Хамелеон гастроентерології zm-online
Целіакія - це хвороба, яка досі далеко недооцінена за частотою та значенням. Кількість незареєстрованих випадків, коли постраждалі реагують на споживання глютену із запаленням у тонкому кишечнику, дуже висока - до 90 відсотків. Однією з причин цього є часто субклінічний курс. Інша причина полягає в тому, що багатогранне захворювання може проявлятися безліччю позакишкових симптомів, так що часто говорять про "хамелеона в гастроентерології".
Ситний перекус звичайного хліба неможливий на дієті без глютену. Фото: plainpicture-Джанна Шаде
Близько одного відсотка світового населення страждає на целіакію. Однак поширеність варіюється залежно від регіону, без точних причин цього. У Німеччині частота запальних захворювань тонкої кишки оцінюється у трохи менше 0,5 відсотка. Однак більшість постраждалих не знають, що вони не переносять глютен.
Оскільки целіакія, раніше відома також як “рідна ела”, розглядається переважно у дітей із порушеннями росту та недостатнім процвітанням та загальними ознаками мальабсорбції. Захворювання здавна розглядалося як відносно рідкісне захворювання, яке проявляється в дитячому віці. Завдяки вдосконаленим діагностичним можливостям це зараз змінилося, що вже призвело до переходу віку діагностики у доросле життя.
Дев'ять з десяти справ не визнаються
Тим не менше, целіакія досі навряд чи була в центрі діагностики дорослих, які мають нормальну вагу, страждають на цукровий діабет або захворюваннями щитовидної залози. Також можуть постраждати пацієнти, які скаржаться на втому, погану роботу та діарею або у яких часто спостерігаються запалення суглобів, хронічні захворювання шкіри або афтозні виразки в області рота. Оскільки всі ці симптоми та захворювання можуть свідчити про целіакію, про що повідомляли міжнародні експерти на симпозіумі Фалька в Амстердамі.
Целіакія характеризується такими симптомами, як диспепсія, метеоризм та зміна звичок кишечника. Але безсоння та запор, остеопенія та остеопороз можуть також виникнути як наслідок або у зв'язку з непереносимістю глютену. Целіакію також слід розглядати у разі неспецифічного збільшення показників печінки, невролого-психічних захворювань, починаючи від мігрені до епілепсії, закінчуючи депресією та тривожними розладами. Зміни шкіри, такі як герпетиформічний дерматит та псоріаз, також можуть бути ознаками целіакії.
Отже, у разі позакишкових симптомів та захворювань при диференціальному діагнозі необхідно враховувати можливість целіакії. Визнання непереносимості глютену та відповідне лікування є важливими, оскільки існує сильна асоціація з аутоімунними захворюваннями, такими як ревматоїдний артрит, цукровий діабет, аутоімунний гепатит, аутоімунний тиреоїдит, запальні захворювання кишечника та інші. Тому існує також ризик того, що тривалий вплив глютену може спровокувати розвиток таких захворювань.
Неправильна спрямована імунна відповідь
Целіакія вперше була описана в 1930-х роках, коли голландський педіатр К. В. Діке визнав зв’язок між симптомами, пов’язаними з прийомом пшениці та їжею. Подібно до встановлених хронічних запальних захворювань кишечника, таких як хвороба Крона та виразковий коліт, целіакія також є хронічним запальним захворюванням кишечника на все життя. На тлі генетичної схильності це призводить до неправильної спрямованої імунної відповіді на компоненти глютену, який міститься у вигляді клейковини у багатьох видах зерна, особливо пшениці.
Імунна реакція в першу чергу спричиняє запальні зміни в тонкому кишечнику, але також може спричинити системні ускладнення згідно з інформацією, що міститься в сучасних рекомендаціях. Результатом є атрофія слизової оболонки тонкої кишки при гіперплазії крипт і, отже, зменшення резорбтивної поверхні в кишечнику. Постраждалі мають ризик порушення всмоктування поживних речовин, що в свою чергу може призвести до ускладнень та вторинних захворювань.
Згідно з настановами, слід розрізняти потенційну, субклінічну, симптоматичну, класичну та рефрактерну форму захворювання. У класичній формі, крім інших потенційних симптомів, існує синдром мальабсорбції. Це не є абсолютно необхідним для симптоматичної або потенційної форми. Однак позитивне виявлення специфічних антитіл проти компонентів глютену, гліадину та антитіл проти деградуючого ферменту тканинної трансглютамінази характерне для всіх форм захворювання.
Пов’язання генетики та факторів навколишнього середовища
Характерна також асоціація із системою HLA та особливо алелями HLA-DQ2 та HLA-DQ8. Целіакія майже виключно вражає людей з генами ризику HLA DQ2 та/або DQ8. Відповідно до настанов щодо целіакії, це близько 30 відсотків населення Німеччини. Однак лише менше п’яти відсотків постраждалих розвивають глютенозалежну ентеропатію.
