Імунізація проти l; гепатит В та постімунізаційна серологія
? Майкл Джон, MB, Ch.B., FRCP (C) ?
До введення вакцини вірус гепатиту В (ВГВ) представляв значний професійний ризик для медичних працівників. Одні з найвищих показників зараження виявлені серед стоматологів та хірургів 1. Інфіковані медичні працівники мають 5-10% шансів на розвиток хронічного гепатиту В. Протягом багатьох років повідомлялося про кілька випадків передачі ВГВ від стоматолога до пацієнта, хоча вони зменшились після введення Універсальних запобіжних заходів 2. Останні рекомендації Health Canada рекомендують медичним працівникам, які мають позитивний тест на антиген гепатиту В, обмежити свою практику 3 .
Розробка вакцин проти гепатиту у 1980-х значно зменшила ризик зараження ВГВ для професіоналів-стоматологів. Недавнє дослідження 4 стоматологів у Канаді показало, що понад 90% отримали імунітет, а 3% мали природний імунітет. Однак виявлено, що показники імунізації серед асистентів та гігієністів значно нижчі.
Вакцини проти гепатиту В.
Поверхневий антиген гепатиту В (HBsAg) виробляє нейтралізуючі антитіла (анти-HBs), які захищають від інфекції HBV. Перша вакцина проти гепатиту В, Heptavax, була отримана з людської плазми, але є занепокоєння необгрунтований ? проти можливого зараження іншими патогенами, що передаються через кров, перешкоджало його загальному прийняттю. Дві генетично модифіковані вакцини, створені шляхом вставки гена HBsAg у дріжджі Сахароміцети і збираючи таким чином HBsAg, доступні в Канаді. Вакцини Engerix B та Recombivax є еквівалентними та взаємозамінними. Рекомендована доза становить нуль, один і шість місяців; однак можливі прискорені графіки дозування (нуль, один і два місяці, при прискореному введенні через 12 місяців 5).
Вакцина вводиться внутрішньом’язово в дельтоподібний м’яз, оскільки ін’єкція в сідниці може зменшити рівень відповіді. Після серії трьох доз ця норма зазвичай перевищує 95% у здорових молодих людей, хоча з віком вона зменшується (менше 90% у 40 і лише 75% у 60). Інші фактори, такі як куріння, ожиріння та хронічні захворювання, знижують ефективність вакцини і можуть використовуватися для прогнозування ризику невідповідності 6. Побічні ефекти мінімальні, хоча у 20% пацієнтів можуть спостерігатися легкі реакції на місці ін’єкції.
Необхідний рівень антитіл
Рівні анти-HBs вище 10 мМО/мл забезпечують майже повний захист від HBV 7. Як правило, рівні, що знаходяться в діапазоні 100 або 1000 мМО/мл, досягаються після серії з трьох доз, і деякі органи рекомендують четверту дозу, якщо рівні піднімаються між 10 і 100 мМО/мл. Людям, які не реагують на перші серії, можуть бути призначені додаткові дози. Приблизно від 15 до 25% людей реагують на ще одну дозу, а від 30 до 50% на ще три дози 6. Є повідомлення про те, що вакцина шляхом внутрішньошкірної ін’єкції, що вводиться у повних дозах, може призвести до сероконверсії у стійких пацієнтів, які не реагують. Люди, які не реагують після двох наборів, повинні знати, що вони можуть бути сприйнятливими до ВГВ і що їм слід вводити імунний глобулін проти гепатиту В (ГІГБ) після впливу ВГВ.
Чи потрібні прискорювальні дози вакцини проти гепатиту В?
Коли були введені рекомбінантні вакцини, серед іншого, були рекомендовані дози вакцини після п'яти років через зниження рівня антитіл. Однак дослідження показали, що навіть якщо рівень анти-HBs опускається нижче 10 мМО/мл і відбувається зараження, ці дози мають тимчасовий і клінічно невидимий ефект; до того ж хронічне захворювання не розвивається. Наприклад, Національний консультативний комітет з імунізації більше не рекомендує бустер-дози для імунокомпетентних осіб або періодичний скринінг на рівень антитіл 10 .
Всі неімунізовані стоматологи повинні бути імунізовані рекомбінантною вакциною проти гепатиту В. Постімунізаційну серологію слід проводити, щоб забезпечити сероконверсію та запланувати подальші післяконтактні щеплення та профілактику. Після сероконверсії бустерні вакцини не потрібні.
Доктор Джон є директором Відділу боротьби з інфекціями Лондонських наук про охорону здоров'я та Сент-Джозефського охорони здоров'я, Лондон, Онтаріо.
Писати: Доктор Майкл Джон, мікробіологія та імунологія, Лондонський центр наук про здоров'я, кампус Вікторія, Вестмінстерський сайт, 800 Commissioners Road E., Лондон, ON N6A 4G5. Електронна адреса: [email protected].
Висловлені думки належать автору і не обов'язково відображають думки та офіційну політику Канадської стоматологічної асоціації.
1. Томас DL, Gruninger SE, Siew C, Joy ED, Quinn TC. Професійний ризик зараження гепатитом С серед стоматологів загальної практики та оральних хірургів Північної Америки. Am J Med 1996; 100: 41-5.
2. Fredekind RE, Cuny EJ, Peltier B, Carpenter WM. Позитивний кандидат на стоматологічну школу, позитивний до е-антигену гепатиту В. J Dent Educ 1999; 63: 766-71.
3. Лабораторія охорони здоров’я для контролю захворювань. Матеріали консенсусної конференції щодо інфікованих медичних працівників: ризик передачі патогенних мікроорганізмів, що передаються через кров. Може загальний Dis Rep 1998; 24Suppl4. http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/publicat/ccdr/98vol24/24s4/index.html
4. Маккарті Г.М., Коваль Дж. Дж., Макдональд Дж. К. Трудовий травматизм та опромінення серед канадських стоматологів: результати національного опитування. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 331-6.
5. Jilg W, Schmidt M, Deinhardt F. Вакцинація проти гепатиту В: порівняння трьох різних схем вакцинації. J Інфекційний дис 1989; 160: 766-9.
6. Alimonos K, Nafziger AN, Murray J, Bertino JS Jr. наслідки з точки зору економічної ефективності? Clin Infect Dis 1998; 26: 566-71
7. Джек А.Д., Хол Ей Джей, Мен, Н, Менді М, Віттл ХК. Який рівень антитіл до гепатиту В є захисним? J Інфекційний дис 1999; 179: 489-92.
8. Propst T, Propst A, Lhotta K, Vogel K, Konig P. Посилена внутрішньошкірна вакцинація проти гепатиту В у хворих на гемодіалізі перевершує реакцію антитіл на внутрішньом’язову або підшкірну вакцинацію. Am J Ниркові дис 1998; 32: 1041-5.
9. Імунізація медичних працівників: рекомендації Консультативного комітету з практики імунізації (ACIP) та Консультативного комітету з лікарняних практик з контролю за інфекціями. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997; 46 (RR-18): 1-42.
10. Холтон Д. Переглянуті рекомендації щодо прискореної вакцинації проти гепатиту В. Can Med Assoc J 1992; 147: 1029-32.