Хронічний ятрогенний запор; FMC-HGE

  • Знати молекули, які можуть викликати запор
  • Знати, як попередити і лікувати запор, викликаний опіатами
  • Знати, як визначити та лікувати післяопераційні запори

Індукований ліками ятрогенний запор

Станом на 2 вересня 2013 р. Словник Vidal нараховував 11 475 спеціалізованих продуктів, доступних на французькому ринку, включаючи дженерики та молекули, що продаються з різною силою або мають кілька шляхів введення. З них 3788 або 33% повідомляють про запор як симптом у переліку побічних реакцій (Вінсент Був’є, Сосьете Відаль, особисте спілкування). Неможливо включити в це оновлення всі молекули, які можуть викликати запор. Зазвичай думають про цей побічний ефект у пацієнта, який отримує опіоїд, трициклічний антидепресант або –сетрони; рідше думати про це у пацієнта, який довго триває лікування інгібітором протонної помпи, статином, нестероїдним протизапальним препаратом або бісфосфонатом, хоча всі ці класи препаратів повідомляють про запор як про вторинний ефект. Основні терапевтичні сім'ї, які можуть спричинити запор, іноді важкі і які можуть вимагати переривання лікування, наведені в таблиці I.

Таблиця I. Неповний перелік молекул або сімейств молекул, які можуть викликати запор, згідно зі словником Відаля

хронічний

Чи є підстави, які сприяють виникненню ятрогенних запорів ?

Симптом запору поширений у західних верств населення; згідно з американськими дослідженнями, його поширеність коливається від 12 до 19% [1, 2], і його поширеність поступово зростає з віком [3] і, отже, з ризиком медикаментозного лікування. Ймовірно, що у пацієнта, який вже скаржиться на хронічний запор, незалежно від механізму, багаторазовий прийом молекули, здатної уповільнити транзит товстої кишки або змінити чутливість до прямокишкових кольок, як правило, посилить симптом. Подібним чином, не виключено, що такі фактори, як правило, пов’язані із запорами, такі як зниження рухливості, можуть сприяти розвитку запорів, викликаних наркотиками. Нарешті, комбінація декількох молекул, таких як, наприклад, антидепресанти та анальгетики рівня 2 або 3, кожна з яких має шкідливий вплив на транзит кольок, безумовно, сприяє появі індукованого запору.

Як оцінити ятрогенний запор ?

Чи є якісь особливості запору, викликаного опіатами? ?

Ці симптоми спричиняють значне збільшення кількості консультацій (надзвичайних ситуацій, спеціалістів), збільшення кількості госпіталізацій із тривалим середнім терміном перебування, спонукають до специфічного лікування та збільшують їх витрати [8]. Парадоксально, але майже в половині випадків це пов’язано з часом сильними хронічними болями в животі, при яких збільшення терапевтичних доз здійснюється неправильно. Дійсно, цей біль у животі іноді є частиною синдрому наркотичного кишечника [9], тобто парадоксальної больової реакції, вторинної після активації медулярної мікроглії, пов’язаної з нейрозапальною реакцією [10, 11]. Цей невпізнаний синдром вимагає зменшення доз, а не збільшення та ротації опіатів.

Чи існують серйозні форми індукованих запорів ?

–Сетрони регулярно використовуються для лікування нудоти та блювоти, викликаних хіміотерапією. Запор - загальний побічний ефект [12]. Важких ускладнень з молекулами, що продаються у Франції за цим показником, у літературі не зафіксовано, на відміну від алосетрону, розробленого в контексті синдрому роздратованого кишечника з переважною діареєю, для якого він спостерігається. ], іноді відповідальний за смерть. Алосетрон не доступний у Франції та в Європейському Союзі.

Антипсихотичні засоби часто мають антихолінергічну дію. Клозапін - це стара молекула, що має безліч побічних ефектів (агранулоцитоз, інфаркт міокарда). Огляд літератури у 2007 р. [14] виявив 102 випадки важких ускладнень травлення аж до токсичного мегаколону із смертністю 27%. Ці важкі запори зазвичай спокійно розвиваються у пацієнтів, яким важко керувати, і вони можуть виявитись дуже пізно при появі оклюзії або великого здуття товстої кишки. Повідомлялося про кілька подібних клінічних випадків застосування трициклічних антидепресантів, найчастіше після масивних доз під час спроби самогубства; схоже, вони не повідомляли про застосування інгібіторів зворотного захоплення серотоніну.

