Хронічний панкреатит; ; Самодопомога TEB e
Хронічний панкреатит - діагностика та консервативна внутрішня та хірургічна терапія
(Проф. д-р мед. д-р ч. н. Вольфрам Г. Цоллер)
Однак основним симптомом хронічної хвороби підшлункової залози є синдром хронічного болю, який дуже важко контролювати за допомогою лікарських засобів, через що близько 50% пацієнтів потребують хірургічної терапії протягом свого життя. Походження цього хронічного больового синдрому ще не з’ясовано належним чином. Останні дослідження підтверджують думку, що хронічний біль, пов’язаний з цією хворобою, слід інтерпретувати як взаємодію імунної та нервової систем у хронічно запаленій тканині підшлункової залози, особливо в голові залози. Електромікроскопічні дослідження показують потовщення нервових канатиків у хронічно запаленій тканині підшлункової залози. У цих нервах може бути виявлена висока концентрація спеціальних речовин-передавачів (нейромедіаторів). Зазвичай вони передають больові сигнали, що підтверджує гіпотезу про те, що нервова система бере участь у розвитку синдрому хронічного болю у значенні „нейроімунної взаємодії”.
Діагностика хронічного панкреатиту
Загибелі органу зазвичай передують численні гострі напади панкреатиту. У деяких пацієнтів, однак, біль виникає пізно або зовсім не виникає, тому діагноз ставлять лише на основі симптомів недостатності органів.
Для діагностики можуть бути використані морфологічні, функціональні та лабораторні методи діагностики. Однак останні відіграють підлеглу роль і корисні лише для діагностики гострого спалаху захворювання (ліпаза, С-реактивний білок).
Лабораторна діагностика
Такі параметри холестазу, як AP, y-GT або білірубін, вказують на наявне накопичення в жовчних шляхах.
Тести функцій
Прямі функціональні тести, такі як визначення жиру в калі або зондовий тест (тест на секретин-церулеїн), є непопулярними методами, оскільки потрібно збалансоване споживання жиру, а зондовий тест сприймається пацієнтом як неприємний. Крім того, тести недостатньо стандартизовані і доступні лише в декількох центрах.
Непрямі функціональні тести, такі як визначення еластази в калі, є кращими. Процедура є досить надійною при запущеному захворюванні, хоча на цій стадії клінічні дані часто є чіткими.
Для діагностики морфологічних змін доступно кілька методів візуалізації. Слід зазначити, що навіть серйозні морфологічні зміни органів не обов'язково повинні супроводжуватися вираженим функціональним розладом.
Процедури візуалізації:
Рентген. Рентгенологічне дослідження черевної порожнини для виявлення кальцинатів в середній частині живота майже повністю втратило своє значення. Чутливість процедури дуже низька. Обстеження все ще застосовується в деяких випадках для пацієнтів з гострим животом, хоча і в цьому випадку, як правило, краща комп'ютерна томографія.
Сонографія/УЗД
Першим діагностичним заходом є ультразвукове дослідження верхньої частини живота.Метод широко доступний і може проводитися без ризику для пацієнта. Ще однією перевагою є висока просторова роздільна здатність ультразвуку.
Надійність обмежена досвідом екзаменатора та придатністю пацієнта для обстеження, наприклад, якщо підшлункова залоза покрита повітрям у животі.
Можна виявити кальцифікати, коливання калібру протоки підшлункової залози та утворення кістозних змін (псевдокіст).
Також можуть бути показані типові ускладнення хронічного панкреатиту, такі як закупорка жовчовивідних шляхів, звуження дванадцятипалої кишки та конкременти в протоці підшлункової залози.
Комп’ютерна томографія (КТ)
Комп’ютерна томографія забезпечує чітке секційне зображення верхньої частини живота, яке не залежить від накладення повітря. Огляд призводить до несуттєвого впливу рентгенівських променів.