Отже, фактори навколишнього середовища повинні бути додані, щоб клінічна картина проявилася. Інфекції, харчування, особливо харчування у ранньому дитячому віці, а також психосоціальні фактори обговорюються як потенційні фактори впливу. Проте поки що немає чітких результатів досліджень з цього питання.
Тест на антитіла підтверджує діагноз
Якщо є клінічна підозра на целіакію, діагноз ставлять на підставі серологічних досліджень, наприклад, тесту на антитіла до трансглутамінази-Ig (TG-IgA-Ab). Тести на антитіла слід робити у дітей та дорослих до та під впливом глютену. Якщо симптоми яскраво виражені, біопсія призначається якомога швидше.
Вплив глютену для підтвердження целіакії, як правило, не є необхідним, але може бути корисним у випадках сумнівів. Рекомендації рекомендують такий захід, якщо є сумніви щодо первинного діагнозу, якщо є негативні антитіла до целіакії або якщо під час первинного діагнозу існує нетипове сузір'я, а також якщо зацікавлена особа або її батьки висловлюють прохання.
Загальний скринінг у дитинстві
Незалежно від цього, вказівки щодо скринінгових обстежень у людей з підвищеним ризиком целіакії чітко проголошені. Тому, згідно з настановами, людям з близьким родичем, який страждає на целіакію, неодмінно слід запропонувати відповідний тест. Діти та підлітки з діабетом I типу також повинні обстежуватися на целіакію під час постановки діагнозу, а потім кожні один-два роки до 18 років. У дорослих тест на антитіла призначається принаймні один раз, якщо тести не проводились у дитячому або юнацькому віці. Якщо серологія осіб, які перебувають у групі ризику, є позитивною, в інструкції зазначено, що діагноз повинен бути підтверджений гістологічним дослідженням слизової оболонки тонкої кишки.
Загальний скринінг новонароджених або маленьких дітей в даний час не планується, але вимагається національними та міжнародними експертами через частоту захворювання, його важливість, а також через велику кількість випадків, про які не повідомляється.
Лікування целіакії
Медикаментозна терапія целіакії недоступна; на сьогодні єдиним ефективним варіантом терапії є безглютенова дієта. Метою цього заходу є, з одного боку, покращення шлунково-кишкових та позакишкових скарг, а отже, також покращення загальної якості життя.
Лікування також спрямоване на зменшення ризику ускладнень від захворювання. Це включає спровокування супутніх та вторинних захворювань, таких як остеопенія, остеопороз або навіть лімфома, але також запобігання неправильному харчуванню з пов'язаними з ним ризиками, такими як поява анемії. У дітей мова також йде про запобігання процвітанню та затримці росту.
Наслідки целіакії з різною швидкістю покращуються для продуктів, які не містять глютену. Гіпотрофія у дітей може бути компенсована, а харчовий статус нормалізований протягом декількох тижнів-місяців. Знижений темп зростання також коригується протягом шести місяців, відповідно до настанов. Діти навіть часто демонструють наздоганяючий ріст за безглютенової дієти. Рання діагностика важлива, щоб діти та підлітки досягли нормальних кінцевих розмірів.
Поліпшення - особливо позакишкові симптоми - часто частіше затягуються у дорослих. Можуть пройти роки, перш ніж можна буде зареєструвати зменшення неврологічних або психічних відхилень, і навіть при супутніх захворюваннях, таких як остеопороз, поліпшення стану можна очікувати лише - якщо взагалі - після тривалої дієти без глютену.
Оскільки целіакія розвивається на основі генетичного фону, дієта без глютену також необхідна для життя.
Продукти, що містять глютен і без глютену
Тому мета полягає в тому, щоб дієта була якомога суворішою без глютену. Клейковина особливо міститься в пшениці, спельти, житі, вівсі, ячмені та зеленому спелті. Згідно з інформацією Німецького товариства целіакії (DZG), харчові продукти, що містять лише сліди цих зерен, тому непридатні для людей із цією хворобою. За даними компанії, фрукти та овочі, картопля, салати, молоко та натуральний йогурт, масло, натуральний сир, рослинні олії, м'ясо, риба та морепродукти, цукор та варення, бобові, яйця та, як і крупи, рис, кукурудза, пшоно та гречка, не містять глютену у непереробленому стані, Амарант і лобода.
Однак існують також харчові проблеми при споживанні таких продуктів, коли вони містять приховану клейковину. За даними DZG, цього можна очікувати з пов’язаними соусами та супами, з готовими стравами, пудингом, картоплею фрі та крокетами, з сосисками та сосисками, з кремовими сирними препаратами з травами, з морозивом, шоколадом, молочними продуктами з фруктами, а також із сумішами спецій та багатьма іншими продуктами. Оскільки сьогодні з міркувань харчової технології багато напівфабрикатів та готових продуктів містять клейковини, що містять такі інгредієнти, як пшеничний крохмаль та пшеничні висівки.
