Грижа поперекового диска лікарня Монца
Причини та симптоми
Що таке грижа поперекового диска?
Щоб зрозуміти, що таке грижа поперекового диска, слід згадати кілька речей про міжхребцевий диск. Це анатомічна конструкція, розташована між тілами хребців і виконує функцію амортизатора або гумової втулки для автомобільних підвісів. Він бере на себе поштовхи та надмірні стреси, які надаються на хребці у повсякденному житті. У той же час роль міжхребцевого диска має роль дозволяти самостійне переміщення (в певних межах) хребців назустріч один одному, що дозволяє нам згинати, обертати або виконувати складні рухи тулубом.
Міжхребцевий диск має складну будову, що складається з пульпозного ядра і фіброзного кільця. Ядро пульпозуса знаходиться всередині, воно схоже на гель, який утримує воду, і це ключовий елемент, який поглинає удари і дозволяє рухати хребці. Фіброзне кільце розташоване навколо пульпозного ядра і виконує роль утримувати його на місці, в напрузі, як суглобову зв’язку.
Грижа поперекового диска означає зношення пульпозного ядра до медулярного каналу, де воно здавлює корінець спинномозкового нерва.
Найбільш уражені диски - це останні 2 поперекові диски - L4 та L5, через те, що вони підтримують більшу частину ваги тіла, порівняно з дисками вище.
Як відбувається грижа поперекового диска?
Першим кроком у виробництві грижі поперекового диска є так званий процес дегенерації пульпозного ядра, який відбувається протягом тривалого періоду часу, в умовах або високих, багаторазових фізичних навантажень, особливо важкої атлетики, або внаслідок сидячої роботи. зберігаючи довгі фіксовані позиції. У цей період пацієнти відчувають біль у попереку та жорсткість у спині (блокада).
Фізично ця дегенерація означає втрату здатності ядра пульпозуса утримувати воду, що змінює його фізичні властивості. Таким чином, він стає менш еластичним і менш стійким до ударів, зменшується у висоті та осколках. З цієї причини між хребцями відбуваються зсувні рухи (ненормальні), які, крім болючих, спричиняють розрив волокон у фіброзному кільці.
Наступним кроком є отримання справжньої грижі, як правило, під час підняття тягарів або травми (падіння, дорожньо-транспортна пригода). Завдяки додатковій вазі тиск, що чиниться на диск, ефективно видавлює фрагмент пульпозного ядра через слабку ділянку (розрив) фіброзного кільця, яку він збільшує. Цей момент особливо болючий, болі відчуваються як сильний удар в поперековій області, що опускається на ногу.
Залежно від того, наскільки великий фрагмент диска, розрізняють 3 типи грижі:
- Випинання диска, яке також називають випаданням диска або переповненням диска, є найменш важким, практично настанням грижі; грижа фрагмента не повністю покинула простір диска.
- Екструзія диска, або власне грижа диска, є більш розвиненою стадією, коли грижа фрагмента повністю виходить з дискового простору, але все ще продовжує його.
- Захоплення диска або розрив грижі із вільним, мігруючим фрагментом - це коли грижа міжхребцевого диска більше не пов’язана з диском, з якого він відірвався, переміщуючись вгору або вниз (частіше).
Найчастіше грижа поперекового диска виникає з одного боку (праворуч/ліворуч), рідше посередині. Таким чином, фрагмент диска тисне на одне з корінців спинномозкових нервів, що викликає його запалення та біль у нозі (ішіас).
Іноді об’ємна грижа тисне на кілька коренів (залишаючи медулярний канал на цьому рівні, але також нижче), викликаючи складні симптоми - так званий синдром хвоста.
Як це проявляється?
На першій фазі хвороби, при якій є лише зношений, дегенерований диск, ми відчуваємо біль у поперековій області, що супроводжується закупоркою через скорочення м’язів. Зазвичай вони розвиваються у спалахах, спричинених навантаженнями, холодом, вологістю, тривалими подорожами тощо, і стихають через кілька днів у стані спокою та лікування наркотиками. У міру зношування дисків ці епізоди стають частішими, важчими та стійкішими до лікування.
На стадії грижі диска основним проявом є біль в нозі (ішіас), що виникає внаслідок здавлення нервового корінця. Грижа диска L4 зазвичай стискає корінь L5, а грижа диска L5 - корінь S1 (корінь, що виступає з диска нижче).
Залежно від ураженого кореня, ішіас відчувається збоку стопи (на п’яті) або на тильній стороні стопи (до п’яти). Окрім болю, страждання нервового корінця можуть також проявлятися порушеннями чутливості (поколювання або оніміння) або зниженням м’язової сили певних м’язів.
У разі синдрому хвоща хворого біль на обох ногах супроводжується онімінням в області статевих органів, утрудненим сечовипусканням та порушеннями статевої функції через стискання крижових корінців.
Діагностика та лікування
Як поставити діагноз?
Діагноз встановлюється на основі неврологічного обстеження та магнітно-резонансної томографії (МРТ).
