Харчова терапія діабету Новим доказом є стимулювання ремісійної терапії
Рідль, Матіас
Успіхи в дієтології можуть мати величезний вплив на терапію діабету. Що це означає для структури в практиці діабету та як це корисно для діабетиків.
Численні дослідження, нещодавно Клінічне дослідження ремісії діабету (DiRECT) (1) з 2017 року, розвіюють давні забобони про те, що ремісії або лікування діабету рідкісні. У DiRECT 298 пацієнтів опікувались протягом 3–5 місяців або їх сімейним лікарем, або в рамках інтенсивної програми схуднення. Результат: 46% проти 4% досягли ремісії діабету в рамках інтенсивної програми схуднення. Переглядаючи деталі, стало очевидним, що величина зниження ваги особливо важлива.
При зниженні ваги менше 7 кг ймовірність становила мізерні 7%, тоді як при втраті ваги більше 15 кг вимірювали ймовірність ремісії 86%. Рой Тейлор з Університету Ньюкасла за допомогою невеликого дослідження в 2013 році (2) показав, що жирова тканина підшлункової залози та відповідь на інсулін повністю нормалізувались за 2 місяці завдяки радикальному харчуванню.
Ремісія діабету як основна терапевтична мета
Результати першого у світі дослідження профілактики діабету, дослідження Da-Qing (3), яке розпочалося у 1986 р., Вказують на той самий напрямок: було включено 577 дорослих з порушеною глюкозою натще. Через 6 років китайські вчені змогли встановити, що ризик діабету в дієтичній групі знизився на 31%, в групі фізичних вправ на 46% та в групі комбінованого лікування на 42% порівняно з контрольною групою. Висновок цих та інших досліджень очевидний: діабет більше не є одностороннім шляхом, і його слід лікувати якомога раніше за допомогою заходів, що змінюють спосіб життя.
З іншого боку, Програма боротьби із захворюваннями (ДМП) із навчальними заходами відкрита лише для пацієнтів, які явно хворіють на діабет. Однак оптимізація ваги ще не відіграє великої ролі в німецькій терапії діабету. DMP справді запитує про вагу, але немає цілей щодо її зменшення, і це не вважається якісною характеристикою успішної терапії діабету.
На навчальних курсах з діабету також дієтологічна терапія обмежується розрахунком BE, за винятком навчальних курсів MEDIAS. Не кажучи вже про своєчасне маркування попереднього діабету. На цьому етапі ремісія або уникнення діабету - можливо, на все життя - буде найбільш ефективною. Однак, згідно з правилами DMP, пацієнти з метаболічним синдромом не отримують ні прийому, ні навчальних курсів.
Пункт часу дієтологічної терапії є вирішальним фактором успіху на додаток до максимального зниження ваги. «Частота ремісії у дорослих з діабетом 2 типу: дослідження старіння діабету» (4) продемонструвала, що ймовірність ремісії корелює з тривалістю діабету: порівняно з баріатричними операціями, які мають ймовірність ремісії до 60% (5) За оцінкою даних американської страхової компанії Kaiser Permanente у Північній Каліфорнії (4) із 122 761 особою, як правило, лише 0,4% мали ремісію з тривалістю діабету понад 2 роки. Однак, якщо діабет був коротшим і без ліків, показник становив щонайменше 12%.
Тому найкращими перспективами лікування діабету були пацієнти без ліків, із низьким рівнем HbA1c у базовому році, короткою тривалістю хвороби, ефективним зменшенням ваги, літніми людьми, афроамериканцями та представниками вищих соціальних класів. Майте на увазі: це дані медичного страхування без конкретної програми втручання.
На першому місці - індивідуальна дієтотерапія
Ці знання досі недостатньо використовуються в цій країні. У той же час Німеччина є «країною інсуліну». У порівнянні з сусідньою Австрією споживання інсуліну на душу населення вдвічі вище. За оцінкою німецької медичної страхової компанії, яка ще не опублікована, понад 30% діабетиків 2 типу навіть були призначені переважно для інсуліну - тобто без попереднього прийому пероральних препаратів!
Для того, щоб мати можливість запропонувати людям, що перебувають у групі ризику розвитку діабету 2 типу, можливість «знизити», тобто ремісію або припинення прийому інсуліну, лікарський засіб «Гамбург» заснував спеціальну харчову медицину на додаток до своєї діабетичної практики. Відтоді всі діабетики 2 типу можуть обирати лікування ремісії на додаток до класичного лікування діабету у відділенні діабету.