Це свідчить про те, як важко потерпілим харчуватися суворо без глютену. "Відвідування звичайного ресторану навряд чи можливо", - говорить проф. Лікар. Детлеф Шуппан з Майнца. Тому ведеться інтенсивна робота над розробкою лікарської терапії. Розвиток глютеназ, які розщеплюють глютен, що потрапляє з їжею, представляється особливо перспективним. Це правда, що навіть якщо така можливість стане доступною, потерпілі люди продовжуватимуть їсти без глютену. Однак ферментна терапія може допомогти зробити невеликі кількості клейковини, такі як ті, що потрапляють у вигляді прихованої клейковини, нешкідливими. Тоді люди, хворі на целіакію, яким доводиться харчуватися суворо без глютену, могли б хоча б раз ще раз без проблем турбуватись до ресторану.
Рефрактерна целіакія - високий ризик розвитку лімфоми
Рефрактерну целіакію можна припустити, якщо симптоми не покращуються навіть за умови суворої безглютенової дієти. Це рідкісна, але серйозна клінічна картина. Це вражає від одного до двох відсотків пацієнтів з целіакією.
Якщо симптоми не покращуються в довгостроковій перспективі при нібито безглютеновій дієті, спочатку слід ретельно поставити під сумнів відповідність пацієнта. Крім того, повинна бути перевірена правильність діагнозу.
Рефрактерну целіакію слід завжди розглядати, якщо, незважаючи на безглютенову дієту, стійка діарея зберігається або повторюється, якщо втрата ваги незрозуміла або якщо температура тіла помітно підвищується. І навіть якщо пацієнт заявляє, що він часто стомлюється і більше не почувається таким продуктивним, як зазвичай, та/або страждає від нічного потовиділення, необхідно враховувати тугоплавку целіакію.
При цій формі захворювання значно збільшується ризик розвитку лімфоми. Відповідно до рекомендацій керівництва, пацієнти повинні доглядати у спеціалізованому центрі.
Корисні профілактичні заходи
Цілеспрямована профілактика целіакії, здається, неможлива, але є вказівки на те, що харчування в ранньому дитячому віці впливає на ризик захворювання. Грудне вигодовування є, очевидно, захисним. Дітям глютен слід давати лише в невеликих кількостях разом із прикормом.
Згідно з настановами, це не повинно відбуватися до 17-го або після 26-го тижня життя. Поки глютен вводиться в раціон, дітей слід якомога більше годувати грудьми.
Також недооцінено: чутливість пшениці
Окрім целіакії, існує ще одна клінічна картина - чутливість пшениці, яка все ще в значній мірі занижена. Це не алергія, і постраждалі не реагують на глютен, а на інші інгредієнти пшениці, такі як інгібітори трипсину амілази (ІТС).
Навіть з урахуванням чутливості до пшениці, єдиним терапевтичним варіантом на сьогодні є суворе уникання вживання пшениці та продуктів, що містять пшеницю. Однак у порівнянні з целіакією набагато більше людей страждає. Експерти оцінюють поширеність чутливості до пшениці та інших залежних від пшениці захворювань, таких як алергія на пшеницю, близько семи відсотків населення. Згідно з опитуваннями серед дорослих, страждає до 13 відсотків населення.
Додаткова інформація
• Німецьке товариство целіакії (DZG), Штутгарт, www.dzg-online.de
З точки зору стоматології
На додаток до класичних шлунково-кишкових симптомів, загальносиметричні дефекти зубної емалі описані майже у всіх постраждалих пацієнтів. Причина цього досі незрозуміла. Експерти припускають, що шлунково-кишкове порушення всмоктування кальцію, індуковане целіакією, негативно впливає на формування емалі у дітей. Аналогічно цьому, виявляється, що ступінь дефектів емалі корелює з їх тяжкістю. У разі виражених захворювань із поганим засвоєнням кальцію в першу чергу присутні виражені дефекти емалі. На додаток до гіпоплазії емалі, у хворих на целіакію іноді виявляють інші оральні прояви, такі як виразка та затримка прорізування зубів.
висновок для практики
Дефекти емалі зубів можуть свідчити про приховану целіакію. Однак вони також є у пацієнтів без подальших симптомів глютеночутливої ентеропатії. При підозрі на усні ознаки целіакії бажано направити пацієнта до фахівця. Там слід провести гістологічне дослідження слизової шлунково-кишкового тракту або просто скринінговий тест на наявність специфічних антитіл у крові. Однак слід мати на увазі, що такі стоматологічні аномалії не є специфічними для целіакії, але можуть також виникати за наявності інших порушень всмоктування та інших станів (наприклад, флюорозу або лікування тетрацикліном під час розвитку емалі).
Ун-т-проф. Лікар. Лікар. Моніка Дабландер
Старший консультант поліклініки стоматологічної хірургії
Університетська медицина Університету Йоганнеса Гутенберга в Майнці
Поліклініка стоматологічної хірургії
Августусплац 2
55131 Майнц
Лікар. Лікар. Рівний В. Чемберлен
Клініка та поліклініка для рота та щелепи-
і пластика обличчя
Ростокський університет
Шилінгалле 35
18057 Росток