Нарешті, деякі засоби, що застосовуються під час протипухлинної хіміотерапії, включаючи вінкристин та його похідні, мають пряму неврологічну токсичність. Вони можуть бути відповідальними за сильний запор і максимальну таблицю псевдообструкції кишечника. Ці пошкодження нервів, як правило, незворотні і виникають поступово після декількох курсів хіміотерапії або в ході.

Що таке терапевтичне лікування ятрогенного запору ?

Лікування ятрогенних запорів не відрізняється від лікування інших видів запорів, за винятком запорів, викликаних опіатами. У всіх випадках, якщо молекула була чітко ідентифікована, питання про продовження лікування необхідно розглянути після оцінки співвідношення користь/ризик. У цій клінічній ситуації немає конкретних рекомендацій. Пацієнту слід рекомендувати звичайні гігієно-дієтичні правила, навіть якщо рівень підтвердження їх ефективності низький [15]. Якщо це не вдається, звичайні осмотичні проносні препарати будуть призначені у відповідній дозі, або можна вдатися до молекул, що впливають на рухливість товстої кишки, таких як прукалоприд або дульколакс, навіть якщо ці молекули не були перевірені в цій ситуації.

Яке лікування запорів, викликаних опіатами? ?

На закінчення випливає, що інтродукований ліками ятрогенний запор є частою клінічною ситуацією, яка, безумовно, недооцінюється, за винятком пацієнтів, які хронічно отримують опіоїдну терапію. Найчастіше незначні, трапляються рідкісні випадки сильних запорів, які можуть спричинити серйозні ускладнення, які загрожують життю.

Хронічний післяопераційний ятрогенний запор

У цій главі не будуть детально розглядатися ускладнення операцій із запорами при статичних розладах малого тазу, які обговорювались у 2012 та 2013 роках під час днів FMC-HGE.

Після хірургічного втручання на прямій кишці або резекції сигмовидної кишки можливим ускладненням є запор, часто пов’язаний з дисезичним синдромом. Однак, перш ніж закінчити діагностикою післяопераційного ятрогенного запору, важливо усунути стеноз анастомозу шляхом відповідних обстежень. У рідкісних випадках причиною може бути також періодичне випадання товстої кишки через колоректальний анастомоз [19].

Немає рекомендацій щодо лікування цих, часто важких для лікування симптомів. Здається, потрібно краще вказати частоту їх появи та спробувати провести механістичні дослідження, щоб краще зрозуміти їх патофізіологію (розлад руху, розлад вісцеральної чутливості), попередити пацієнтів про можливість побачити появу запору. Novo після операції та, ймовірно, розпочати лікування швидко до того, як симптоми триватимуть.

