Хвороба Мортона - IM2S

Охарактеризовано вже в 1845 р. І описано доктором Мортоном у 1876 р Хвороба Мортона або метатарзалгія Мортона також відома як Неврома Мортона або простіше сьогодні "він мортон". Це біль у стопі, який є дуже частим приводом для консультацій із загальної медицини, остеопатії, ревматології та, звичайно, в ортопедії.

Цей стан страждає в основному у жінок (9 разів із 10), у менопаузі, але це також може спостерігатися у чоловіків від 20 до 80 років.

Зазвичай це вражає одну ногу, але іноді і обидві (1 з 5).

Основне його розташування - 3-й міжплюсневий простір, його можна побачити на рівні 2-го, рідше 4-го і винятково на рівні 1-го.

Мортон: його клініку потрібно добре проаналізувати, бо іноді це бентежить.

Це синдром, що поєднує кілька симптомів та ознак:

Біль - головний симптом

Зазвичай характеризується появою особливо сильних болів, що нагадують опіки, джерело яких знаходиться в третьому або другому міжплюсневому просторі, тобто в корені пальців ніг. Цей біль іррадіює на сусідні поверхні пальців ніг. Це спрацьовує, коли пацієнт знаходиться в положенні стоячи, і особливо під час ходьби. Потім пацієнтка зобов’язана зняти взуття, що характерно. Вона більше не може носити занадто вузьке взуття та високі підбори.

Рідше це може бути простий біль у пальці ноги, біль у підошовній ділянці або навіть у п’яті або литці. Рідко такі парестезії (дивні, неприємні відчуття) розташовуються погано.

Ознаки обстежень погані або навпаки типові для:

Біль, спричинений гіпер-розгинанням пальців ніг (справжній знак Ласега розтягуванням «заблокованого» нерва)
Шкірна гіпестезія (втрата чутливості) суміжних поверхонь пальців ніг відповідного простору
Пальпація більш-менш твердої маси між двома пальцями на корені

Палець дослідника може відсунути цю рухливу вгору масу, тобто тильну сторону стопи. Інша рука натискає головки плеснової кістки поперечно, щоб зблизити їх (як занадто вузьке взуття), і тоді може відчути характерний "клацання" або стрибок, який іноді викликає різкий біль, що нагадує симптоми. Це знак Малдера.

У положенні стоячи ми іноді помічаємо поширення уражених пальців ніг, деформація кігтя пальця на нозі може бути пов’язана або, навпаки, видно прямолінійність.
Динамічний знак: Коли пацієнт ходить, він іноді приймає знеболюючу позицію, тобто жест уникання, щоб уникнути навантаження хворобливої області і, таким чином, не страждати.
Не слід забувати загальний огляд, зокрема пошук ожиріння, втягнення м’язів заднього ланцюга (гастрокнемія), порушення ходи, пошук сили захоплення пальця ніг (опора для м’якоті розвантажує голови).

Позитивний діагноз іноді буває важким, оскільки інші стани можуть заплутати, а іноді і пов’язати їх. Тільки ретельне клінічне обстеження може прояснити ситуацію, насправді неврому Мортона не слід плутати з іншими станами, такими як:

Біомеханічна метатарзалгія, біль більшою мірою локалізується під головками плеснової кістки або в плесно-фаланговому суглобі. Це може проявлятися нестабільністю з випотом (синдром другого променя)
Бурсит стопи: міжплюсневий (часто асоціюється з «Мортоном») або рідше під плесновим (шукайте запальне захворювання)
Перелом сезамоподібних кісток стопи (біль при цих переломах дуже локалізований)
Перелом кісток передньої частини стопи (історія та вишуканий больовий синдром)
Чужорідне тіло, яке залишилося непоміченим
Око куріпки
Дерматологічний стан (підошовна бородавка) ...

Якщо в кінці обстеження сумнів залишається, ми можемо звернутися за допомогою до параклінічних обстежень.
Лабораторні дослідження з повним аналізом крові, а також вимірювання швидкості осідання та пошук антинуклеарних антитіл можуть виключити ревматологічні стани або інфекцію.

Ні в якому разі не можна йти з легкістю наступних спрощених міркувань:

біль у передній частині стопи = "Мортон" = МРТ

Порівняльне рентгенографічне дослідження двох опорних стоп є важливим доповненням до клінічного обстеження. Він може бути збагачений особливими випадками ¾ та тангенціальними.

Ультразвукове обстеження, проведене оператором, навченим, зокрема, динамічним маневрам, тепер є вдосконаленням клінічного обстеження для діагностичної точності та вимірювання ураження. Це також дозволяє побачити реалізацію керованих інфільтрацій.

МРТ теоретично є вибором для дослідження м’яких тканин, але також усуває можливі допоміжні патології. Однак його надійність у діагностиці "Мортона" іноді зловживають при запущених формах з фіброзним домінуванням.

Сцинтиграфія кісток може бути корисною при підозрі на запальний контекст.

Які ураження спостерігаються при хворобі Мортона ?

