Huchzermeyer - Fachbuch - захворювання печінки, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози та шлунково-кишкового тракту в

печінки, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози
та шлунково-кишкового тракту
під час вагітності

Професор доктор Ганс Хучцермайер

2. Хвороби жовчовивідних шляхів

Жовчнокам'яна хвороба є однією з найпоширеніших хвороб у промислово розвинених країнах, з поширеністю серед населення серед 10-15%. Захворюваність зростає з віком, і спостерігається явне переважання серед жінок. Сонографічні дослідження виявили поширеність 10-20% у жінок у віці до 50 років та від 15% до 40% у жінок старше 50 років. Жінки вдвічі частіше хворіють на захворювання, ніж чоловіки (4, 26, 29, 30). Понад 80% каменів у жовчному міхурі - це холестерин та змішані камені, 10-20% мають коричневі пігментні камені, рідше чорні. Холедохолітіаз присутній у 10-15% випадків при холецистолітіазі. Віковий та статевий розподіл каменів у жовчних протоках відповідає розподілу каменів у жовчному міхурі.

Сприятливими факторами для утворення холестеринових каменів є літогенна жовч через надлишок холестерину по відношенню до жовчних кислот або фосфоліпідів, прискорене зародження кристалів моногідрату холестерину та гіпомобільність жовчного міхура. Пігментні камені часто пов'язані з надлишком білірубіну в рамках хронічного гемолізу або з інфекціями жовчовивідних шляхів. 70-80% всіх носіїв жовчнокам’яної хвороби безсимптомні. Біліарна коліка виражається гострим болем в епігастрії або правій верхній частині живота, який може тривати більше 15 хвилин до 5 годин. Найбільш частими ускладненнями є гострий холецистит, гострий холангіт та гострий жовчний панкреатит.

2.1.1. Етіологія та патогенез

Хоча жовчнокам’яна хвороба однаково рідко зустрічається у хлопчиків та дівчаток у дитячому віці (це переважно пігментні камені в результаті гемолітичних захворювань), після статевого дозрівання хвороба розвивається переважно у дівчаток, переважно з холестериновими каменями. Зі збільшенням віку кількість носіїв жовчнокам'яної хвороби збільшується, внаслідок чого прихильність до жіночої статі залишається впізнаваною (чоловіки жінкам, як 1: 2 - 3). Лише у літньому віці різниця поступово вирівнюється (4, 9, 18, 26, 29, 30). Як сприятливі фактори для цього вища сприйнятливість жіночої статі, що розвиваються зі статевою зрілістю, серед інших. стероїдні гормони і, у зв'язку з ними, вагітність. Змінений метаболізм ліпідів та жовчних кислот, такий як порушена кінетика жовчного міхура, є причинно важливим.

У попередніх дослідженнях вони були виявлені в нормі Менструальний цикл, при якому ступінь насичення холестерину в жовчі, як рівень холестерину та тригліцеридів у сироватці крові, залежить від циклу, перенасичення холестерином передменструальним холестерином і затримка спорожнення жовчного міхура після холецистокініну (26, 33, 39, 44). Тому передменструальну фазу можна розглядати як "літогенну".

Давніші дослідження також показали, що довгострокові Проковтування естрогенів а гормональні контрацептиви (з високою часткою естрогену) сприяють утворенню каменів у жовчному міхурі. Камені в жовчному міхурі частіше і десятиліттям раніше виникали з оральними контрацептивами, ніж без контрацептивів. Так само жінки, які приймали оральні контрацептиви, вдвічі частіше перенесли операцію на жовчному міхурі, а жінки, яким проводили холецистектомію у віці від 45 до 69 років, в 2,5 рази частіше отримували естрогени для лікування симптомів менопаузи, ніж група порівняння. У жінок, яким тривалий час застосовували кон'юговані естрогени 2,5 мг або 5 мг, у контрольованому дослідженні тривалого лікування ішемічної хвороби артерій також розвивалися камені в жовчному міхурі вдвічі частіше, ніж у групі плацебо (огляд літератури 26).

На відміну від цих попередніх досліджень з високими дозами естрогену, новітні подальші обстеження показують, що сучасні гормональні контрацептиви з дуже низьким вмістом естрогену не мають або лише трохи підвищують ризик утворення жовчнокам'яної хвороби (4, 29). На відміну від цього, ризик утворення жовчнокам’яної хвороби залишається незмінним при заміщенні естрогену в постменопаузі, і збільшується частота жовчнокам’яної хвороби навіть при лікуванні естрогеном при раку передміхурової залози (24, 47).

Під час вагітності брехня a літогенна ситуація раніше дві ключові ситуації сприяють утворенню мулу та холестеринових каменів.

По-перше, під впливом підвищення рівня естрогену буде наступним схильні фактори причинно обговорено:

- підвищене всмоктування холестерину в їжі з їжею
- Стимуляція печінкових рецепторів ApoB із послідовним збільшенням поглинання ЛПНЩ
- Збільшення синтезу холестерину в печінці
- зниження активності ACAT і, таким чином, зменшення вивільнення ефірів холестерину в ЛПНЩ
- підвищена секреція холестерину в жовчі
- зниження утворення складних ефірів холестерину з холестерину
- зменшення синтезу жовчних кислот також з холестерину
- Інгібування секреції жовчних кислот (2, 7, 9, 10, 13-16, 33, 57, 60).