Список літератури

  1. Локк GR, III, Пембертон JH, Філіпс SF. Технічний огляд AGA щодо запорів. Американська гастроентерологічна асоціація. Гастроентерологія 2000; 119: 1766-78.
  2. Хіггінс П.Д., Йохансон Дж. Епідеміологія запорів у Північній Америці: систематичний огляд. Am J Gastroenterol 2004; 99: 750-9.
  3. Gallegos-Orozco JF, Foxx-Orenstein AE, Sterler SM, Stoa JM. Хронічні запори у людей похилого віку. Am J Gastroenterol 2012; 107: 18-25.
  4. Камільєрі М. Опіоїдні запори: виклики та терапевтичні можливості. Am J Gastroenterol 2011; 106: 835-42.
  5. Kalso E, Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Опіоїди при хронічному нераковому болі: систематичний огляд ефективності та безпеки. Біль 2004; 112: 372-80.
  6. Паппагалло М. Частота, поширеність та лікування опіоїдної дисфункції кишечника. Am J Surg 2001; 182: 11S-18S.
  7. Bell TJ, Panchal SJ, Miaskowski C, Bolge SC, Milanova T, Williamson R. Поширеність, тяжкість та вплив опіоїдно індукованої дисфункції кишечника: результати американського та європейського опитування пацієнтів (PROBE 1). Pain Med 2009; 10: 35-42.
  8. Kwong WJ, Diels J, Kavanagh S. Витрати на шлунково-кишкові явища після амбулаторного лікування опіоїдами для неракового болю. Ann Pharmacother 2010; 44: 630-40.
  9. Tuteja AK, Biskupiak J, Stoddard GJ, Lipman AG. Індуковані опіоїдами розлади кишечника та наркотичний синдром кишечника у пацієнтів із хронічним нераковим болем. Neurogastroenterol Motil 2010; 22: 424-30, e96.
  10. Grunkemeier DM, Cassara JE, Dalton CB, Drossman DA. Наркотичний синдром кишечника: клінічні особливості, патофізіологія та лікування. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 1126-39.
  11. Agostini S, Eutamene H, Cartier C, Broccardo M, Improta G, Houdeau E, Petrella C, Ferrier L, Theodorou V, Bueno L. Докази центральної та периферичної сенсибілізації у щурячої моделі наркотичного кишечного синдрому. Гастроентерологія 2010; 139: 553-63.
  12. Billio A, Morello E, Clarke MJ. Антагоністи серотонінових рецепторів для високометогенної хіміотерапії у дорослих. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD006272.
  13. Chang L, Chey WD, Harris L, Olden K, Surawicz C, Schoenfeld P. Захворюваність на ішемічний коліт та серйозні ускладнення запору серед пацієнтів, які використовують алосетрон: систематичний огляд клінічних випробувань та дані постмаркетингового нагляду. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1069-79.
  14. Palmer SE, McLean RM, Ellis PM, Harrison-Woolrych M. Загрожуюча життю клопопін-індукована гіпомотильність шлунково-кишкового тракту: аналіз 102 випадків. J Clin Psychiatry 2008; 69: 759-68.
  15. Muller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. Міфи та хибні уявлення про хронічний запор. Am J Gastroenterol 2005; 100: 232-42.
  16. Ford AC, Brenner DM, Schoenfeld PS. Ефективність фармакологічних методів лікування запору, спричиненого опіоїдами: систематичний огляд та мета-аналіз. Am J Gastroenterol 2013; 108: 1566-74.
  17. Томас Дж., Карвер С., Куні Г.А., Чемберлен Б.Х., Ватт К.К., Слаткін Н.Є., Штемблер Н, Кремер А.Б., Ізраїль Р.Ж. Метилналтрексон при опіоїдних запорах при запущеному захворюванні. N Engl J Med 2008; 358: 2332-43.
  18. Sloots CE, Rykx A, Cools M, Kerstens R, De Pauw M. Ефективність та безпека прукалоприду у пацієнтів із хронічним нераковим болем, що страждають від інфікованих опіоїдами запорів. Dig Dis Sci 2010; 55: 2912-21.
  19. Armengol-Debeir L, Savoye G, Leroi AM, Gourcerol G, Savoye-Collet C, Tuech JJ, Vassilieff M, Roman H. Патофізіологічний підхід до дисфункції кишечника після сегментарної колоректальної резекції при глибокому ендометріозі, що проникає в пряму кишку: попереднє дослідження. Hum Reprod 2011; 26: 2330-5.
  20. Dobrowolski S, Hac S, Kobiela J, Sledzinski Z. Чи слід нам зберігати нижню брижову артерію під час сигмовидної колектомії? Neurogastroenterol Motil 2009; 21: 1288-e123.
  21. Masoni L, Mari FS, Nigri G, Favi F, Gasparrini M, Dall'Oglio A, Pindozzi F, Pancaldi A, Brescia A. Збереження нижньої брижової артерії за допомогою лапароскопічної сигмовидної колектомії, виконаної при дивертикулярній хворобі: реальна користь або технічний виклик рандомізоване контрольоване клінічне випробування. Surg Endosc 2013; 27: 199-206.
  22. Roman H, Ness J, Suciu N, Bridoux V, Gourcerol G, Leroi AM, Tuech JJ, Ducrotte P, Savoye-Collet C, Savoye G. Чи є травні симптоми у жінок з тазовим ендометріозом специфічними для локалізації ураження? Попереднє проспективне дослідження. Hum Reprod 2012; 27: 3440-9.

П’ять сильних сторін

  1. Словник Vidal повідомляє про третій із зазначених препаратів запор як можливий побічний ефект.
  2. У хворих на опіоїди запор є багатофакторним.
  3. Запор, викликаний опіатами, в основному проявляється дишезним синдромом.
  4. При індукованому опіоїдами запорі використання периферичних антагоністів опіоїдів (налоксон, метилналтрексон) може лікувати цей симптом.
  5. Після операції на товстій кишці приблизно у 20% пацієнтів спостерігається ятрогенний запор.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія