Хірургія середнього нерва зап’ястя - Європейський інститут рук
Вступ
Операція середнього нерва зап’ястного каналу - це всі процедури, що проводяться для звільнення серединного нерва на зап’ясті або для його відновлення у разі травми.
Серединний нерв
Це нерв, який проходить від кореня руки до кисті, перетинаючи лікоть, передпліччя та область зап’ястя. Він закінчується на рівні кисті, поділяючись на чутливі гілки (які надають чутливість пальців) і рухову гілку (що дозволяє скорочувати м’язи біля основи великого пальця).
Анатомія серединного нерва
Чутливість кисті, яка стосується серединного нерва, відповідає долоні кисті, великому, вказівному, середньому і бічній половині безіменного пальця, а також дистальній половині цих пальців до їх тильної поверхні . (червоним кольором на схемі).
Компресія серединного нерва
Це відбувається, коли тиск, що чиниться на нерв в одному місці на його шляху, занадто великий, щоб нерв нормально функціонував. Це може бути гостра компресія, що виникає під час великих навантажень, або хронічна компресія, що прогресує протягом декількох місяців або років. Окрім динамічного стиснення, представленого підвищенням тиску в м'язових відділах під час тривалих зусиль, як у деяких спортсменів, так і в певних фізичних роботах.
Основні ділянки серединного нервового болю знаходяться в руці (дуга Струтерса), лікті та корені передпліччя (синдром пронатора тереса) та зап’ясті (синдром зап’ястного каналу)). Останнє є найпоширенішою причиною здавлення нервів у чоловіків.
Зап’ястково-тунельний синдром
Це прояв болю середнього нерва в зап’ясті. Зап’ясткові кістки, що з’єднують кисть з передпліччям, утворюють арку, стеля якої утворена дуже міцною зв’язкою (передньою кільцевою зв’язкою зап’ястя). Отже, це більше "тунель", ніж "канал" ("синдром зап'ястного тунелю" англосаксів). Коли цей канал закритий, будь-яке підвищення тиску всередині спричинить страждання для елементів, що проходять через нього.
Анатомічний зріз зап’ястного тунелю
Цей канал містить 9 сухожиль згиначів пальців (1 сухожилля для великого пальця і 2 сухожилля для кожного пальця, чорного кольору на анатомічному відділі) та серединний нерв, який є єдиним стовбуром на цьому рівні. На виході із зап’ястного тунелю нерв ділиться на кілька гілок у напрямку до м’язів великого і пальців.
Симптоми синдрому зап’ястного каналу зазвичай включають:
- поколювання в перших 4 пальцях, особливо вночі
- дискомфорт при витончених жестах і захопленні предметів
- схильність відпускати предмети
- втрата сили руки
- біль у зап’ясті, пекучий тип
Окрім цього типового викладу, є багато випадків, коли не всі ознаки присутні. Це атипові синдроми, які зустрічаються не так вже й рідко.
Передній вигляд зап’ястного тунелю
Занедбаний синдром зап’ястного тунелю може підступно прогресувати, з прогресуючим виснаженням м’язів біля основи великого пальця та поступовим зниженням чутливості пальців. На завершальному етапі рука майже паралізована, із сплющеним зовнішнім виглядом і нечутливістю перших 4 пальців.
Пошкодження серединного нерва зап’ястного каналу
Серединний нерв розташований нижче долоні кисті. Тому він особливо піддається вразливості, особливо у випадку падіння рук. Рана на цьому рівні, що супроводжується відчуттями поколювання в пальцях, повинна вимагати термінового хірургічного дослідження. Рани, спричинені тупими або гострими предметами (ножем, склом, металевими предметами), також ризикують завдати травми серединному нерву.
Діагностичний
Ваш лікар може з ознак, які ви описуєте, запідозрити цей синдром зап’ястного каналу. Він може призначити біологічну обробку (аналіз крові), щоб перевірити відсутність гормональних або метаболічних причин, які можуть спровокувати або погіршити такий синдром.