Той, хто вирішить це зробити, отримає детальний харчовий аналіз як основу для подальших заходів. Це, серед іншого, включає кількісний аналіз усіх харчових компонентів від білка до мікроелементів за допомогою програмного забезпечення Optidiet. Цей аналіз показує слабкі місця та дисбаланс у дієті, а також мотивацію та частоту прийому їжі. Зрештою, «перекушування» є однією з найважливіших причин ожиріння і додатково напружує підшлункову залозу через закуски, що містять вуглеводи. Результати цієї оцінки показують причини ожиріння та інших захворювань, пов'язаних з дієтою, і дозволяють індивідуальний підхід.
Спочатку аналіз, потім тренінг: за цим слід кілька годин індивідуального тренінгу протягом тижня. Протягом цього часу пацієнт випробовує запропоновані нововведення. Запорукою успіху є лише заміна найважливіших харчових помилок новими способами поведінки, щоб не перевантажувати пацієнта. Персональний план харчування складається відповідно до уподобань та звичок пацієнта.
Medicum Hamburg працює за принципом 20:80 (6). Можна торкнутися максимум 20% харчових звичок, близько 80% слід зберігати. В результаті у пацієнтів складається враження, що насправді в їх раціоні мало змін - на відміну від широко поширених невдалих дієт. Вони вимагають від пацієнта занадто багато радикальних змін, сприяють невдачам та ефекту йо-йо.
У той же час більшість хворих на цукровий діабет, які лікуються таким чином, повідомляють, що вони, крім схуднення, також почуваються здоровішими - як психічно, так і фізично. Нововведення в дієтологічній терапії полягає у поєднанні аналізу окремих помилок та типу «управління змінами», що обмежується кількома, але важливими заходами. У середньому за перші два місяці пацієнти таким чином втрачають 5 кг.
Відповідне харчування: хороший жир та овочі
Мало уваги, численні дослідження останніх років нарешті внесли ясність щодо відповідної виду дієти, яка дозволяє уникнути ожиріння та запобігти захворюванню - одна з найважливіших причин, чому дієтична терапія може бути успішною. Дослідження PREDIMED (7) - одне з небагатьох досліджень втручання з питань харчової терапії, яке заслуговує на особливу увагу. 7 447 пацієнтів з діабетом 2 типу та 3 і більше факторами серцево-судинного ризику були випадковим чином віднесені до 3 груп (1: 1: 1). Вже через 4,8 року у пацієнтів із дієтою з високим вмістом жиру (або 30 г горіхів на день, або 1 л оливкової олії на тиждень) було значно менше інфарктів міокарда, інсультів або смертей через серцево-судинну подію порівняно з дієтою з низьким вмістом жиру. Дієта з високим вмістом жиру також зменшила ризик діабету на 40% протягом досліджуваного періоду.
Висновок: здорові жири не страждають ні ожирінням, ні хворобою. Навпаки: жир як ароматизатор затримує спорожнення шлунка, сприяє тривалому насиченню та запобігає перекусу.
Результати огляду дослідження, проведеного Інститутом Дайфа в Потсдамі (8), вказують на той самий напрямок: 4937 учасників з 56 досліджень харчування з 9 різними дієтами (включаючи низькожирну, палдо, з високим вмістом білка, з низьким вмістом вуглеводів та середземноморську дієту) явно привели до переможця виділено: Середземноморська дієта знизила значення HbA1c найбільш ефективно з 0,47–0,82%.
Рослинний білок корисніший для здоров’я
Окрім вивільнення здорових жирів, правильний тип і кількість білка також стає в центрі уваги сучасної дієтичної терапії: хоча високе споживання тваринного білка пов’язане з високою серцево-судинною смертністю, рослинний білок обернено пов’язаний із серцево-судинною смертністю та загальною смертністю. Цей ефект особливо виражений серед тих, у кого є принаймні один фактор ризику, наприклад, у діабетиків. Заміна обробленого червоного м’яса рослинними білками ще більше збільшила зниження смертності (9).
