Хірургія - Класифікація ран - Румунський журнал сімейної медицини

Хірургія - Класифікація ран

Зі збільшенням тривалості життя, кількості діабетиків, поширеності ожиріння, рухливості людей та кількості хронічних захворювань, які вражають пацієнтів сімейного лікаря, він стикається з великою кількістю ран, надзвичайно різноманітної етіології. лікувати їх і знати, як звертатись до них за спеціальностями, які стосуються кожної з них, будучи в центрі групи, яка лікує пацієнта.

Матеріал має на меті надати сімейному лікарю класифікацію, яку він може використовувати, коли він повинен вирішити, лікувати чи направляти пацієнта з будь-яким типом рани до фахівця, в екстреній системі чи амбулаторно, і завершити дослідження та лікування супутніх захворювань, поки рана не заживе або не стабілізується.

Ключові слова: класифікація ран, сімейний лікар

МЕДИЧНА ПРАКТИКА

Класифікація ран

Михаела Леше, доктор медичних наук, хірург, лікарня швидкої допомоги „Dr. Константин Оприш ”Бая-Маре, Румунія

Зі збільшенням тривалості життя, діабету, ожиріння, нерухомості та кількості хронічних захворювань сімейний лікар стикається з широким спектром ран. Вони мають надзвичайно різноманітну етіологію. Важливо лікувати ці рани та направляти пацієнтів до потрібних фахівців.

Стаття має на меті надати сімейному лікарю класифікацію, яку він може використовувати при прийнятті рішення про лікування самого пацієнта чи направлення пацієнта до спеціаліста, екстреної служби або амбулаторії, а також доповнення розслідувань та лікування супутніх захворювань до одужання або стабілізація рани.

Ключові слова: класифікація ран, сімейний лікар

Вступ

Існує багато критеріїв класифікації ран, залежно від аспекту, який ми хочемо виділити: травматичний агент, глибина, вік, популяція з мікробами тощо, і які на практиці не часто використовуються, але корисні з кількох причин.:
- це спільна мова між професіоналами
- дозволяють оцінити їх частоту в санітарних підрозділах
- допомагає оцінити їх фінансування (врегулювання через медичне страхування)
- обґрунтовує вибір методу лікування.

Критерії класифікації

По-перше, рани класифікуються на гострі та хронічні.

Гострі рани - це рани, які загоюються нормально протягом передбачуваного періоду часу через добре скоординований процес, при якому тромбоцити, кератиноцити, імунні клітини, фібробласти та ендотеліальні клітини відновлюють цілісність тканин і їх функціонування.

Існує два основних типи гострих ран: хірургічні та травматичні.

до хронічні рани, загоєння не прогресує нормально і вчасно, зупиняючись на одній із стадій загоєння, як правило, у фазі запалення. Хронічні рани починаються як гострі рани, які не зажили за місяць, а через два місяці мають такий самий вигляд.

Класифікація ран за вразливим агентом (таблиця 1) містить інформацію про те, як утворити рану - найважливіший критерій при виборі лікування.

Таблиця 1. Класифікація ран за вразливим агентом

Інші критерії класифікації корисні при подальшому лікуванні та в медико-правових аспектах, що виникають при догляді за ранами (табл. 2).

Таблиця 2. Різні критерії класифікації ран

- навмисне: самогубство, агресія

Залежно від того, як відбувається рана, існує кілька широких категорій ран, які, в свою чергу, можна розділити на інші підтипи:
- відкриті рани - шкіра пошкоджена, а головна проблема - мікробна інвазія
- закриті рани - рана виникає під поверхнею шкіри, яка залишається цілою
- контузійні рани - тканини в районі рани просочені кров’ю (синці)
- подрібнені рани - в рані з’являються нежиттєздатні тканини
- абразивні рани - уражаються лише поверхневі шари епідермісу
- авульсії - уражені тканини втратили контакт з місцем виникнення; повна авульсія ілюструється ампутацією кінцівки, що загрожує життю, крововиливом
- ножові поранення - в’їзна брама невелика, іноді точкоподібна
- проникаючі та перфораційні рани - проникнення відбувається, коли відкривається природна порожнина тіла (черевна порожнина, грудна клітка, таз), і перфорація, коли пошкоджуючий агент потрапив у порожнину порожнинного органу.

