Хірургічне лікування стресового нетримання сечі у жінок - медичні статті
Урологія
Місто Орадя, Клінічна лікарня швидкої допомоги округу Орадя
Вибір найкращої хірургічної процедури для вирішення цих пацієнтів залежить від ряду факторів, з яких досвід та підготовка хірурга дуже важливі. Незалежно від відомих переваг хірургічного втручання, відсутність у хірурга досвіду та знань може призвести до невизначеного результату та незворотних ускладнень.
При хірургічному лікуванні стресового нетримання сечі іноді потрібна супутня додаткова операція, така як відновлення випадіння статевих органів, проведення гістеректомії або відновлення сечового нориці. Коли така операція необхідна, важливо, щоб кожна додаткова процедура проводилася правильно.
Найбільш використовуваними методами є кольпосуспензія та монтаж субуретральних смужок "без натягу". Кольпосуспензії, відкриті або лапароскопічні, передбачають підняття тканин біля шийки сечового міхура та проксимального відділу уретри та прикріплення їх до стійких структур тазової стінки. Все ще використовуються традиційні субуретральні стропи та ін’єкційні прийоми.
І. Техніка Берча.
Хірургія Берча заснована на фіксації шийки сечового міхура до куперової зв’язки, тому приведення його в нормальне анатомічне положення з метою рівномірної передачі підвищеного внутрішньочеревного тиску на шию та проксимальну уретру і досі вважається однією з найкращих формул, навіть якщо механізм підтримання континенція не дуже добре зрозуміла.
Операція може призвести до повної або неповної ретенції, тривалого післяопераційного болю, тривалого часу госпіталізації, особливо коли операція проводиться відкрито. У літературі вдячно, що втручання не слід робити, представляє нестабільність пацієнта та детрузора, або опухлі зв’язки опухлової оболонки. Цих ускладнень можна уникнути, але ефект від утримання може бути отриманий не закріпленням шиї, а підтримкою середньої уретри та зміцненням субуретрального гамака.
III. Субуретральні смужки без напруги (TVT, IVS).
У 60-70-х роках хірургічний успіх базувався на репозиції шийки сечового міхура в анатомічному положенні, заснованій на теорії передачі тиску Ейнхорінгса. Однак у 1990-х роках інтерес перейшов до вивчення скоординованої дії м’язових та фасціальних компонентів, описаних у інтегральній теорії Петроса та Ульмстіна та теорії гамаку Де Ленсі. Таким чином, з'являється концепція відновлення опори уретри, випереджаюча концепцію відновлення шийки та уретри. Ця нова концепція сьогодні є основою для монтажу вільних від напруги субуретральних смужок, що означає підтримку уретри та не фіксацію її в неприродному положенні.
ТВТ та ТОТ стали еталонними процедурами для корекції стресового нетримання сечі. Опубліковані дані показують показник успішності TVT від 85% до 95% після різних досліджень з подальшим спостереженням протягом 5 років .
Техніка ТОТ (Слінг для стрічки з трансобтуратором).
Вперше це було описано Еммануелем Делорме в 2001 р. Існує два способи введення смуги через отвір затвора - ззовні всередину (ззовні всередину описано Делорме) і зсередини назовні (виворіт, описаний Левалем).
Техніка назовні, зсередини назовні, передбачає ту саму субуретральну дисекцію, а провідні пристрої смужки проколюють медіальну поверхню внутрішнього обтураційного м’яза над сідничною гілкою лобкової кістки. Маневруючи обертанням руки та пристрою назовні, кінчик голки досягне шкіри, дотримуючись однакових анатомічних співвідношень. Пристрої для кріплення стрічки відрізняються від тих, що використовуються в техніці виходу. Для забезпечення правильного напрямку голки використовуються висувні та направляючі пристрої.
в літературі це вважається безризиковою, ніж методика виходу, і простіший у виконанні, оскільки розріз субуретральної зони менший, а латеро-уретральна дисекція мінімальна.
Однак автор вважає, що ця методика, у разі неправильного дотримання операційного часу або у випадку ковзання голки на сідничній гілці, може призвести до пошкодження нерва та ганебної артерії.
Іноді для відновлення континенції, крім монтажу смужки, слід проводити додаткові втручання, оскільки відомо, що крім гамаку уретри, вагінальний гамак та зовнішня уретральна зв’язка також беруть участь у підтримці континенції.
Зовнішня зв’язка уретри забезпечує фіксацію м’язового каналу уретри до лобкової кістки, дозволяючи піхві рухатися в трьох напрямках. З іншого боку, відомий вклад лобово-куприкової м’язи у досягнення континенції; скорочуючи його, він втягує піхву, стискаючи уретру і допомагаючи досягти континенції - тим більше, що м’язові волокна пубококцигеального м’яза швидко скорочуються волокнами, які негайно скорочуються в міру підвищення внутрішньочеревного тиску.
Отже, щоб механізм досягнення континенції був ефективним, зовнішню уретральну зв’язку потрібно вкоротити, а вагінальний гамак-лакса натягнути, прикріпившись до лобово-куприкової м’язи. Для досягнення цих цілей Папа-Петрос рекомендує монтувати субуретральну смужку не через серединний розріз, а через два парауретральних розрізи.
Ці розрізи можливі, коли парауретральні борозенки не глибокі, і особливо показані, якщо у пацієнта спостерігається стресове нетримання сечі, а також нетримання сечі через владність, доведену уродинамічно.
Вкорочення та зміцнення зовнішньої уретральної зв’язки здійснюється шляхом перерізування її парауретрально і повторної обробки двох кінців глибокими нитками, пропущеними в U через піхвовий епітелій з обох сторін.
Фіксація піхви на лобово-копчиковому м’язі передбачає накладення першого шва посередині уретри для участі в зміцненні субуретрального гамака. Будуть розміщені дві-три нитки викрилу, які будуть залишені на утриманні. Голка повинна уникати затискання зовнішньої слизової оболонки піхви (біля губи), щоб виключити можливість післяопераційного болю. Фіксація піхви до лобково-куприкової м’язи за допомогою очікувальних ниток буде здійснюватися після монтажу смужки, взятої заднім лобом і розрізаною на рівні надлобкової шкіри.
Потім параретральні розрізи піхви будуть зашиті нитками кетгуту або викрилу.
Після операції катетер уретро-сечового міхура буде вилучений, буде проведено тест на утримання, необхідний у цих ситуаціях. Ці дроти, які прикріплюють піхву до лобово-куприкового м’яза, можуть бути занадто тугими, і може з’явитися затримка післяопераційної сечі. Тому ці нитки будуть скорочуватися залежно від кількості сечі, що виділяється при натисканні на сечовий міхур, наповнений 300 мл рідини.
Смужки, що використовуються для підтримки уретри, є поліпропіленовими матеріалами в різних конфігураціях залежно від компаній, які їх продають. Гістологічні дослідження показали, що поліпропілен - це синтетичний матеріал, який добре переноситься організмом, з низьким ризиком зараження та ерозії уретри.
Це дорогі матеріали, які змусили автора використовувати аутологічні імплантати, зібрані з "широкої фасції", протягом певного періоду. Вони мають ту перевагу, що їх не відхиляє організм, швидкість ерозії нижча, і їх зараження можна контролювати за допомогою антибіотиків. Однак видалення імплантатів подовжує час операції, утворює непривабливі рубці, тому їх нелегко прийняти, особливо молодими жінками.