Ризики виникають внаслідок можливих алергічних реакцій, запуску надмірно активної роботи щитовидної залози та можливого погіршення наявної дисфункції нирок після застосування рентгенівського контрастного середовища, що містить йод. Ранні форми хронічного панкреатиту часто не видно на КТ. Основна цінність полягає у виявленні таких ускладнень, як псевдокісти, судинні ерозії та в диференціації від злоякісних новоутворень підшлункової залози.
Ендоскопічна ретроградна панкреатографія (ERP)
Ендоскопічна ретроградна панкреатографія є золотим стандартом для виявлення хронічного панкреатиту.Надійне виявлення змін ходи можливо також на ранніх стадіях. На додаток до діагностичного аспекту, існує можливість інтервенційної терапії, наприклад шляхом вставки заповнювачів (стентів) у стенози підшлункової протоки.
Опромінення та ризики обстеження включають радіаційне опромінення, травми органів, кровотечі та можливе спровокування нового спалаху панкреатиту.
Обстеження є технічно складним і може бути складним через анатомічні варіанти або після операцій, а в рідкісних окремих випадках воно може бути і непрактичним.
Магнітно-резонансна томографія жовчовивідних і підшлункових проток (MRCP)
MRCP пропонує можливість щадного, неінвазивного відображення підшлункової залози та жовчних проток без рентгенівського впливу.
На відміну від ERP, більш легкі зміни передач реєструються лише недостатньо. Немає можливості для терапевтичних втручань.
Ендосонографія
Ендосонографія - найчутливіший метод виявлення хронічного панкреатиту. Гнучкий ендоскоп з ультразвуковим зондом просувається через рот у дванадцятипалу кишку. Неперевершена роздільна здатність зображення можлива на місці завдяки високочастотним ультразвуковим зондам. Можна виявити дискретні коливання діаметра головної та підшлункової гілок, а також зміни ехогенності тканини підшлункової залози.
Терапія хронічного панкреатиту
Терапія хронічного панкреатиту насамперед є консервативною. Якщо надмірне вживання алкоголю є причиною хронічного панкреатиту, слід відповідно зменшити споживання алкоголю. Існуюче споживання нікотину слід припинити.
Можливі анатомічні або генетичні причини у розумінні відділу підшлункової залози повинні бути з’ясовані відповідним спеціалізованим та компетентним внутрішньо-гастроентерологічним відділенням. Лікування хронічного больового синдрому значною мірою вимагає міждисциплінарного підходу у розумінні співпраці з відповідними спеціалістами з терапії болю. Однак цей хронічний больовий синдром не можна надійно та консервативно лікувати у всіх випадках.
Лікувальна терапія
Медикаментозна терапія захворювання залежить від точної стадії захворювання і не потрібна в кожному випадку.
Основними факторами диференційованої медикаментозної терапії є біль та екзокринна та ендокринна недостатність підшлункової залози.
Біль
Терапія болю базується на схемі ВООЗ, хоча специфічна ефективність при хронічному панкреатиті не доведена.
В основному застосовуються периферично ефективні знеболюючі засоби, такі як парацетамол або метамізол. Крім того, можуть бути призначені знеболюючі засоби слабкої дії, які атакують центральну нервову систему (наприклад, кодеїн фосфат або трамадол). На наступному етапі також використовуються високоефективні опіоїди.
Зміна сприйняття та обробки болю може бути досягнута за допомогою певних психотропних препаратів, які класично застосовуються для лікування депресії або епілепсії (наприклад, амітриптилін, прегабалін, габапентин)
У разі невдалої терапії слід шукати хірургічного лікування.
Екзокринна недостатність:
Слід розпочати ферментну терапію при жировому стільці та зниженні ваги. Ферментні препарати отримують із екстракту підшлункової залози свиней. Щоб ферменти не руйнувалися в кислому середовищі шлунку, препарати перебувають у кислотозахищеній формі. Доза визначається індивідуально. Стартова доза 25 000-40 000 одиниць ліпази на основний прийом їжі зарекомендувала себе.
У разі неефективності терапію слід пробно доповнювати ліками, збільшуючи значення рН у шлунку (= інгібітори протонної помпи, наприклад пантопразол).