Це ставить споживання овочів разом з горіхами та грибами на перший план дієтичних рекомендацій. Однак у Німеччині вуглеводи переважають у формі картоплі та хліба. Згідно з національним дослідженням споживання, чоловіки споживають близько 100 г на день, жінки навіть удвічі більше. Очевидно, що при цукровому діабеті, як порушення метаболізму вуглеводів, саме вуглеводи переповнюють систему.
Правильна кількість білка робить різницю
Кількість овочів та дозування білка в основному регулюються в препараті Гамбург відповідно до уподобань та смаку пацієнта. Рекомендоване споживання білка 1,2 г/кг маси тіла слід розподіляти між 2-3 прийомами їжі. Ця рекомендація не досягнута в цій країні. Дуже часто чоловіки їдять занадто багато білка відразу. Білок має кілька переваг: він призводить до нижчого відхилення рівня цукру в крові і тим самим економить інсулін, що збільшує вагу, і полегшує роботу підшлункової залози. Одночасно посилюється спрага, щоб краще виводити засвоєний азот. Це теж насичує. Крім того, білок містить менше калорій, ніж жир, і споживає більше енергії, коли він метаболізується.
Однак великим плюсом білка є сильна ситість. Оскільки для того, щоб мати можливість успішно протистояти обмеженню калорій, слід уникати будь-якого голоду.
Коефіцієнт задоволення номер 2 - це досить велике споживання овочів, яке наповнює вас наповненням шлунка. Оскільки білки зберігаються лише в м’язах, дієта з низьким вмістом білка призводить до розпаду м’язів через кілька днів. Кожен прийом їжі повинен містити трохи білка, щоб ви були ситими, а в ідеалі - також овочі, щоб наповнити ваш шлунок, щоб уникнути муки голоду. Таким чином, оптимальне забезпечення організму білком є не тільки запорукою підтримки м’язів, але й призводить до стримування голоду - особливо з обмеженням калорій.
Додаткові вуглеводи потребують лише ті, хто багато займається фізичними вправами та займається інтенсивними видами спорту. Адже овочі містять його в достатній кількості. Коротше: тарілка повинна бути наполовину заповнена овочами і містити 20–30 г білка. Якщо у вас все ще є апетит, можна споживати додаткові гарніри, такі як картопля, рис або макарони. Отже, мова йде не про низький вміст вуглеводів або низький вміст жиру, які завжди є головною гонкою в дослідженнях, а про забезпечення організму на основі потреб - залежно від способу життя.
Керівник дослідження Крістофер Гарднер з дослідження Dietfits (10), в якому низький вміст вуглеводів і низький вміст жиру порівнювали з краваткою, зробив наступний висновок: «В обох одиницях ми почули від тесту людей, які втратили найбільшу вагу, що ми їм допомогли довелося змінити своє ставлення до їжі, і що вони тепер більше думають про те, що вони їдять ".
І це саме те, що має забезпечити тренінг з питань харчування, разом із новими формами підготовки та ідеями для нової поведінки. Обмежене перепрограмування під час їжі є необхідним і можливим, якщо пацієнт визнає це вартим, розумним і здійсненним. Тоді «ефект простого опромінення» призводить до того, що через кілька місяців до фіксованого репертуару включається нова поведінка: ми любимо їсти те, що їмо. Цей ефект є харчовою психологічною системою для адаптації до відповідного життєвого простору.
В принципі, лише ті сфери слід міняти з альтернативами їжі, які обіцяють найбільший ефект. Але лише в тому випадку, якщо пацієнт погоджується на зміни. В іншому випадку всі заходи призведуть до збільшення ваги.
Підбирайте ліки від діабету, виходячи з його впливу на вагу
Спроби зцілення або зниження рівня діабету 2 типу також посилюють прийом ліків: нейтральні за вагою протидіабетичні препарати, такі як гліптини, можна поєднувати із знижуючими вагу препаратами, такими як метформін, гліфлозинен та міметики інкретину.
Інкретин, що імітує ліраглутид, також був схвалений для терапії ожиріння. Це може допомогти вам втратити майже 8 фунтів на рік. Це означає, що зміна дієти також може супроводжуватися прийомом ліків.
У діабетиків, які потребують інсуліну, шанси ніколи не були настільки великими, що їм обійтися без ін’єкцій. При одночасному застосуванні цілеспрямованої дієтичної терапії для зниження ваги інсулін стає все частіше зайвим. "Один раз інсулін, завжди інсулін" вже не діє.