Анатомічно

Це атака міжцифрового нерва (нерва, розташованого між кістками, що складають плеснову кістку, тобто кістки кінця стопи), безпосередньо перед її поділом на дві гілки, які іннервують бічні грані 2 пальців, суміжних. На рівні 3-го простору міжцифровий нерв має подвійне походження, утворене половиною медіального підошовного нерва та іншою половиною латерального підошовного нерва. Це робить його більш фіксованим, ніж його сусіди, і більш вразливим.

Набряк "невроми Мортона", як правило, знаходиться перед цією зв'язкою та між плюснефаланговими суглобами.

Кожен нерв, увінчаний інтерметатарзальною бурсою, до якої він іноді прилипає, супроводжується артерією, яка проходить між ними. Артерія та нерв, що супроводжуються жиром, проходять через кістково-волокнистий канал, дах якого утворена потужною міжплюсневою зв'язкою.

На анатомо-патологічному рівні

Це не в строгому розумінні терміну неврома (що відповідає масі нервових волокон), оскільки кількість волокон не змінюється.

Залежно від того, скільки років клінічним розладам, існують різні ураження:

спочатку виникає набряк ендоневрию, який є пухкою сполучнотканинною мембраною, що оточує кожне нервове волокно. Ця фаза була б оборотною і могла б пояснити спонтанне загоєння.
через рік: нерв поступово замінюється волокнистими елементами і втрачає свої якості передавачів, і він стає твердим і нееластичним.

На цій стадії інфільтрації кортизону вже не мають жодного ефекту.

Причини хвороби Мортона

Сьогодні хвороба Мортона не розкрила всіх своїх секретів, особливо щодо наявності ендонейрональних мікрофібрил.

Згадано багато факторів:

анатомічний (фіксація нерва)
запальний
ішемічна судинна
стискає
механічні

Теорія стиснення або розтягування нерва, здається, корелює з мікроскопічними ураженнями.

Лікування хвороби Мортона

На початку розладів потрібно консервативне лікування.

Знеболюючі та нестероїдні протизапальні засоби
Модифікації взуття (без стиску)
Місцеве застосування тепла чи холоду інколи забезпечує користь і полегшення для пацієнта.
Слід пропонувати уникнення больових дій
Носіння ортопедичних устілок, втягувача пальців ніг
Практика фізіотерапії для пом’якшення задніх м’язів та зміцнення згиначів пальців ніг, підошовний масаж, ультразвукове дослідження на болючій ділянці
Можна спробувати мезотерапію, вона не включатиме кортикостероїди
Традиційно застосовуються ін’єкції кортикостероїдів. Рекомендується правильне розміщення ін’єкційної голки під контролем УЗД.
Алкоголізацію та фенолізацію використовують деякі інші автори.

Коли лікування, згадане вище, недостатнє, іноді доводиться втручатися хірургічно, зазвичай проводять дві процедури:

Підошовний шлях піддає ризику хворобливого гіперкератотичного рубця, який дуже важко піддається лікуванню. Також використовується ендоскопічний шлях.

У нашій практиці в IM2S

Операція проводиться під локорегіонарною анестезією з пневматичним джгутом на щиколотці та хірургічними лупами. Підхід малоінвазивний дорсальний з розрізом міжплюсневої зв’язки та резекцією бурси, коли вона гіпертрофічна.

Не слід забувати, що резекція вогнища вимагає ампутації міжпальцевого нерва і, отже, дозволить ампутаційній невромі (ампутаційній невромі) зберігатися. Це не повинно створювати надмірного рубця з хворобливою картиною. Це проксимальний кінець, тобто той, орієнтований на нервові центри. Для цього рекомендується перерізати нерв якомога вище, не травмуючи його, і щоб він знаходився в зоні відсутності опори в м’яких тканинах.

Також перед його проксимальним відділом нерв інфільтрується ксилокаїном і коагулюється біполярним електричним скальпелем (щоб уникнути опіків поблизу). До закриття та після завершення гемостазу в область резекції поміщають аутологічну коагулуму PRF (фактор, багатий на тромбоцити).

Крім того, щоб мінімізувати анархічне відростання ампутаційної невроми, формується захисна підошва на 8 днів. Уникання опори для ноги рекомендується протягом 3 тижнів. Приблизно п’ятнадцять сеансів УЗД, спрямованих на інфільтрацію, призначаються після п’ятнадцятого дня.

З 45 пацієнтів, прооперованих з березня 2006 року по березень 2009 року, 28 пацієнтів пройшли огляд, а інші відповіли на анкету, 5 не відповіли. Було 85% хороших та відмінних результатів, 10% середніх результатів та 3,4% поганих результатів. Всі невроми були підтверджені патологічним дослідженням.

Це узгоджується з найкращими результатами, опублікованими в літературі. Тому рецидив можливий, і йому допоможе симптоматичне медичне лікування, як описано вище. Іноді знову потрібна хірургічна операція, нова резекція, пов’язана за необхідності з венозними трубками, тобто закопуванням кінця нерва у вену. Але слід зазначити, що рівень відмов є відносно високим (близько 30%).

Висновок

Коли необхідне хірургічне втручання (ураження більше року і відносно велике і не піддається медикаментозному лікуванню), це дозволяє приблизно в 85% випадків назавжди вилікувати захворювання.
У деяких випадках згодом спостерігається гіпестезія (втрата чутливості) через резекцію «невроми». Це, як правило, не є проблемою і може відновитись у наступному році.