Хірургічна терапія хронічного панкреатиту
На додаток до специфічних для захворювання ускладнень, таких як звуження головної жовчної протоки або закупорка шлункового відділу та дванадцятипалої кишки через збільшену головку підшлункової залози або відповідні кісти, показання до хірургічної процедури в першу чергу роблять, коли хронічний біль, на який неможливо вплинути, значно знижує якість життя та працездатність пацієнта. Близько 90% пацієнтів з хронічним панкреатитом страждають від більш-менш сильних болів у животі та спині, приблизно у двох третин пацієнтів больовий синдром, який неможливо контролювати медикаментозно, є причиною хірургічної терапії.
В принципі, розрізняють процедури зливу та резекції. Процедури дренування дають перевагу у збереженні тканини підшлункової залози, і тому їх вказують в окремих випадках, хоча і при погано визначених захворюваннях. При лікуванні хронічних захворювань підшлункової залози відсутність чітких показань призводить до значною мірою незадовільних результатів, особливо в довгостроковій перспективі.
Дренажні процедури
Дренажні методи засновані на ідеї, що порушується відтік панкреатичного соку з хвоста і тіла підшлункової залози. Результатом є набряк протоки підшлункової залози, полегшення якого принаймні відповідає класичній ідеї, яка веде до зменшення страждань. Однак клінічні дослідження показали, що дренажні методи ефективні лише у дуже небагатьох, чітко визначених окремих випадках. Якщо є запальна пухлина головки підшлункової залози, це, як правило, слід розглядати як стимулятор захворювання, а також причину синдрому хронічного болю.
Резекційні процедури
Протягом багатьох років так звана операція Уіппла є стандартною хірургічною терапією хронічного панкреатиту та ускладненого перебігу. Хоча ця операція тим часом може проводитися в спеціалізованих центрах з дуже низьким рівнем захворюваності та смертності, на наш погляд так, доброякісний хронічний панкреатит показаний лише в окремих випадках. Повністю видаляючи головку підшлункової залози, досягається мета позбавлення від болю, наскільки це можливо, але втрата дванадцятипалої кишки та шлункового відділення призводить до зниження якості життя пацієнта, яким нехтувати не можна. Альтернативою класичній операції Кауша-Уіппла є так звана резекція головки підшлункової залози, яка зберігає пілор, якій, як правило, слід віддати перевагу. Утримання функціонально важливого шлункового носія та частини дванадцятипалої кишки значно підвищує якість життя пацієнта.
Методи резекції голови підшлункової залози, що зберігає подвійно
На наш погляд, різні методики резекції підшлункової залози, що зберігають дуден, представляють собою стандартні методи лікування хронічного панкреатиту. Дуже важливо, що при наявності запальної пухлини головки підшлункової залози вона в основному резекується при збереженні дуоденального проходу. Наслідком підтримання проходження їжі через шлунок і дванадцятипалу кишку є фізіологічна регуляція травлення та цукрового обміну. Крім того, обмеження резекції призводить до зниження післяопераційної захворюваності пацієнтів, завдяки чому цю процедуру можна проводити у відповідних спеціалізованих центрах з мінімальною смертністю. З нашої точки зору, резекції голови підшлункової залози, що зберігають подвійно, дорівнюють або перевершують більш радикальні процедури резекції у всіх аспектах, що стосуються пацієнта.
Резюме
Лікування хронічного запалення підшлункової залози є надзвичайно міждисциплінарним завданням, за яким доглядають разом з колегами з внутрішньої медицини/гастроентерології, больової терапії та відповідними спеціалізованими хірургами. Загалом, консервативне лікування очевидно на першому плані, причому незначна частка пацієнтів зрештою потребує хірургічної терапії.
Вирішальним фактором тут є досвід хірурга та відповідного центру. Хірургічне втручання при хронічному панкреатиті є складним як за показаннями, так і за хірургічно-технічним виконанням. Оптимального результату можна досягти для пацієнта, лише ретельно встановивши показання, працюючи відповідно до висновків у зв'язку з необхідним досвідом роботи в спеціалізованій клініці.