Серед хронічних ран, діабетична виразка має один із найвищих показників, який зачіпає приблизно 15% хворих на цукровий діабет, з яких 15-20% потребують ампутації протягом усього життя (1). Як основний споживач матеріальних ресурсів (10,9 млрд. Доларів у бюджеті США в 2001 р.), Турбота про стандартизацію лікування діабетичної виразки призвела до корисних класифікацій та бальних систем при виборі лікування та звітності про його частоту (2).

Таблиця 3. Класифікація діагностичної виразки Вагнера (3)

Класифікація діагностичної виразки Вагнера враховує глибину рани та життєздатність тканин (табл. 3) і пропонує логічні аргументи щодо вибору лікування, а також для оцінки прогнозу. Хоча загальновизнаний, він не містить інформації про інфекцію та перфузію тканин.

Також щодо діабетичної виразки Міжнародна робоча група з діабетичної стопи розробила класифікацію PEDIS (4), яка особливо корисна для досліджень у цій галузі, враховуючи обсяг інформації, яку вона надає. (Таблиця 4). Однак дуже гарна передбачуваність цієї бальної системи для розвитку діабетичних уражень стоп рекомендує її для клінічного використання, де це все частіше вважається необхідністю.

Таблиця 4. Класифікація PEDIS діабетичної виразки

BAP * - захворювання периферичних артерій; IC * - критична ішемія

Нещодавно оприлюднений показник DEPA (D -глибина, E - ступінь колонізації бактерій, P - фаза виразки, A - асоційована етіологія) йде далі і додає характеристикам діабетичної виразки та етіології, яка сприяє її появі (Таблиця 5).

Таблиця 5. Оцінка DEPA: параметри виразки

Оцінка DEPA	Оцінка
	1	2	3
Глибина виразки	Тегумент	М'які тканини	Кістка
Розширення бактеріальної колонізації	Забруднення	Інфекція	Заражений некроз
Фаза загоєння виразки	грануляція	Запалення	Рана не заживає
Етіологія, пов’язана з виразкою	нейропатія	Деформація кістки	нейропатія

Мета оцінки - оцінити шанси на лікування та ризик ампутації з першої консультації, рекомендувати оптимальне лікування в кожному конкретному випадку (Таблиця 6).

Таблиця 6. Ступінь DEPA діабетичної виразки та рекомендації щодо лікування

Ступінь виразки	Оцінка DEPA	Лікування
Низький	10	Дебридем, парентеральні антибіотики, інсулін, реваскуляризація, ампутація

Класифікація ран за кольором базується на концепції безперервного загоєння ран (6), яка еволюціонує від чорного у випадку некрозу до рожевого, коли рана епітелізована (Зображення 1).

Малюнок 1. Кольори, пов'язані з ранами в процесі еволюції до загоєння

Колір допомагає визначити фазу в процесі загоєння і пов'язаний з конкретними рекомендаціями щодо лікування:
- рожевий колір означає наявність епітелізації рани, яка вимагає лише захисної пов’язки та/або зволоження;
- червоний колір є показником нормального загоєння, з наявністю грануляційної тканини, з ексудатом, який підтримує рану вологою і вимагає всмоктуючих пов’язок;
- жовтий колір вказує на наявність детриту, для якого рекомендується зрошувати рану та пов’язки, що сприяють автолізу;
- чорний колір свідчить про некроз, який може бути обумовлений ішемією тканин рани; необхідна хірургічна консультація та висічення з обробкою девіталізованих тканин.

Коли одна і та ж рана містить кілька кольорів, класифікація та лікування орієнтуються відповідно до найбільш несприятливого стану.

Деякі фахівці, які займаються лікуванням ран, вважають, що кількість мікроорганізмів у рані є хорошим показником для розвитку загоєння ран. Однак навіть при наявності бактерій хронічні рани, як правило, закриваються. Щоб зрозуміти, коли мікробне навантаження вимагає лікування антибіотиками, корисно класифікувати рани за кількістю мікробів та взаємодією з тканинами в рані (табл. 7).

