IgA-гломерулонефрит
гломерулонефрит вважаються найпоширенішими станами, що призводять до ниркової недостатності. У багатьох країнах Ig Нефропатія є найпоширенішим гломерулонефритом, спричиненим відкладеннями IgA, депонованими в мезангіумі клубочків. Цей стан був описаний з 1968 року французьким лікарем Бергером, який дав йому назву Хвороба Берже. (1, 2)
етіологія
IgA-гломерулонефрит він в більшості випадків є первинним, але бувають випадки, коли різні стани пов’язані з мезангіальними відкладеннями Ig A, такі як: цироз, целіакія, ВІЛ, герпетиформний дерматит, псоріаз, анкілозуючий спондиліт, запальні захворювання кишечника, лімфоми, грибковий мікоз, червоний вовчак системний, гепатит, міліарний туберкульоз. Пурпура Геноха Шенлейна нагадує IgA-нефропатію, що характеризується подібними змінами в нирках, але у випадку з пурпурою вона пов’язана із шкірними, суглобовими та травними проявами. Формою залученого імуноглобуліну є полімерний IgA1, який бере участь в імунній системі в слизових оболонках шлунково-кишкового тракту та дихальних шляхів, пояснюючи зв'язок з різними патологіями на цих рівнях. Уражені пацієнти часто перебувають у віці від 20 до 30 років, і захворюваність удвічі більша, ніж серед чоловіків, ніж жінок.
Хоча точна причина гломерулонефриту IgA ще не встановлена, існує ряд таких фактори ризику:
- Чоловіча стать
- Кавказька та Азіатська раси
- Спадщина-застава фону. (1, 2, 3)
Патогенез
IgA-гломерулонефрит - це імуно-опосередкований стан, що ініціюється імунними комплексами, у складі яких міститься цей імуноглобулін, особливо полімерна форма IgA1. З точки зору патогенезу описаний ряд подій:
- Дефіцит галактози - викликає структурний дефіцит IgA.
- Низький печінковий катаболізм.
- Зниження ниркового кліренсу, що призводить до накопичення імуноглобулінів у мезангії. Це явище пояснюється аномаліями адгезії IgA в мезангіальних рецепторах.
- (1, 2, 3)
Ознаки та симптоми
Пацієнти з гломерулонефритом Ig A можуть протікати безсимптомно або мати такі симптоми, як макроскопічна гематурія через кілька днів після зараження верхніх дихальних шляхів. Так, у 80% випадків макроскопічна гематурія асоціюється з інфекціями верхніх дихальних шляхів або одночасно, або в перші 48-72 години після початку інфекції, як правило, тривалістю менше 3 днів. Гематурія може спричинити канальцеву непрохідність через утворені циліндри крові, що призводить до гострого канальцевого некрозу зі швидким ураженням нирок. Іноді пацієнти скаржаться на біль у попереку, і клінічне обстеження може виявити гіпертонію, як правило, середню. Гематурія може бути мікроскопічною, її можна виявити лише при дослідженні сечі, пов’язаної з протеїнурією, часто субнефротичною (менше 3,5 г/24 год). (1, 2)
Через 10-20 років пацієнти з IgA-нефропатією переходять у хронічну хворобу нирок, звинувачуючи: високий кров'яний тиск, печію, набряки, втома, головний біль, м'язові судоми, порушення концентрації та сну, нудота, блювота. (4)
Діагностичний
Діагноз нефропатії базується на трьох основних опорах: анамнез, клінічне обстеження та параклінічні дослідження. В анамнезі виявлено попередню респіраторну інфекцію, і фізичний огляд поганий, у пацієнтів може бути високий кров’яний тиск або набряки.
Параклінічні дослідження можуть виділити:
- Підвищений рівень Ig A в крові (у 20-50% пацієнтів).
- Добавки сироватки є нормальним явищем.
- Гематурія, альбумінурія при дослідженні сечі.
- Модифікована біопсія нирки.
Оптична мікроскопія може показати збільшену кількість мезангіальних клітин, але також і збільшений матрикс. Також можуть спостерігатися напівмісяці (сегментний некроз із екстракапілярною проліферацією) у пацієнтів із швидко погіршеною функцією нирок. Для цього стану характерні імунофлуоресцентні зміни, зернисті відкладення IgA в мезангії та стінках капілярів є патогномонічними. Відкладення Ig G, Ig M можуть бути пов'язані, але також доповнювати компоненти. Електронна мікроскопія виявляє мезангіальні, субендотеліальні та субепітеліальні електродензитні відкладення.
Залежно від змін у біопсії нирки можна розрахувати оцінку Оксфорда, оцінку активності, хронічності та тяжкості. Встановлюється на основі мезангіальної гіперклітинності, сегментарного гломерулосклерозу, канальцевої атрофії та інтерстиціального фіброзу. (1, 2, 3)
Диференціальна діагностика
Хвороби, які розглядаються як диференціальні діагнози, мають гематурію як клінічний чи біологічний вираз. Таким чином, диференціальний діагноз проводиться з синдромом Альпорта, хворобою тонких мембран, пурпурою Геноха Шенлейна, постстрептококовим гломерулонефритом.
Синдром Альпорта виникає в результаті змін у генах, що кодують синтез колагену IV типу. Для пурпури Геноха Шенлейна характерні ниркові зміни, а також травні, шкірні та суглобові зміни. Диференціальний діагноз з постстрептококовим гломерулонефритом порівняно нескладний, він виникає через більш тривалий проміжок часу після фаринготонзиліту або шкірної інфекції, а серологічні зміни є патогномонічними. (1)
Лікування
Лікування пацієнтів відрізняється залежно від функції нирок (досліджується за рівнем креатиніну в сироватці крові та швидкості клубочкової фільтрації), симптомів та гістологічних змін.
Таким чином, якщо у пацієнтів нормальна функція нирок, протеїнурія нижче 0,5 г/добу та є нормотензивними, тоді їх можна спостерігати, щоб негайно помітити можливу зміну цих параметрів, не вимагаючи медикаментозного лікування.
Якщо протеїнурія пацієнтів перевищує 1 г/24 год, тоді в якості початкової терапії вводять інгібітори ферменту перетворення ангіотензину II або антагоністи рецепторів ангіотензину. Навіть якщо артеріальний тиск у цих пацієнтів є нормальним, необхідне лікування, яке має антипротеїнуричний ефект, але також знижує внутрішньогломерулярну гіпертензію.
Якщо протеїнурія продовжує зростати або не зменшуватися через 3-6 місяців лікування, рекомендується включити терапію кортикостероїдами до схеми лікування. Однак важливо, щоб пошкодження нирок було специфічним для активного стану, такого як проліферація або некроз, але наявність незворотних змін (атрофія канальців, інтерстиціальний фіброз) протипоказано це лікування.
Наявність півмісяців зумовлює необхідність введення комбінованої імуносупресії: метилпреднізолону в iv імпульсах та циклофосфаміду iv або перорально. (1, 2, 3)
Еволюція
Еволюція пацієнтів сприятлива у 30-40% випадків, при клінічній ремісії, але в 20% випадків функція нирок поступово погіршується, досягаючи хронічної ниркової недостатності. (1)