Неврологічне обстеження визначає, наскільки сильно уражений нервовий корінь, а МРТ показує, де саме знаходиться грижа і наскільки вона велика. Коли МРТ неможливо виконати, альтернативою є комп’ютерна томографія (КТ), яка дає набагато менше інформації.
Рентгенографії хребта мають обмежене значення, лише орієнтовне, без можливості встановити на їх основі діагноз.
Як розвивається грижа поперекового диска?
Грижа міжхребцевого диска - це дегенеративне захворювання з непередбачуваним розвитком у спалахах. Спочатку проявляється болями в попереку при навантаженні, потім болями в ногах (ішіас), потім неврологічними розладами - онімінням і зниженням м’язової сили. Ці стадії відповідають ступеню пошкодження диска, але кореляція не є досконалою. Є пацієнти з великими грижами з мінімальними, спорадичними болями, і пацієнти з невеликими, але дуже болючими грижами.
Спалахи спочатку зникають під час лікування та фізичного спокою, але з часом вони частішають, біль стає інтенсивнішим і повністю не зникає. Їх поява непередбачувана.
Неврологічні прояви (оніміння та зниження м’язової сили) вказують на глибоке страждання корінця спинномозкового нерва і, як правило, не повністю відновлюються після гострого епізоду. При важких формах біль може зникати, але не парез і оніміння, які можуть залишатися наслідками навіть після операції.
Які можливості лікування?
Лікування грижі поперекового диска відбувається поступово, починаючи з найменш інвазивних форм лікування. У першому рядку - фізичний відпочинок у гострих спалахів та кінетотерапія між спалахами, щоб привести м’язи спини в тонус. Також при болях можна застосовувати короткі курси (7-10 днів) нестероїдних протизапальних препаратів (Диклофенак, Аркоксія, Целебрекс, Аулін, Кетонал та ін.), Міорелаксантів (Мідокалм, Хлорзоксазон) та знеболюючих засобів (Парацетамол, Альгокалмін, Трамадол).
Фізіотерапія також корисна для контролю болю, особливо при залишкових болях після гострого спалаху. Незважаючи на те, що фізіотерапія є ефективною, вона може посилити симптоми після перших сеансів, лише пізніше відчувши користь.
Як малоінвазивні методи лікування, які можна випробувати перед операцією, є епідуральні інфільтрації протизапальними препаратами (кортизолом), що проводяться під рентгенологічним контролем та внутрішньодисколічними процедурами: нуклеопластика, озонотерапія, зчеплення, ЛАЗЕР-терапія, озонотерапія тощо. Вони мають низьку ефективність, корисні в меншості випадків, коли ми відчуваємо інтенсивний біль, але мінімальну грижу диска.
Хірургічне втручання є радикальним методом лікування грижі міжхребцевого диска, практично єдиним рішенням при запущених формах.
Хірургія
Коли потрібно зробити операцію?
Принципом, яким ми керуємося, є "ми оперуємо пацієнта, а не МРТ". Це означає, що симптоматика є першорядною при встановленні оперативного показання.
Операцію потрібно проводити (абсолютні показання), коли пацієнт скаржиться на нестерпний біль у нозі (ішіас), значне зниження м’язової сили при утрудненій ходьбі або синдром хвостика. При виникненні парезу операцію потрібно робити протягом максимум 2 місяців, інакше відновлення не буде повним. У разі синдрому хвоста цей інтервал скорочується до 2 днів (практично єдина реальна надзвичайна ситуація при грижі диска).
Якщо неврологічних дефіцитів немає або вони мінімальні, випробовуються всі консервативні варіанти лікування, і рішення про операцію належить пацієнту.
Очевидно, що коли МРТ не виявляє значної грижі диска, операція не проводиться, навіть якщо є симптоми (практично ми перебуваємо в ситуації, коли не робимо жодної операції, і причину болю потрібно шукати в іншому місці).
Як проводиться операція?
При операції грижі міжхребцевого диска пацієнта, як правило, госпіталізують вранці в день операції, але не можна їсти та пити з попереднього вечора. Доопераційні ліки включають лише анксіолітичні та знеболюючі засоби.
Операція проводиться під загальним наркозом, при цьому положення знаходиться на животі, зігнувши спину, щоб відкрити простір між хребцевими лопатками. В Інституті BRAIN ми застосовуємо принципи мінімально інвазивної хірургії у разі грижі поперекового диска, що означає, що ми використовуємо мінімальний розріз 2-3 см з центром на ураженому диску (ми використовуємо рентгенологічне дослідження, коли це необхідно для точності), і що більша частина втручання відбувається під операційним мікроскопом.
Розташовуючи та використовуючи дуже тонкі інструменти, нам не потрібно видаляти з лопаток хребців або з суглобових граней, що гарантує мінімальний післяопераційний біль. Грижа міжхребцевого диска видаляється за допомогою спеціальних щипців, а для запобігання міграції інших фрагментів диска (рецидиву) міжхребцевий простір очищається від фрагментів ядра пульпи. Основна мета операції - звільнити корінець спинномозкового нерва і таким чином усунути біль та неврологічний дефіцит.