Він довірить вас спеціалізованому хірургу для підтвердження діагнозу. Дійсно, деякі клінічні ознаки, виявлені під час клінічного огляду хірурга, дозволяють з певною ймовірністю встановити цей діагноз.
Електроміографічний апарат
Підтвердження діагнозу вимагає електрообстеження серединного нерва, а також інших нервів верхньої кінцівки. Це електроміограма. Це обстеження, проведене неврологом, дозволяє підтвердити страждання нерва, виявити його та оцінити тяжкість.
Лікування
Залежно від ступеня тяжкості та страждань, представлених пацієнтом, можливо декілька методів лікування.
На початковому етапі може бути достатньо простого моніторингу та регулярних клінічних оглядів з незначним дискомфортом. Звичайні засоби для зняття болю і навіть короткочасні протизапальні препарати, як правило, ефективні.
Коли дискомфорт посилюється, особливо вночі, можна носити нічний захисний ортез у поєднанні з мобілізацією пальців перед сном.
Ортез захисту зап’ястного тунелю
На цьому етапі пацієнту може бути запропонована інфільтрація. Мета - зменшити місцеве запалення, вводячи розчин кортикостероїду в зап’ястний тунель. Ефективність інфільтрації доведена, результати менш тривалі та рідше, оскільки синдром погіршується.
На запущеній стадії слід розглянути можливість хірургічного втручання. Зазвичай його пропонує хірург, коли медикаментозне лікування неефективне, зі значним дискомфортом та підтвердження, надане електроміограмою.
Запропоновано багато методів лікування, таких як акупунктура, застуда, релаксація, софрологія, магнітні браслети, гомеопатія тощо. Жодне з них ще не підтвердило свою терапевтичність. Спеціалізована література дозволяє знайти багато досліджень з цього питання.
Хірургія
Операція, проведена для полегшення синдрому зап’ястного каналу, відповідає специфічним вимогам. Основна мета - зняти тиск з боку нерва, що заважає йому нормально функціонувати. Ця мета досягається розкриттям каналу у його зв’язковому відділі: це ділянка передньої кільцевої зв’язки зап’ястя.
Окрім цього розрізу, хірург повинен також перевірити нерв у його внутрішньопротоковій частині, дослідити вміст зап’ястного каналу, сухожилля згиначів та їх оболонку, а також відсутність аномальних стискаючих елементів (жирова маса, пухлина, кіста, зап’ястя остеоартроз, анатомічні зміни тощо).
Різні техніки, що проводяться сьогодні, дозволяють звільнити нерв через ділянку зв’язок, від середини долоні до згинальної складки зап’ястя. Втручання може виконуватися звичайно, "міні-підходом" або ендоскопічно (за допомогою міні-камери).
Розріз передньої кільцевої зв’язки зап’ястя
Методика залишається на вільний вибір хірурга, середньострокові та довгострокові результати не демонструють суттєвої різниці від однієї методики до іншої. Функціональні результати ідентичні, і лише рубець та тимчасовий біль на користь ендоскопічної хірургії. Однак ця методика має недолік довшої кривої навчання, вищої валової частоти ускладнень і неможливості належним чином дослідити вміст зап'ястного тунелю або навіть виконати додаткову процедуру.
Після того, як хірург закінчив вивільнення нерва та переконався, що немає потреби в подальших діях, хірургічний отвір очищається, а потім закривається. Легко стискаючу бавовняну підкладку наносять протягом 24 - 48 годин. Хірургічне втручання проводиться в 94% випадків амбулаторно: пацієнт може повернутися до свого будинку того самого дня операції за вказівками хірурга та призначенням на огляд.
У разі поранення або ушкодження, прооперованого вторинно (через кілька тижнів або кілька місяців після аварії), втручання може тривати кілька годин, особливо у разі відновлення нерва трансплантатом нерва. Для цього знадобиться відпочинок зап’ястя протягом декількох тижнів. Відповідна реабілітація після першого періоду загоєння дозволить пацієнтові відновити гнучкість зап’ястя та суглобів кисті.
Які наслідки втручання ?
Пальці можна мобілізувати негайно, як тільки рука прокидається. Місцевий догляд необхідний, поки розріз шкіри не заживе, розмір якого становить від 1 до 6 сантиметрів залежно від використовуваної техніки. Повсякденні жести можна здійснювати в наступні дні, стежачи за тим, щоб не змушувати занадто рано. Дійсно, біль у кисті та зап'ясті може виникати навіть при певних легких жестах (тримання тарілки, водіння, відкриття банки тощо). З часом загоєння зв’язки, яка була розкрита, дозволить пацієнтові відновити силу стягування. Потрібно від 2 до 3 місяців, перш ніж ви зможете повністю змусити оперовану руку.
Поколювання в пальцях і нічний дискомфорт можуть швидко зникнути після процедури, протягом декількох днів, або тривати протягом декількох тижнів або навіть місяців. Це залежить як від тяжкості передопераційного пошкодження, так і від здатності нерва заживати після звільнення компресії. На важкій стадії можна зберегти зниження відчуття, біль та дискомфорт при повсякденному житті.
Які ризики ускладнень від синдрому зап’ястного каналу ?
Як і будь-яка операція, звільнення або відновлення серединного нерва може супроводжуватися ускладненнями.
Біль у рубці або п’яті кисті (несучої області) може бути сильною і іноді тривати кілька місяців. Ці порівняно часті болі часто зумовлені надмірним використанням руки після операції. Їх покращують масажі та реабілітація.
Поколювання в пальцях може тривати протягом декількох тижнів або навіть місяців. Іноді вдається зберегти залишкове поколювання. Сила стискання руки залишається обмеженою протягом двох-трьох місяців, а потім поступово приходить в норму. Проте втрата залишкової сили можлива.
Післяопераційний період може відзначатися неприємним поколюванням, яке стихає через кілька тижнів або місяців. Справжній синдром "усунення перешкод", але цей період, хоча і тимчасовий, болючий для пацієнта. Йдеться про класичне продовження після важкого та давнього страждання серединного нерва у формах, побачених пізно.
Інфекція є рідкісним і серйозним ускладненням, що вимагає повторної операції з очищенням, бактеріологічними зразками та відповідною антибіотикотерапією. Швидкість адекватного лікування обмежує подальші наслідки. Інфікування можна запобігти за допомогою препарату для шкіри перед процедурою, згідно з чинними протоколами. Певні фактори ризику збільшують рівень зараження, такі як діабет, куріння, імунна недостатність, деякі ліки.
Втручання може супроводжуватися, через кілька тижнів латентності, хворобливим набряком з прогресуючим здуттям пальців, зап’ястя або навіть плеча: це дистрофія, яку зараз називають «Складний регіональний больовий синдром» (СРСР). Задіяні механізми все ще недостатньо вивчені і включають активацію больових шляхів з непропорційною реакцією організму. Специфічні методи лікування дозволяють обмежити тривалість, часто більше 12 місяців.
Під час процедури може статися травма або серединного нерва або його гілок, або судини або сухожилля. У цьому випадку хірург повинен мати можливість відновити ураження, зашиваючи нерв, судини або сухожилля. Хоча це ускладнення залишається можливим, і одне лише виправдовує використання хірурга, який спеціалізується на мікрохірургії, для втручання в зап’ястний тунель.
За даними літератури, рецидив синдрому зап’ястного каналу оцінюється між 0,3 і 2,5%. Це коли однакові симптоми з’являються через кілька місяців або років після загоєння симптомів. У цьому випадку необхідно провести додаткові обстеження, зокрема електроміограму або навіть МРТ, щоб знайти початок рецидиву. Можлива хірургічна ревізія, з більшим звільненням нерва, а іноді й інші процедури, такі як використання захисних нервових клаптів.
Ілюстрації до цієї статті доступні в: Хірургія кисті. Том 3: Ревматичні, дегенеративні захворювання. Канальні синдроми. Мішель МЕРЛЕ. Ред. МАСОН. Париж, 2007.
Щоб дізнатись більше: