовується тест з внутрішньовенною глюкозою.
Методи діагностики глюкозурії
У сечі здорових людей міститься дуже мала кількість глюкози - 0,001-0,015%, що становить 0,01-0,15 г/л.
Більшість лабораторних методів не визначають зазначену вище кількість глюкози в сечі. Незначне збільшення глюкозурії, яке досягає 0,025-0,070% (0,25-0,7 г/л), спостерігається у новонароджених протягом 2 тижнів та у людей похилого віку старше 60 років. Виведення глюкози з сечею людей не залежить від додорових від кількості вуглеводів у раціоні, однак може збільшитися в 2-3 рази в порівнянні з нормою на тлі високих вуглеводних дієт, тривалого голодування або тесту на толерантність до глюкози.
У масовому опитуванні населення для виявлення клінічного діабету використовувались методи швидкого виявлення глюкозурії. Індикаторний папір Glucotest (виробництво реагенту, Рига) демонструє високу специфічність та чутливість. Подібні тестові роботи виготовляються іноземними компаніями під назвою Test-Taip, Cliniclix, Glucotest, Biofan та ін. Індикаторний папір просочений складом, що складається з глюкозооксидази, пероксидази та ортолідину. Смужка паперу (жовта) опускається в сечу; у присутності глюкози папір змінюється від світло-блакитного до блакитного через 10 секунд через окислення ортолідину у присутності глюкози. Чутливість вищезазначених типів тестового паперу знаходиться в діапазоні від 0,015 до 0,1% (0,15-1 г/л), тоді як сеча визначається лише глюкозою без відновлення речовин. Для виявлення глюкозурії сечу потрібно збирати через 24 години або після пробної їжі протягом 2-3 годин.
Глюкозурія, виявлена будь-яким із зазначених вище методів, не завжди є ознакою клінічної форми цукрового діабету. Глюкозурія може бути наслідком діабету нирок, вагітності, захворювань нирок (пієлонефрит, гострий та хронічний нефрит, нефроз), синдрому Фанконі.
Глікозильований гемоглобін
Визначення фруктозаміну в сироватці крові
Фруктозаміни належать до групи глікозильованих білків, що містяться в крові та тканинах. Вони виникають у процесі неферментативного глікозилювання білків під час утворення альдиміну, а потім кетоаміну. Збільшення фруктозаміну (кетоаміну) у сироватці крові відображає постійне або тимчасове підвищення рівня цукру в крові протягом 1-3 тижнів. Кінцевим продуктом реакції є формазан, кількість якого визначається спектроскопічно. У сироватці крові здорових людей є 2-2,8 ммоль/л фруктозаміну, а при порушенні толерантності до глюкози - більше.
[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29 ], [30]
Визначення С-пептиду
Його рівень у сироватці крові дозволяє оцінити функціональний стан Р-клітинного апарату підшлункової залози. Визначте С-пептид методом радіоімунологічного аналізу. Нормальний вміст його у здорових людей становить 0,1-1,79 нмоль/л, згідно з тестом Хохста, або 0,17-0,99 нмоль/л, за Бик-Малліном-Кродтом (1 нмоль/л = 1 нг/мл х 0,33). Рівень С-пептиду знижений у пацієнтів із цукровим діабетом 1 типу, нормальним або підвищеним при цукровому діабеті ІІ типу та підвищений у пацієнтів з інсуліномою. На рівні С-пептиду можна оцінити ендогенну секрецію інсуліну, в тому числі на тлі інсулінотерапії.
[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]
Визначення імунореактивного інсуліну
Дослідження імунореактивного інсуліну (ІРІ) вказує на ендогенну секрецію інсуліну лише у пацієнтів, які не отримують інсулінові добавки і які раніше лікувались як екзогенний інсулін для утворення антитіл, які спотворюють результат визначення імунореактивного інсуліну. Вміст сироватки імунореактивного інсуліну у здорових людей становить 0-0,29 мкЕД/мл. Цукровий діабет I типу характеризується зниженим, а тип II - нормальним або підвищеним базальним рівнем інсуліну.
[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50 ], [51], [52], [53]
Експеримент з толбутамідом (за Унгером та Медісоном)
Після дослідження цукру в крові в крові пацієнту вводять внутрішньовенно 20 мл 5% розчину толбутаміду натщесерце, а через 30 хвилин знову досліджують цукор у крові. У здорових людей рівень цукру в крові знижується більш ніж на 30%, а у діабетиків - менше ніж на 30% порівняно з початковим значенням. Цукор у крові знижується більш ніж на 50% у пацієнтів з інсуліномою.
