Харчові рекомендації, які застосовуються на практиці для досвіду метаболічного синдрому
резюме
Вступ
Управління метаболічним синдромом набагато складніше, ніж два слова, які так легко його позначають і які об’єднують низку патологій: непереносимість глюкози, діабет, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, мікроальбумінурія, ожиріння із зайвою вагою. У Швейцарії, як і в усьому світі, поширеність зростає, і ця тема є предметом кількох конференцій та статей. Багато останніх досліджень відзначають переваги модифікації способу життя (фізичної активності та дієти) від поширеності діабету та серцево-судинних захворювань. 1.2
Корисність дієтичного консультування для пацієнта та лікаря вже була представлена в попередньому номері цього журналу, саме тому ми не будемо займатися цією темою. 3 Мета цієї статті - представити адаптацію теорії харчових рекомендацій до практики. Дійсно, управління харчуванням метаболічного синдрому вимагає поєднання одночасно дієтичних рекомендацій для цілого ряду патологій. Це реалістично? Як діяти далі ?
Дослідження Steno 2
Дослідження Steno 2 було зосереджено на порівнянні ефектів звичайного лікування та інтенсивного лікування всіх факторів серцево-судинного ризику у хворих на цукровий діабет 2 типу з мікроальбумінурією. 4 Групі, яка отримувала інтенсивне лікування, на додаток до фармакологічного лікування були запропоновані рекомендації щодо поведінки, що стосуються як фізичної активності, так і куріння. З поживної точки зору: щоденне споживання жиру має становити менше 30% від загального споживання енергії, а споживання насичених жирних кислот менше 10% від загального споживання енергії. У цьому дослідженні не згадується про методи, що використовуються для досягнення цільових харчових цілей. Єдиним відомим елементом є те, що пацієнти отримували користь від міждисциплінарної допомоги, включаючи лікаря, медсестру та дієтолога.
Переваги багатофакторного підходу
Дослідження Steno 2 показало, що багатофакторний та інтенсивний підхід до факторів серцево-судинного ризику досягає абсолютного зниження ризику на 20% у профілактиці серцево-судинних ускладнень. Однак дослідження Steno 2 також показало, що цілі, пов'язані зі змінами поведінки, в основному не були досягнуті.
За наявності хронічного захворювання не слід забувати, що на дотримання запропонованих методів лікування впливатиме кілька факторів, пов’язаних із захворюванням, мотивацією, зміною харчових звичок, знань, переконань та стосунків.
Цілі харчування
Цілі дієтичного керування пацієнтом з метаболічним синдромом різні: забезпечити збалансоване споживання їжі, адаптоване до його потреб, взяти участь у контролі серцево-судинних факторів ризику, уникнути коливань глікемії, адаптувати рекомендації щодо харчування з урахуванням ваги втрата та/або стабілізація. Повинні зберігатися соціальні, культурні та гедоністичні виміри трапези. Досягнення всіх харчових цілей звучить як амбіційний порядок денний, але чи можна це досягти? Отже, харчова освіта має на меті поступово рухатись до цього ідеалу.
Дієта або харчовий баланс ?
Щоб прагнути до різних харчових цілей, пацієнту буде запропонована збалансована дієта. Обмеження їжі, яке пацієнти часто пов'язують з поняттям "дієта", є фактором, приреченим на невдачу через ризик розладів, які він породжує, та розлади харчової поведінки, які можуть виникати або посилюватися. Швидка втрата ваги, спричинена обмеженнями, також є шкідливою, оскільки харчові звички не коригуються і не проектуються у бачення довгострокового спостереження. 5 Завдання полягає в тому, щоб віддати перевагу збалансованому харчуванню, при якому забороняється їжа.
Для довгострокового ефекту модифікація звичок повинна здійснюватися поступово, не опускаючи впливу харчової поведінки, яка часто є причиною харчового дисбалансу.
Початкове управління раціоном може спочатку зосереджуватися на якості дієти, а не на кількості.
Використовуваний інструмент
Існує кілька стратегій, які можна розглянути, щоб наблизити харчовий баланс до пацієнтів. Наприклад, можна використовувати відому модель, яка є харчовою пірамідою. Концепція цього полягає у простому та візуальному представленні продуктів, класифікованих за групами, відповідно до поживних речовин, які вони забезпечують. Чим більше група розміщена біля основи піраміди, тим більше має бути важливим споживання продуктів, які вона містить, і навпаки, чим більше група знаходиться вгорі, тим меншим має бути споживання продуктів, які вона містить.
