Харо зростає у витратах на охорону здоров’я - planete sante

АВТОРИ

ЕКСПЕРТИ

Швейцарська система охорони здоров’я є дуже ефективною, але є однією з найдорожчих у світі. Чи можна було б підтримувати однаковий рівень якості за менших витрат? Це питання зараз вивчає Федеральна рада. Річний рахунок оцінюється у понад 80 мільярдів франків, з яких близько 34 мільярдів сплачується за рахунок обов'язкового медичного страхування (OSA). Це становить 4000 франків на страхувальника. Включаючи послуги, не охоплені OSA, витрати складають близько 12 000 франків на рік на душу населення!

Федеральний радник Ален Берсет вирішив схопити бика за роги. У 2016 році він призначив міжнародний комітет з чотирнадцяти експертів, який дав їм завдання проаналізувати досвід за кордоном та запропонувати рішення, які можуть уповільнити зростання витрат на охорону здоров'я в Швейцарії. Німецька та голландська моделі послужили моделями для порівняння. Експерти перерахували 38 заходів, які Федеральна рада прийняла до відома восени 2017 року. З їх звіту випливають два пріоритети: прийняття статті закону, що дозволяє розпочати нові пілотні проекти проти зростання витрат та `` введення лімітів на відшкодування виплат AOS.

Продовжуючи свій розвиток, міністр охорони здоров’я Ален Берсет 19 серпня представив дев’ять нових заходів щодо економії коштів. Для Федеральної ради вони виступають непрямим протидією популярній ініціативі "Знизити премії - гальмо витрат в системі охорони здоров'я". Цей текст, започаткований Християнсько-демократичною партією (PDC), вимагає від Конфедерації та кантонів вжити обов'язкових стимулюючих заходів у разі непропорційного збільшення витрат порівняно із зарплатою.

Системна жертва власного успіху

За даними Федеральної ради, ці нові заходи можуть щорічно заощаджувати близько одного мільярда франків. Однак ілюзій у багатьох не виникає. Сама Федеральна служба охорони здоров'я (OFSP) визнає, що витрати будуть зростати, і це можна легко пояснити. Досягнення багатьох медичних дисциплін, зокрема ортопедії, офтальмології, кардіології та онкології, неминуче відображаються на наших гаманцях. Звідси парадокс, який можна спостерігати в будь-якій країні: як тільки система охорони здоров’я стає ефективною, населення живе краще і довше, а це означає, що витрати зростають. Дійсно, пацієнти, які одужують, майже неминуче пізніше будуть звертатися до іншого захворювання - і все це має свою ціну. У Швейцарії тривалість життя неухильно збільшується, в даний час вона досягає 81,9 року для чоловіків та 85,6 років для жінок. Наприклад, люди, народжені близько 1960 року, потенційно отримали додаткові 11,6 років порівняно з попереднім поколінням !

Згідно з федеральною статистикою, 52% витрат на охорону здоров'я припадає приблизно на 22% людей старше 60 років. Незалежно від віку, хронічні захворювання, такі як діабет, серцево-судинні розлади, ниркова недостатність тощо, є величезним навантаженням на бюджет. Було б неправильно скаржитися на цю ситуацію, зазначає Філіпп Еггіманн, президент Медичного товариства Вадуа (SVM) та Медичного товариства франкомовної Швейцарії: «Якість та доступність нашої системи охорони здоров'я визнані у всьому світі. У щорічному рейтингу, що включає 195 країн, Швейцарія посідає третє місце, значно випереджаючи всі країни навколо нас. Франція займає 15-е місце, Німеччина - 20-те, Італія - 12-те, а Австрія - 14-те ".

Джерела недостатньо використаних заощаджень

"Жоден із заходів, представлених Федеральною радою, не говорить про профілактику, інтегративний підхід або медицину, що базується на доказах", - шкодує Філіпп Оттен, віце-президент "Медецинів Фрібур" (МЗС). Це потенційно значні джерела економії. Розглянемо, наприклад, ініціативу «Розумніша медицина», підтриману Швейцарським товариством загальних внутрішніх хвороб (SSMIG). Заснована у 2014 році у Швейцарії, вона виступає на основі доказової професійної практики боротьби з надмірним використанням послуг. По суті, для кожної медичної дисципліни спеціалісти встановлюють "5 найкращих" процедур, обстежень чи процедур, які не представляють інтересу для здоров'я пацієнта, і тому вони більше не повинні виконуватися чи відшкодовуватися.

Ще одна ідея, відсутня у заходах, запропонованих у Берні: введення виняткового внеску кантонів у відшкодування витрат на певні амбулаторні послуги з метою полегшення базового медичного страхування. Знаючи, що переведення лікарняної допомоги в амбулаторний сектор є тенденцією, яка має тривати, Медичне товариство Воуааз (SVM) пропонує перерозподілити частину економії, зробленої завдяки такому перекладу витрат, на впровадження нової моделі фінансування. Перевага полягає в тому, що його можна швидко ввести в дію, оскільки він не вимагає адаптації законодавства. Загалом шість амбулаторних процедур (включаючи операцію на паховій грижі та артроскопію коліна) будуть частково охоплені кантонами через амбулаторного пацієнта. Зверніть увагу, що з 2019 року ці послуги в будь-якому випадку повинні виконуватися амбулаторно для відшкодування.

