Інфекційний мононуклеоз

Автор/автори: Ф.-Г. Хагманн
Остання зміна цієї сторінки: 20.04.2004

Інфекційний мононуклеоз - це фебрильна інфекція вірусом Епштейна-Барра (EBV). Інфекція часто залишається непоміченою в дитячому віці. Типовими симптомами інфекції у дорослому віці є: фарингіт, головний біль, лихоманка, енантема, набряк лімфатичних вузлів, тонзиліт і рідше гепатоспленомегалія.
На додаток до клініки, є типовий аналіз крові зі збільшенням атипових лімфомоноцитоїдних клітин (вірусоцитів).
Представлення, зокрема, аспектів (гематологічної) діагностики, а також серії зображень.

Інфекційний мононуклеоз викликається вірусом Епштейна-Барра (EBV). Вірус EB належить до групи вірусів герпесу (HHV 4). Окрім інфекційного мононуклеозу, вірус також пов'язаний з генезом пухлинних захворювань:

Лімфома Беркітта,
Рак носоглотки,
Лімфоми ЦНС при імуносупресії,
інші В-клітинні лімфоми при імуносупресії,
EBV-асоційовані лімфоми у імунокомпетентних пацієнтів,
Кофактор при хворобі Ходжкіна,
Т-клітинні лімфоми.

Оральна волохата лейкоплакія - ще один клінічний прояв ВЕБ при важкій імунній недостатності (СНІД).

Клінічна картина була вперше згадана Пфайффером в 1889 р. У 1907 р. Тюрк описав зміни в рівні крові. Спрунт і Еванс ввели термін "інфекційний мононуклеоз" в 1920 році. Докази гетерофільних антитіл були надані Хангануціу (1924) та Дейхером (1926). Пол і Баннелл описали реакцію як типову для мононуклеозу (1932). Вірус Епштейна-Барра був виявлений двома одної електронною мікроскопією в лікарні Middlesex в Лондоні в 1964 році. У 1968 році зв'язок між хворобою та вірусом був продемонстрований Генле та його колегами.

Перший контакт з вірусом викликає латентну інфекцію В-лімфоцитів на все життя. Зараження відбувається безпосереднім контактом або краплинною інфекцією. Захворювання також називають «хворобою поцілунків». Більшість випадків виявляються в дитинстві, підлітковому віці та молодому віці, з гематологом з багаторічним досвідом найстаршому пацієнту було 50 років.
85% всіх пацієнтів з гострим мононуклеозом виділяють вірус (слину). Це може тривати безперервно або з перервами протягом місяців. Велика кількість інфекційного вірусу виявляється у слині приблизно 15-20% усіх здорових безсимптомних пацієнтів. Інкубаційний період становить близько 14-50 днів.

Атиповий лімфоцитоз при інфекційному мононуклеозі зумовлений проліферацією CD8 + Т-лімфоцитів. Це сприяє елімінації заражених В-лімфоцитів. Вірус EBV виявляє специфічну спорідненість до В-клітин людини. Він може проникнути через зв'язування з рецептором CR2 (CD3d). Інфіковані В-лімфоцити гинуть в результаті розмноження вірусу. Цей тип інфекції відомий як дозвільний.
В іншому випадку реплікація вірусу відбувається в клітині без утворення інфекційних частинок вірусу (недозволена інфекція). В останньому випадку геном вірусу присутній у вигляді кругової епізоми, а також може бути інтегрований в ДНК господаря. Первинна інфекція В-лімфоцитів вважається прихованою, тобто не продукує віруси. Інфекція клітин епітелію в першу чергу вважається літичною, тобто продукує вірус.

Наявність циркулярної або інтегрованої вірусної ДНК призводить до проліферації В-клітин. Інфіковані EBV В-лімфоцити поширюються по всій лімфатичній системі, а також з’являються в кровообігу. Доведено стійкість інфікованих В-лімфоцитів протягом усього життя зараженої людини. Атиповими лімфоцитами, які можна виявити в диференціальному аналізі крові, є реактивна проліферація CD8 + Т-лімфоцитів та природні клітини-кілери. Як правило, це призводить до значного зменшення латентно інфікованих В-клітин протягом декількох місяців. Вони зменшуються приблизно до однієї на 105-106 В-клітин. Це залишається резервуаром для стійкості або реактивації.
Також існує гуморальна імунна відповідь (див. Антитіла) в результаті стимуляції поліклональних В-клітин, але це не має значення для контролю інфекції. Вважається, що клітинна відповідь головним чином відповідає за контроль і профілактику EBV-індукованих лімфопроліферативних захворювань.

Симптоми: гарячка, генералізований набряк лімфатичних вузлів, стенокардія, гепатоспленомегалія, одноядерний аналіз крові, висип, енантема, гетерофільні антитіла, рідко менінгіт або менінгоенцефаліт, гепатит, міокардит, асептичний артрит.

Ускладнення та перебіг

Перебіг захворювання, як правило, заживає спонтанно; смертельні курси надзвичайно рідкісні у переважно здорових пацієнтів. Прогноз хороший, ускладнення рідкісні (наприклад, розрив селезінки, синдром Гійєна-Барре).

Фатальні EBV-інфекції трапляються при «Х-зчепленому лімфопроліферативному синдромі» (XLP). Це потужна цитотоксична клітинна реакція, яка в першу чергу виявляє поліклонально активовані аллореактивні цитотоксичні Т-клітини. У постраждалих чоловіків розвивається важкий некроз печінки; ті, хто виживає, зберігають важкий клітинний імунодефіцит з дефіцитом Т-клітин, В-клітин і природних клітин-кілерів. З'ясовано генетичні зміни XLP. Крім того, гемофагоцитотичний синдром, пов’язаний з інфекцією, може виникати при EBV-інфекції (лихоманка, міалгія, збільшення печінки, патологічні показники печінки, порушення згортання крові, збільшення селезінки та лімфатичних вузлів, панцитопенія та важкі захворювання).

Виявлення збудника шляхом виділення вірусу або ПЛР ("ланцюгова реакція полімерази") не грає ролі в діагностиці. Гетерофільні антитіла можна виявити в тесті Пола-Баннелла, що є неправильним приблизно в 10-15% випадків у дорослих негативний, у дітей навіть 20%. Експрес-тест на мононуклеоз також базується на гетерологічній аглютинації. Титр нижче 1:16 вважається негативним, титр вище 1:16 - позитивним. У IFT (тест імунофлуоресценції) або ІФА ("фермент" зв'язаний імуно-сорбентний аналіз "), антитіла IgG та IgM можна виявити кількісно. EA, Anti-EBNA-1 та VCA-IgG є антитілами проти" раннього антигену ", ядерного антигену та вірусу капсидного антигену. Для диференціації гострого та реактивованих EBV-захворювань, використовуються профілі антитіл. Альтернативно, результати можна записати одним визначенням в аналізі імуноблот/лінія (IgG). Випадки з негативним анти-EBNA-1 та позитивним VCA-IgG можуть бути може бути остаточно оцінена шляхом визначення p18-IgG в імуноблоті або лінійному аналізі з рекомбінантними антигенами.

Гематологічні дані в процесі захворювання

Приблизно з другого тижня при цьому захворюванні виникає лейкоцитоз, як правило, від 10000 до 30000/мкл. Кількість лейкоцитів рідко може бути нормальною. У диференціальному аналізі крові атипові лімфатичні клітини виявляються до понад 70%. Вони показують морфологію лімфоцитів, лімфоплазмоцитоїдних клітин, плазматичних клітин та клітин розміром з моноцити, які мають кругле або вигнуте ядро (рідше лопатеве) ("Клітини Пфайфера", "Лімфомоноцити", "Віроцити"). Морфологічна мінливість клітин вражає. Зовнішній вигляд складу названих типів клітин також змінюється в перебігу захворювання. Можуть виникати вакуолі та азурофільні грануляції. Більші клітини, як правило, протікають між навколишніми еритроцитами або приєднують до них свою цитоплазму. Раніше також називали різні прояви клітин мононуклеозу Клітини Дауні Класифіковано за типом I-III, ця класифікація сьогодні вже не відіграє ролі в морфологічній оцінці.

Якщо аналіз крові при інфекційному мононуклеозі досліджують з автоматичним аналізом крові, зазвичай спостерігається зсув співвідношення лімфоцитів до гранулоцитів на користь першого та абсолютного лімфоцитозу, а також збільшення некласифікованих клітин, збільшення Значення LUC ("Великі незабезпечені клітини") і вказівка на атипові клітини та вибухи. Збіг між знайденим LUC і частка Клітини Пфайфера при скринінгу дається не завжди, оскільки менші з них віднесені до лімфоцитів. Краще збігається з лімфоцитами плюс LUC в автоматичному аналізі крові, а також лімфоцитів і Клітини Пфайфера в мікроскоп.

Захворювання може супроводжуватися гемолітичною анемією та тромбоцитопенією.

Кістковий мозок

Кістковий мозок, як правило, не має значних відхилень, збільшена кількість лімфоплазмоцитоїдних клітин і плазматичних клітин зустрічається рідко, реактивні зміни з більшою часткою атипових клітин виявляються лише у виняткових випадках, як правило, клінічно важких, що може представляти диференціально-діагностичні труднощі з морфологічного аспекту.

При диференціальній діагностиці "синдрому мононуклеозику" враховуються подальші захворювання: при стенокардії це майже завжди інфекційний мононуклеоз. Без фарингіту можна розглядати: інфекційний мононуклеоз, ВІЛ, ЦМВ, гепатит, вітряну віспу, герпес, краснуху та ін. Якщо вірусного захворювання немає, розглянемо: сифіліс (II стадія), бруцельоз, хвороба Ослера, токсоплазмоз, гостра алергічна реакція, ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома (AILD).

Противірусні засоби не мають позитивного ефекту, що було доведено дослідженнями. Валацикловір або фамцикловір можуть застосовуватися, якщо терапія є клінічно необхідною для найважчих випадків з ускладненнями. Більш сприятливий результат терапії кортикостероїдами також не підтверджений дослідженнями, і тому його слід резервувати для найсерйозніших ускладнень. Необхідно враховувати, що втручання в імунну систему пацієнта з мононуклеозом може мати довгострокові наслідки для поведінки EBV. Повідомлялося про використання адоптивної терапії Т-клітин для асоційованого з EBV лімфопроліферативного захворювання після трансплантації. Повідомлялося про трансплантацію алогенних стовбурових клітин у XLP. Ампіцилін не слід застосовувати для лікування вторинних бактеріальних інфекцій через часту появу екзантеми.

Пізні ускладнення EBV та CMV-інфекції