В даний час існують різні харчові піраміди, які залежать або від харчових звичок відповідного населення, або від певного раціону харчування (серед інших - північноамериканська, азіатська або вегетаріанська піраміда). Крім того, просування кретської дієти або навіть надання переваги їжі з низьким глікемічним індексом виявило інші, такі як піраміда Середземномор'я або піраміда з низьким індексом.
Метою цієї статті не є ні огляд усіх існуючих пірамід, ні представлення переваг та обмежень кожної з них. Ми обґрунтуємо тут використання піраміди, опублікованої Швейцарською асоціацією продовольства (ASA), як навчального інструменту (рис. 1). На відміну від інших моделей, які не беруть до уваги цю класифікацію за групами (наприклад: білий хліб, класифікований із солодощами), піраміда ASA базується на концепції, згаданій вище. Крім того, в деяких випадках зображення замінюються словами, що піддаються занадто великій інтерпретації (наприклад: цільнозернові продукти) або навіть інтегрується фізична активність. Тим не менше, ми збережемо інтерес до критської дієти, який широко обговорювали і який ми врахуємо в своїх порадах. 6
Як адаптувати піраміду, яка звикла до середземноморської дієти ?
Основними принципами критської дієти, адаптованої до швейцарських харчових звичок, є: 1) велике споживання фруктів, овочів та ароматичних трав; 2) використання оливкової та ріпакової олії; 3) низьке споживання м’яса на користь риби та бобових; 4) можливо склянку червоного вина під час трапези. Ці принципи є додатковими до принципів, представлених харчовою пірамідою ASA, і є більш точними у виборі продуктів, що належать до однієї групи.
У своїй повсякденній практиці ми помічаємо певну невідповідність між харчовими звичками пацієнтів у нашій консультації та моделлю піраміди ASA. Першим наміром буде досягнення харчового балансу, запропонованого останніми. Згодом можуть бути кращими поради, орієнтовані на дієту середземноморського типу.
Для того, щоб проілюструвати наші зауваження, ми вирішили представити ситуацію, яка виникла під час наших консультацій.
Презентація справи
Пан К., 49 років, із Кабо-Верде одружений і має трьох дітей. Він живе у Швейцарії близько двадцяти років і працює робітником на фабричній упаковці. У 1990 році його лікуючий лікар діагностував діабет 2 типу та запровадив лікування пероральних антидіабетиків, метформіну та гліклазиду (Glucophage ® та Diamicron ®). У 2003 році лікар загальної практики скерував його до нашої діабетологічної групи для адаптації до лікування. Містер С. має 10,5% HbA1c. Він скаржиться на поліурію, полідипсію та астенію. Він також страждає ожирінням 1 стадії (ВООЗ), а також високим кров'яним тиском, обробленим лізиноприлом (Zestril ®). Біологічна оцінка показує рівень ЛПНЩ 3,0 ммоль/л (таблиця 1). Діабетолог пропонує адаптувати лікування шляхом введення ін’єкції ультралентного інсуліну на добу, гларгіну (Lantus ®) та перорального протидіабетичного препарату, комбінованого двічі на день, метформіну + глібенкламіду (Glucovance ®). Він також планує підтримку дієтолога та медичної сестри з діабетології для вивчення рівня самоконтролю цукру в крові та ін'єкцій інсуліну.
Цей міждисциплінарний підхід дає можливість дослідити три основи лікування діабету, а саме лікування, дієту та фізичну активність, на основі результатів самоперевірки глюкози в крові. Крім того, із пацієнтом можна створити спільний терапевтичний проект.
Харчова освіта пана С.
Далі опис застосування теоретичних аспектів є предметом довготривалого процесу освіти з питань харчування та стосується нашої повсякденної практики. Можливо декілька методів; всі мають свої обґрунтування. Зі свого боку, ми представляємо модель втручання, яка також посилається на філософію нашої команди (стаття C. Montreuil et al. У цьому випуску).
Останній визнає експериментальне навчання методом навчання.
Що означає вчитися ?
Як показано в таблиці 2, дієта пана К. незбалансована в декілька моментів. Зіткнувшись із такими спостереженнями, ми могли б попросити пацієнта повністю змінити свій раціон, використовуючи перелік порад або стандартизований розподіл їжі, або використовуючи харчову піраміду, опубліковану ASA. Однак надіслане повідомлення не може бути однаковим для всіх пацієнтів, які мають хронічне захворювання або навіть одне і те ж хронічне захворювання, оскільки кожен пацієнт має унікальний спосіб зрозуміти своє захворювання та його лікування.