За останні два десятиліття загальні витрати на охорону здоров'я практично подвоїлись і перевищили 12% валового внутрішнього продукту (ВВП). Але при детальному вивченні статистичних даних ми бачимо, що суми, що підлягають сплаті OSA, демонструють помітно більший приріст, ніж медичні послуги та лікарняні. Чому ця еволюція? Пояснення багато в чому випливає з того, що влада вирішила надавати перевагу амбулаторному лікуванню, щоб зменшити дорожче лікування в лікарні. Однак амбулаторний сектор повністю несе відповідальність AOS, на відміну від стаціонарного, який фінансується кантонами на 55%. Як це не парадоксально, але певні заощаджувальні заходи призводять до вищих витрат для страхувальників. У цьому випадку ця передача в амбулаторію продовжує прогресувати, "невблаганно збільшуючи розміри внесків на медичне страхування", за словами Філіппа Еггімана. "Сама ідея цієї передачі є одним із ключових елементів концепції" Здоров'я-2020 "Конфедерації", - пояснює він.

Досконала система, але неминуче недосконала

Автор "Нижчих премій" - "Ініціатива зниження витрат на охорону здоров'я", Християнсько-демократична партія (PDC) посилається на "неефективність", вимагаючи федерального контролю над преміями за медичне страхування. Як приклад він наводить приблизно 16 000 операцій на менісках, які щороку проводяться у Швейцарії "виключно з економічних інтересів". Швейцарія буде мати європейський рекорд для обстеження за допомогою медичної візуалізації, "незважаючи на можливий ризик для здоров'я". А загальні препарати коштували б нам у середньому вдвічі дорожче, ніж у решті Європи.

Враховуючи все, наша система охорони здоров’я могла б коштувати на 20% дешевше, якби її оптимізували, згідно з PDC, яка базується на звіті, опублікованому у вересні 2019 року Цюріхським університетом прикладних наук (ZHAW). Документ, про який йдеться, фактично робить висновок, що потенціал економії (відомий як потенціал ефективності) становить 16 - 19%, що становить 7,1 - 8,4 млрд. Франків на рік, або від 855 до 1012 франків на одного жителя. Будь-яка неефективність стосувалася б головним чином секторів амбулаторної рентгенології, стаціонарної психіатрії та госпітальних відділень гострої соматичної допомоги. Проблема: відсутність координації між надавачами медичних послуг, неоптимальний розмір лікарень, стаціонарне лікування, в той час як амбулаторна допомога допоможе, або навіть призначення та обстеження в клініці. Більш-менш сумнівні. Добровільно обережні, автори приходять до висновку, що хоча насправді існує потенціал для заощадження, "навряд чи це можливо використати, оскільки насправді навіть дуже ефективна система охорони здоров'я все одно може мати певну неефективність".

Гостра критика щодо заощаджень

Чи покращать ситуацію рішення, запропоновані Аленом Берсетом? По-перше, ми вже можемо задатися питанням, чи були вони зрозумілі населенню. Запитаний з цього приводу віце-президент "Медецинів Фрібурга" (МЗС) Філіпп Оттен та його колега Філіпп Еггіман відповідають на одне і те ж: "Пояснення, надані Федеральною радою, занадто складні, занадто технічні".

По-перше, йдеться про запровадження федерального контролю за витратами. Щороку Конфедерація та кантони повинні встановлювати обмеження на їх збільшення, незалежно від того, стосується це стаціонарної допомоги, амбулаторного лікування або ліків. У разі перевищення норм кантонам доведеться вжити коригувальні заходи, наприклад, зниження тарифів. Це означало б встановлення обмеження відшкодування витрат страхувальникам. Першим заходом Ален Берсет вважає, що він відповідає на бажання контролювати витрати, висловлене PDC. Заявлена мета полягає у забезпеченні того, щоб внески (які становитимуть у середньому 316,50 швейцарських франків на місяць у 2021 році) залишалися фінансово доступними. У той же час Федеральна рада має намір зробити систему трохи прозорішою. Кантонні медичні товариства побоюються нормування допомоги та з великою одностайністю заперечують, що найкращим способом створення прозорості буде примусити лікарняні каси розкривати свої рахунки.

Необхідна дискусія щодо нормування допомоги

У будь-якій системі охорони здоров'я існує розрив між бажаним і досяжним, йдеться у доповіді на 97 сторінках, опублікованій Швейцарською академією медичних наук (ASSM) у 2007 році. Тому дискусія є важливою для рівномірного розподілу наявних ресурсів якомога. Але це питання важке, "оскільки ми не всі маємо однакові уявлення про те, що є розумним. Щоб ще більше ускладнити ситуацію, ми маємо невдалу, але зрозумілу тенденцію змінювати свою думку залежно від того, чи ми в свою чергу потребуємо допомоги у пацієнта, або страхувальник сплачує рахунок ". Далеко не надаючи готової відповіді, автори приходять до висновку, що "найкращим обмежуваним фактором є той, який усі найкращі можуть вважати найкращим".

Інший захід передбачає обов'язок усіх страхувальників обирати першу контактну особу (наприклад, терапевта, групову практику або центр телемедицини), з якою їм слід систематично контактувати у разі виникнення проблем зі здоров'ям. Ця система вже існує у Швейцарії в різних варіантах. Це дозволяє страхувальникам отримувати вигідніші премії, але вимагає дисципліни (особа, яка забуває пройти через контактну точку, ризикує отримати відмову у відшкодуванні з боку медичної каси!) І фактично передбачає обмеження у виборі постачальників послуг. Федеральна рада очікує економії в кілька сотень мільйонів франків на рік, лише завдяки цій мірі. Кантонні медичні товариства побоюються появи дворівневої медицини. Заможні пацієнти, без сумніву, матимуть можливість продовжувати консультувати кого завгодно, але інші? "Ми вже бачимо, з сучасними альтернативними моделями страхування, що деякі люди стикаються з відмовою у відшкодуванні на тій підставі, що вони трохи відхилилися від правил", висловлює жаль з приводу Філіппа Оттена.

Інший запланований захід: обов'язок медичних працівників надсилати копію будь-якого рахунку-фактури відповідному пацієнту. Це вже робиться, але стандартизація цієї практики повинна допомогти розширити повноваження страхувальників, надавши їм засоби, що дозволяють легко перевірити, чи обсяг болючого стану відповідає наданій допомозі. До речі, не виключено, що Федеральна рада таким чином сподівається спонукати населення думати про витрати на ліки ...

Інші заходи є більш "абстрактними", якщо використовувати вираз Клода Шварца, президента Медичного товариства кантону Юра (SMCJU). Це, наприклад:

Посилення співпраці між різними зацікавленими сторонами (лікарями первинної медичної допомоги, спеціалістами, аналітичними лабораторіями тощо) з метою єдиної медичної підтримки. Федеральна рада говорить про "скоординовані мережі допомоги".
Розширення повноважень Конфедерації щодо встановлення винагороди за медичні послуги. Зокрема, планується ввести положення про конвенції щодо цінових моделей.
Встановлення справедливих референтних ставок для стаціонарної допомоги, отриманої в установі за межами кантону проживання страхувальника. Йдеться про стимулювання конкуренції між лікарнями. "В основному, цей принцип не є поганим, але я не впевнений, що можна порівняти витрати на лікарню Джура з ціною лікарні Вале або університетського центру. На практиці складно скласти конкуренцію, і це ризикує створити нерівність у лікуванні », - говорить Клод Шварц.

Хто економить повільно, точно рятує

Незважаючи на досить тривожний тон домінуючої риторики, зростання витрат на охорону здоров'я не буде таким катастрофічним, як можна подумати. «З 2017 року це було менш помітним, ніж у попередні роки. З подальшим зростанням на 0,5% за перше півріччя 2020 року порівняно з попереднім роком, ми перевищили ціль, встановлену в 2017 році, запровадивши перші заощаджувальні заходи, яка полягала у зменшенні цього річного приросту до 2,5% з 2025 року. Ми маємо навіть взяли невелику ініціативу! ", - підкреслює Філіпп Еггіманн, президент Медичного товариства Вадуа (SVM) та Медичного товариства франкомовної Швейцарії.

Федеральний радник Ален Берсет пояснює саме це уповільнення зусиллями, докладеними до цього часу, що призвело б до зменшення загального рахунку на 5%, або приблизно на 1,5 млрд франків на рік. Насправді приріст премій впав до 2-3% на рік порівняно із середнім показником 6% за останні два десятиліття.

Нові заходи, представлені цього літа Аленом Берсетом, повинні заощадити додатковий мільярд франків на рік, або еквівалент 3% від базової страхової премії. "Цю економію завжди варто взяти, навіть якщо вона приблизно відповідає середньорічному зростанню внесків за останнє десятиліття", - релятивізує Клод Шварц, президент Медичного товариства кантону Юра (SMCJU). Іншими словами: важко конкретно відобразити цей виграш.

Крім того, «ми вже не в такій нагальній потребі, як у минулому. Поточна стабілізація витрат не виправдовує поспіху. Тепер краще насторожитися, поспішаючи з рішеннями. У нас є трохи часу, щоб подумати про довготривалі рішення », - вважає Філіпп Еггіман. Що, якби рішенням було заощадити якомога швидше, але настільки повільно, наскільки це необхідно?

Опубліковано в журналі Planète Santé № 39 - грудень 2020 р