Поширене запитання: "Що ставиться на місце диска?" Як би шокуюче це не здавалося, відповідь така: "Нічого". Перш за все, не видаляється весь диск, залишається лише грижа та вільні фрагменти, які могли грижі в минулому. Він завжди залишається здоровим дисковим матеріалом, прилипаючи до хрящових плато хребців, що дозволяє рухати хребці (він не залишається «кісткою на кістці»). Коли проводиться агресивна дискектомія, післяопераційний біль набагато сильніший, без переваг у порівнянні з обмеженою дискектомією. З іншого боку, протезування поперекового диска - це спеціальний хірургічний метод з обмеженими показаннями, який виконується спереду (розріз живота, тривале втручання) і не застосовується при грижі міжхребцевого диска.
Для накладання швів ми використовуємо розсмоктуються, внутрішньошкірні нитки, які не можна видаляти.
Операція триває в середньому 1-2 години, включаючи розташування пацієнта та налаштування операційної. Пробудження від наркозу робиться в операційній, де ми завжди оцінюємо результат операції з неврологічної точки зору.
Які ризики та ускладнення операції?
Операція на грижі диска або мікродіскектомія поперекового відділу, як її ще називають, є однією з найпростіших нейрохірургічних процедур, і ускладнення дуже рідкісні. Звичайно, існує довгий перелік можливих ризиків та ускладнень, але в BRAIN Institute, завдяки досвіду та професіоналізму медичного персоналу, найновішому технічному оснащенню та особливим умовам в операційній, вони зведені до мінімуму.
Найбільш частими ускладненнями є цереброспінальна рідина через травму дуральної сумки та дизит, запалення диска внаслідок інфекції, але вони трапляються менш ніж в 1% випадків.
Існує ризик рецидиву грижі міжхребцевого диска, що, за оцінками літератури, становить близько 10%. Цей ризик вищий, коли оперативне показання було змушене (втручання не було необхідним). В Інституті БРАЙН, оскільки у нас хірургічне втручання здійснюється лише тоді, коли іншого рішення насправді немає, цей ризик значно зменшується. З іншого боку, ми не повинні забувати, що існують і інші міжхребцеві диски, які можуть зазнати такого ж процесу зношування і, в свою чергу, можуть грижі.
Іншим ускладненням є так званий синдром після дисцектомії, або "невдала операція на спині", яка складається з інтенсивного болю в попереку, з іррадіацією на ногу або без неї, що виникає у людей, оперованих грижею міжхребцевого диска, і через місцеву нестабільність інвазивної хірургічної техніки з видаленням занадто великого обсягу кісток і дисків; утворений за цих умов рубець також може бути джерелом болю. Застосовуючи принципи малоінвазивної нейрохірургії, в Інституті BRAIN ми уникаємо цього ускладнення.
Післяопераційне лікування
Що слід після операції?
Після операції пацієнт знаходиться під наглядом у відділенні інтенсивної терапії протягом декількох годин, після чого його переводять до резерву. Годування та зволоження у роті відновлюється приблизно через 2 години після операції, а мобілізація проводиться приблизно через 3-4 години. Пацієнт, оперований при грижі міжхребцевого диска, не повинен залишатися в ліжку, навпаки, його активно мобілізують на наступний день за допомогою фізичної терапії. Госпіталізація зазвичай триває одну ніч після операції, але вдома продовжуватимуть програму фізичних вправ прогресивної інтенсивності. Відновлення після операції активне, і рекомендується ходити і підніматися сходами.
У перші 5-7 днів можуть виникати болі в попереку внаслідок оперативного розрізу, але вони поступово зникають. Єдиним реальним обмеженням є підняття тягарів - до 2 кг (одна пляшка води) протягом першого місяця. У цей період водіння автомобіля також не рекомендується, хоча подорож автомобілем не становить проблем. Рекомендоване положення - на правому передньому сидінні, трохи лівому на спинці.
Догляд за ранами передбачає бинтування 10% розчином бетадину протягом 10-14 днів. Щодо ванної кімнати, душ рекомендується, без інших обмежень, у перші 2 тижні.
прогноз
Який прогноз?
Пацієнти, які переживають грижу поперекового диска, можуть вести нормальний спосіб життя, за винятком підняття тягарів у перші 4-6 місяців після операції. Навіть після цього інтервалу рекомендується уникати надмірностей.
Як фізичні навантаження рекомендується спеціалізована фізична терапія, плавання, їзда на велосипеді, біг підтюпцем, аеробіка, скелелазіння тощо. Теніс, гандбол, футбол та волейбол можуть викликати біль у попереку.
Після перших 2-3 тижнів після операції обмежень у статевому житті немає.
Відновлення професійної діяльності можна здійснити через 3-4 тижні, пізніше, якщо це стосується фізичних навантажень або умов праці в холоді або вологості.
Після операції іноді, коли погода змінюється, напруження, вплив холоду біль у спині, але ми не повинні хвилюватися. Неврологічний дефіцит (оніміння та зниження м’язової сили) поступово зникає через 3-4 тижні, швидше за допомогою фізичної терапії.
Грижа поперекового диска - це захворювання, яке вимагає хірургічного лікування лише на запущених стадіях, але операція не є складною, що мінімально впливає на здатність пацієнта вести нормальне життя.