Таблиця 7. Етапи мікробної інвазії (7)

Розрізнити запалення та інфекцію іноді може бути важко, а початок антибіотикотерапії (Малюнок 2) відкладається. Поява еритеми і болю, підвищений ексудат і місцеві температури часто відсутні у людей з низьким імунітетом (приклад - діабетики), і єдиними проявами можуть бути біль і набряк регіонарних лімфатичних вузлів. У таких пацієнтів системну антибіотикотерапію слід розпочинати рано, у великих дозах та протягом тривалого періоду часу.

Малюнок 2. Прогресування запалення до системної інфекції

Хірургічні групи використовують класифікацію, запропоновану Американським коледжем хірургів (8), щоб оцінити ступінь забруднення рани, корисну для оцінки ризику зараження рани (табл. 8).

Таблиця 8. Класифікація хірургічних ран та ризик зараження рани

чистий	Немає запалення і не передбачає розкриття внутрішнього органу, що належить до дихальних, травних, сечовивідних або статевих шляхів (у цих випадках ризик зараження становить менше 2%). Приклади: операції при грижах, евентрації.
Чистий - забруднений	На момент операції даних про наявність інфекції немає, але операція включає роботу внутрішнього органу, що належить до дихальної, травної, сечовидільної чи статевої системи, в контрольованих умовах (ризик зараження становить менше 10%). Приклади: холецистектомія, гістеректомія, апендицектомія без присутності інфекції.
забруднені	Він включає операцію внутрішнього органу, вміст якого досягає рани (ризик зараження становить від 13% до 20%). Приклад: розкриття кишки під час колектомії при стенотичних пухлинах у пацієнтів, які перебувають в оклюзії.
Брудний або заражений	Існують дані про зараження під час операції або це стара рана після травми з девіталізованими тканинами або перфорованими нутрощами (ризик післяопераційної інфекції становить близько 40%). Приклад: апендикулярний, жовчний або перфорований дивертикулітний перитоніт.

Незалежно від етіології рани, будь то стара чи недавня, гостра чи хронічна, метою лікування є якнайшвидше загоєння, а класифікаційні системи надають вказівки при виборі лікування, яке змінюється в міру того, як рана проходить еволюційні стадії, що вимагає постійної оцінки. як місцевий, так і загальний для пацієнта.

Бібліографія

1. Пендзі СП. Розуміння діабетичної стопи. Int J Diabetes Dev Ctries. 2010 р .; 30 (2): 75–79.
2. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. Глобальний тягар діабетичної стопи. Ланцет. 2005 рік; 366 (9498): 1719-24.
3. Вагнер Ф. В. молодший Діабетична стопа. Ортопедія, 1987; 10 (1): 163-172.
4. Шапер NC. Система класифікації діабетичної виразки стопи для дослідницьких цілей: звіт про хід щодо критеріїв включення пацієнтів у наукові дослідження. Diabetes Metab Res Rev. 2004; 20 (додаток 1): S90 - S95. DOI: 10.1002/dmrr.464
5. Younes M, Albsoul A. Система оцінки DEPA та її кореляція зі швидкістю загоєння діабетичної виразки стопи. Журнал стоп і кісточок, хірургія. 2004; 43 (4) 209-213.
6. Сірий D, Білий R, Купер Р, Кінгслі А. Розуміння прикладного управління ранами. Рани Великобританія. 2005 рік; 1 (1): 62-2.
7. Сіббальд Р.Г., Ву К, Айелло Е.А. Збільшення бактеріального навантаження та зараження: Історія NERDS та КАМІНЬ. Adv Догляд за шкірою. 2006; 19: 447-461.
8. Американський коледж хірургів. Збір, аналіз та звітування даних АСУ. Доступно з: http://site.acsnsqip.org/programspecifics/data-collection-analysis-and-reporting/. [Доступ 11 березня 2018 р.].

Конфлікт інтересів: не існує
Отримано: 5 квітня 2018 р
прийнято: 24 травня 2018 р

---