Як наслідок цих регуляторних порушень в результаті a змінений склад пулу жовчних кислот і a порушена транспортна спроможністьт жовчі для холестерину. Зрештою, це означає значне збільшення насичення холестерином жовчі в третьому триместрі, яке нормалізується через один-два місяці після пологів.

По-друге, це також сприяє гестагену Гіпомотильність жовчного міхура Утворення мулу та застій. Як у людей, так і у тварин це пригнічення скорочувальної активності гладкої мускулатури відбувається виключно через підвищений рівень прогестерону, а не через естрогени (7, 13 - 15, 31, 34, 48, 50, 51).

Раніше в рентгенологічних дослідженнях можна було показати, що нормальний жовчний міхур збільшений і гіпотонічний під час вагітності, що час утримання контрастної речовини збільшується і що жовчний міхур сповільнюється повільно та неадекватно у відповідь на подразнення жиру або холецистокінін (огляд літератури на 26). Сонографія, яка сьогодні замінила звичайну рентгенологічну діагностику жовчовивідних шляхів, підтверджує ці висновки. Як натщесерце, так і залишковий об’єм жовчного міхура після стимулюючого прийому їжі або введення холецистокініну більший у другому та третьому триместрах, ніж у першому триместрі, ніж у негравідів (2, 7, 31, 41) (Рис. 2.1).

Таким чином, насичена холестерином літогенна жовч, прискорене утворення кристалів холестерину та тривалий час перебування жовчі в жовчному міхурі є важливими патогенними факторами збільшення шламу та утворення каменів під час вагітності. Клінічне значення осаду, який по суті складається з мікрокристалів та муцинів жовчного міхура, полягає в тому, що він може стати відправною точкою для утворення жовчнокам'яної хвороби. Крім того, в мультифакторному патогенезі каменів у жовчному міхурі холестерину необхідно враховувати мінливий вплив постійних та змінних детермінант (Таблиця 2.1).

жовчовивідних

Рис. 2.1 Обсяги жовчного міхура (M ± SEM) під час вагітності, натщесерце та після стимулюючого прийому їжі (залишковий). Обидва обсяги значущі на останніх 2/3 вагітності (с 2.2. Кіста жовчної протоки, карцинома жовчної протоки

Рідкісна клінічна картина Кіста загальної жовчної протоки зустрічається з частотою 1 на 100 000 - 150 000. Однак в Японії захворюваність у 10 разів вища. Дані щодо новонароджених та дітей свідчать про вроджену аномалію з аутосомно-рецесивним успадкуванням. Оскільки прогресування захворювання може бути дуже різним, симптоми можуть проявлятися в будь-якому віці. Приблизно у половини пацієнтів симптоми проявляються лише у віці до 10 років. Класична тріада біль у животі, відчутний опір та жовтяниця виявляють лише третину хворих, переважно спостерігаються різний біль, нудота, лихоманка, озноб, гострий панкреатит або періодична жовтяниця. Діагностика проводиться за допомогою сонографії, ендосонографії, МР холангіографії, комп’ютерної томографії та ERCP. Вибір лікування - висічення кісти за допомогою гепатикоєюностомії.

Хоча жінки страждають у 75%, зустрічається одна вагітність рідко і поки що описано лише у близько 30 пацієнтів. Найбільш поширеним варіантом уражених був тип I, кістозна дилатація загальної жовчної протоки; у двох випадках спостерігалася комбінація позапечінкових кіст з внутрішньопечінковими кістами (тип IV).

Передбачається, що під час вагітності зростаюча матка може все частіше викликати спрацьовування або посилення симптомів через стиснення кісти та подальшу обструкцію дистального сегмента. На власне спостереження, 18-річної пацієнтки кіста загальної жовчної протоки вперше виявилася гострим панкреатитом на початку вагітності. Тоді кіста загальної жовчної протоки залишалася безсимптомною під час вагітності (26). В інших спостереженнях до цього часу спостерігався біль у животі або жовтяниця в результаті наростаючої обструкції (1, 12, 26, 42, 54, 59), а також гострий живіт і жовчний перитоніт в результаті розриву кісти (49). Подібне ускладнення також неодноразово описувалось у ранній післяпологовий період (20, 35, 45).

Ще одним основним ускладненням кісти загальної жовчної протоки є значно підвищений ризик її розвитку Холангіокарцинома з раннього віку. Аденокарциноми спостерігалися навіть до 10 років, а у людей старше 20 років вірогідність карциноми становить понад 10%. До цього часу було одне повідомлення про холангіокарциному, пов’язану із загальною кістою жовчної протоки та вагітністю. Ця карцинома була ідентифікована у резекованій тканині після пологів (6).

Але навіть без вроджених кіст жовчних проток зустріч Вагітність та рак жовчовивідних шляхів (карцинома похилого віку 50-70-річного віку без різниці між чоловіками та жінками), описана у 2 випадках (11, 58).

Раніше відома кіста загальної жовчної протоки вимагає інтенсивного клінічного, клініко-хімічного та сонографічного контролю під час вагітності. Якщо холангіт розвивається та/або кіста дедалі більше розширюється, слід розглянути антибіотики та дренажні процедури. Якщо дитина вже життєздатна, рекомендується кесарів розтин, щоб уникнути критичної фази періоду вигнання. Далі слід остаточна хірургічна терапія з повною резекцією відділу кісти.