Якщо ми хочемо передати інформацію і що це призводить до зміни поведінки, недостатньо надати документ пацієнту або сказати йому щось. Навчання - це процес, який полягає у засвоєнні нових знань, набутих поведінкою, що впроваджується поступово в ритмі пацієнта. Тому для досягнення ідеальної терапевтичної мети доречно запитати у пацієнта, що, здається, найпростіше досягти серед низки пропозицій. Таким чином, це забезпечує кращі шанси на успіх для обраної пропозиції, успіху, на яку вихователь та пацієнт можуть покластися для вирішення другої мети. Ціль лікування, швидше за все, буде реалізована, якщо вона вписується в розпорядок дня пацієнта, є реалістичною, поступовою, вимірюваною і може бути розпочата швидко. Тому ми пропонуємо пацієнтові спробувати це випробувати, щоб саме він знаходив свої орієнтири та посилання. 7
Перше інтерв’ю
Лікування починається з оцінки харчових звичок та поведінки пацієнта. Темп життя, сімейне середовище, культура та вірування будуть досліджені, оскільки вони можуть вплинути на них. Також обговорюється історія ваги. Очікування пана К., щодо дієтичних консультацій, полягає в тому, щоб схуднути.
Якісна та напівкількісна історія їжі дозволяє виділити незбалансоване харчування, а також зміни харчових звичок. Зважаючи на гіперглікемію, яку спостерігає його регулярна практика самоконтролю та з метою схуднення, пацієнт обмежив споживання крохмалистих продуктів до одного разу на день. З тих же причин він також усунув солодкі напої (лимонади, холодний чай).
З точки зору поведінки годування, ми виявили часті перекуси арахісу.
Що стосується фізичної активності, вона обмежується професійною діяльністю.
Зіткнувшись з цією оцінкою, як розпочати продовольчу освіту ?
I Крок № 1: наприкінці цієї консультації ми пропонуємо пацієнту повторно вводити борошно під час кожного основного прийому їжі.
Щоб виправдати нашу пропозицію відновити крохмалисті продукти, ми досліджуємо разом із паном С. роль цукрів, їх джерела та їх інтереси, нагадуючи йому, що діагноз діабету не змінює потреби у вуглеводах.
Оскільки харчові звички пацієнта мали регулярно вживати борошно під час кожного прийому їжі, їх повторне введення не становить труднощів для пана С.
Друге інтерв’ю
Пан С. описує поліпшення симптомів, пов’язаних з гіперглікемією, про що свідчить набагато стабільніший глікемічний профіль. Тим не менше, його турбує зміна ваги (+ 2 кг), незважаючи на введення з власної ініціативи більш регулярних фізичних навантажень. Він увійшов у звичку гуляти двічі на тиждень близько години. Консультація дає змогу висвітлити переваги змін, спричинених адаптацією лікування та зміною харчових звичок. Походження його збільшення ваги обговорюється з ним. Щоб відповісти на страх і сподівання, згадані під час першої консультації, ми розглядаємо тему: «Набір ваги: причини, наслідки, як це виправити?». Оскільки пацієнт уже виступив з ініціативою змінити свою поведінку щодо фізичної активності, ми закликаємо його продовжувати докладені зусилля та намагатися змусити його підкреслити переваги такої практики.
I Крок номер 2: під час третього інтерв’ю пану К. буде запропоновано заповнити триденний щоденник, який буде використаний як навчальний інструмент під час наступної консультації. Насправді під час першого інтерв’ю було виявлено надмірне споживання ліпідів. Використовуючи блокнот, пацієнт повинен буде визначити джерела жиру у своєму раціоні. Буде розглянуто якісний та кількісний аспекти. З огляду на різні підняті моменти, ми запропонуємо пацієнту кілька цілей. Пан К. обере ту мету, яка здається йому найбільш здійсненною.
Згодом можна підійти до інших тем, які ми вже виявили під час першого інтерв'ю, таких як: харчова поведінка, оцінка кількості олії, яка використовується для приготування їжі, якість доданих жирів, техніка приготування, частота жирних препаратів протягом тижня серед інших.
Не існує встановленого порядку між цими різними темами; мета наступної консультації буде щоразу обговорюватися з пацієнтом відповідно до того, що він зміг встановити між двома співбесідами або відповідно до його інтересів.
Висновок
Практика збалансованого харчування є більш складною, ніж здається. Для досягнення цього необхідно дати пацієнту засоби. Кожна зміна повинна бути узгоджена з пацієнтом, щоб збільшити шанси на її здійснення. Віхи можна досягти, встановивши невеликі цілі. У своїй повсякденній практиці ми зазначаємо, що для партнерів мережі охорони здоров’я дуже важливо створити терапевтичний проект з пацієнтом і щоб кожен пролив інше світло на ситуацію.
Роль дієтолога полягає у перенесенні теоретичних рекомендацій щодо харчування на практичні поради шляхом реалізації досяжних цілей, щоб вони могли бути інтегровані в повсякденний розпорядок дня.