[54], [55], [56], [57], [58], [59]
Глюкагон
Вміст цього гормону в крові визначається радіоімунологічним методом. Нормальні значення - 0-60 нг/л. Рівень глюкагону в крові підвищується при декомпенсованому діабеті, глюкагоні, голоді, фізичних навантаженнях, хронічних захворюваннях печінки та нирок.
Якщо хвороба виникла в дитинстві чи підлітковому віці і була компенсована протягом більш тривалого періоду введенням інсуліну, то питання існування діабету І типу не викликає сумнівів. Подібна ситуація виникає при діагностиці діабету II типу, коли хвороба компенсується дієтою або пероральними препаратами, що знижують цукор. Зазвичай труднощі виникають, коли пацієнта, який раніше класифікувався як діабет II типу, потрібно перевести на інсулінотерапію. Близько 10% пацієнтів з діабетом II типу мають аутоімунне ураження острівцевого апарату підшлункової залози, і питання про тип діабету вирішується лише за допомогою спеціального обстеження. Одним із методів, що дозволяє визначити тип діабету в цьому випадку, є дослідження С-пептиду. Нормальний або підвищений рівень сироватки крові підтверджує діагноз ІІ типу, а значно нижчий - І типу.
Методи виявлення можливого порушення толерантності до глюкози (НТГ)
Умовними особами, які мають потенціал NTG-відомих дітей, є два батьки-діабетики, здорові близнюки пари, якщо другим діабетом (особливо II типу) є матері дітей із масою тіла 4 кг і більше, а також пацієнти з генетичним маркером діабету Діабет I типу. Наявність гістосумісності серед діабетичних антигенів HLA у різних комбінаціях збільшує ризик захворюваності на цукровий діабет I типу. Схильність до цукрового діабету II типу може виражатися в припливах обличчя після прийому 40-50 мл вина або горілки, якщо їй передує (12 год - ранок) 0,25 г хлорпропаміду. Вважається, що у людей, схильних до діабету, під впливом хлорпропаміду та алкоголю активізуються енкефаліни та розширення судин шкіри.
Потенційно порушена толерантність до глюкози, очевидно, пов'язана з "синдромом неадекватної секреції інсуліну", вже виражається у періодичних клінічних проявах спонтанної гіпоглікемії та (збільшення маси тіла у пацієнтів, які через кілька років можуть передувати розвитку ІГТ або клінічного діабету. Показники ГТТ у цьому Етапні запитання позначили криву цукру гіперінсулінемічного типу.
Для виявлення діабетичної мікроангіопатії, біоптатів шкіри, м’язів, ясен, шлунка, кишечника, нирок. Світлова мікроскопія дозволяє виявити проліферацію ендотелію та перителію, дистрофічні зміни еластичних та аргірофільних стінок артеріол, венул та капілярів. За допомогою електронної мікроскопії можна реєструвати і вимірювати потовщення базальної мембрани капілярів.
Для діагностики патології органу зору згідно з методичними рекомендаціями Міністерства охорони здоров’я РРФСР (1973) необхідно визначити його тяжкість та поле зору. За допомогою біомікроскопії переднього сегмента ока можна виявити судинні зміни кон’юнктиви, кінцівки та райдужки. Пряма офтальмоскопічна флуоресцентна ангіографія дозволяє оцінити стан судин сітківки та виявити ознаки та тяжкість діабетичної ретинопатії.
Рання діагностика діабетичної нефропатії досягається шляхом виявлення мікроальбумінурії та біопсії нирок. Прояви діабетичної нефропатії слід відрізняти від хронічного пієлонефриту. Найхарактернішими його ознаками є: лейкоцитурія в поєднанні з бактеріурією, асиметрія та зміни секреторного сегмента ренограми, збільшення виведення бета-2-мікроглобуліну із сечею. При діабетичній нефромікроангіопатії без пієлонефриту збільшення останнього не спостерігається.
Діагноз діабетичної нейропатії базується на огляді пацієнта неврологом із залученням інструментальних методів, включаючи електроміографію, якщо це необхідно. Вегетативна нейропатія діагностується шляхом вимірювання дисперсії кардіоінтервалів (яка зменшена у пацієнтів) та проведення ортостатичного тесту, що вивчає вегетативний індекс та ін.