Багато пацієнтів із посиленою інсулінотерапією полегшують, коли необхідний лише один базальний інсулін. Тоді денне зниження рівня цукру в крові можна досягти за допомогою гліптину, гліфлоксину та глутидів. На відміну від болюсного болюсного інсуліну, його використання економить багато кілограмів.
Тим часом хворі на цукровий діабет 1 типу також користуються цією пропозицією лікування - для зменшення ваги або з метою згладжування рівня цукру в крові.
Міждисциплінарний: запорука успіху складних захворювань
Поступово діапазон лікування в Medicum Hamburg розширився, включаючи численні суміжні спеціалізовані галузі - такі як пародонтологія, кардіологія, офтальмологія, сімейна медицина, геріатрія та, зовсім недавно, психотерапія. У співпраці з 5 психологами можна лікувати розлади харчової поведінки або пропонувати навчальні курси з уважним харчуванням. Це також стосується мотиваційних досліджень: Чому ми їмо? Емоційні причини можуть бути зрозумілі пацієнту, а поведінкові звички можуть бути перепрограмовані.
Міждисциплінарна допомога з одного джерела надзвичайно важлива, оскільки слід уникати ліків, що збільшують вагу, таких як бета-адреноблокатори, інсулін, психотропні препарати, сульфонілсечовини, щоб не загрожувати успіху.
Обстеження на причини ожиріння або супутніх захворювань, таких як апное сну, гормональні порушення та пародонтит, також є частиною програми. Складні випадки обговорюються на командних конференціях із залученими спеціалізованими групами з метою надання консультацій щодо альтернативних рішень. Тим часом було розроблено близько 70 різних показань для вживання дієтичної терапії. Крім того, підготовка та подальший догляд за баріатричними операціями є частиною пропозиції, як і програма міждисциплінарних групових тренувань Doc Weight, розроблена Асоціацією німецьких дієтологів (BDEM) - для людей із серйозною вагою із спортивною педагогічною, харчовою та психологічною підтримкою. Тривалість: 1 рік.
Зараз у Німеччині BDEM сертифікує спеціалісти з харчової медицини. У країні вже існує 80 таких спеціалізованих практик, які все частіше приймаються страховиками. Уже є індивідуальні угоди на регіональному рівні. Усвідомлення того, що близько 80% захворювань та 40% пухлин є поведінковими, призводить до переосмислення тих, хто несе витрати, та медичної професії, що відкрило шлях дієтологу, який повинен бути закріплений в WBO на День лікарів у 2018 році.
Але в системі все ще бракує необхідної винагороди. Так погані перспективи для лікування діабету? Принаймні пацієнту з нещодавно виявленим діабетом можна покласти законну надію на фінансову підтримку його ремісії. Необхідний аналіз харчування та терапія повинні бути оплачені значною мірою самостійно.
Тренінг потрібно вимагати у сертифікованого дієтолога або асистента дієти в медичному страхуванні - як запобіжний захід відповідно до § 20 п'ятого соціального кодексу (SGB V); у випадку хронічних захворювань - таких як порушення обміну ліпідів або діабет - це § 43 SGB V. Субсидія коливається і становить від 0 до 100%.
Будь-які формули не прийматимуться медичними страховими компаніями, а також медичне обслуговування, необхідне для цього в інструкціях. Компетентність з питань харчової медицини повинна платити додатково, як IGEL, якщо вона не є частиною лікування діабету.
- Міждисциплінарна допомога суміжних відділів діабетології зменшує зусилля пацієнтів та покращує догляд у лікарні Гамбург.
- Зокрема у галузі дієтотерапії, нові докази означають зміну парадигми та набагато ефективнішу терапію - особливо щодо ремісії діабету та уникнення інсулінотерапії, що збільшує вагу, яка досі є домінуючою в Німеччині.
- Передумовою успішної дієтологічної терапії є сувора індивідуальність та співпраця з дієтологами, дієтологами та психологами.
- Терапію ремісії слід пропонувати кожному діабетику 2 типу.
- Концепція лікарського засобу «Гамбург» може слугувати планом подальшого розвитку німецької практики діабету. ▄
medicum Hamburg, Центр діабетології,
Харчова медицина та суміжні галузі.
Конфлікт інтересів: автор заявляє, що не існує конфлікту інтересів.