InfoCancer - ARCAGY - GINECO - Місцезнаходження - Травна система - Інші види раку травного тракту

Загальні

АНАЛЬНИЙ КАНАЛ

infocancer

Це кінцева частина травного тракту, розміром від 3 до 4 см, розташована між прямою кишкою і шкірою краю заднього проходу.

НИЗЬКОЧАСТИЙ РАК

Рак анального відділу - рідкісне захворювання травного тракту. Він становить лише трохи менше 2% ракових захворювань органів травлення, але його частота зростає протягом останніх тридцяти років, ймовірно, через розширення захворювань, що передаються статевим шляхом.
Щорічна стандартизована захворюваність становить 1 на 100 000 людей, що становить близько 900 нових випадків на рік у Франції.

ЖІНОК БІЛО ЧАСТО ВРАЖЕНІ

Це класично частіше у жінок, у чоловіків від двох до шести жінок, але демографія чоловічих форм змінюється з еволюцією сексуальної поведінки та збільшенням частоти розвитку кондилом.
Середній вік початку - 65 років, він рідкісний до 40 років і винятковий до 30 років.

ЕПІДЕРМОЇДНИЙ РАК У 90% СПРАВ

На відміну від раку прямої кишки, анальний рак є плоскоклітинним раком, як і більшість видів раку шкіри та слизових оболонок.

РАК, ЯКИЙ ЗАЛИШАЄТЬСЯ ДОЛГО ЧАС.

Рак анального каналу залишається локалізованим протягом тривалого часу, і лише у 5-10% пацієнтів будуть виявлені вісцеральні метастази.

ФАКТОРИ РИЗИКУ

Вони відрізняються від таких при колоректальному раку. Основними факторами ризику є:

  • Папіломавірусна інфекція (ВПЛ-вірус вірусу папіломи людини) та кондиломи. ВПЛ16 та 18 є у 90% пухлин !
  • В анамнезі рак шийки матки, вульви або піхви
  • Історія захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ)
  • Небезпечний секс та кілька сексуальних партнерів
  • Імуносупресія після трансплантації органу

Іншими факторами ризику є:

  • Куріння
  • Статеві звички
  • СНІД, при якому частота анального раку помножується на 43.
  • Тривале застосування кортизону або кортикостероїдів

ДІАГНОСТИКА

МАЛЕНЬКА АНАТОМІЯ

Анальний канал проходить від прямої кишки до перианальної шкіри. Це три-чотири сантиметри в довжину.
Спереду анальний канал з'єднаний з центральним фіброзним ядром промежини та м'язами, які відділяються від нього. У чоловіків він знаходиться близько до цибулини уретри, уретри та залоз Каупера *. У жінок це пов’язано із задньою стінкою піхви.

ОЗНАКИ І СИМПТОМИ

Основними клінічними ознаками, що призводять до підозри на рак анального каналу, є:

  • Кровотеча (ректальна кровотеча)
  • Біль в анусі
  • Стійка травма анального отвору
  • Анальне нетримання

ДІАГНОСТИЧНА ОЦІНКА


Первинна оцінка

Він включає клінічне обстеження, включаючи проктологічне обстеження, в певних випадках під загальним наркозом і, за необхідності, гінекологічне обстеження.
Гістологічне дослідження вогнищ буде проведено з тканин, отриманих під час біопсії.

Обстеження, необхідні для проведення дотерапевтичної оцінки

Це наступне:

  • Ендоанальна ультразвукова ендоскопія (ЕЕС)
  • Серологія ВІЛ (скринінговий тест на СНІД).

Оцінка розширення

Він базується на наступних дослідженнях:

  • Черевно-тазове сканування або УЗД
  • 18-FDG (TEP-18-FDG) рекомендується як варіант при початковій стадії раку анального каналу, а також для виявлення рецидивів.
  • Рентген грудної клітки

Ці обстеження дозволяють оцінити, крім розміру пухлини та тазового локорегіонального розширення, ураження лімфатичних вузлів та метастатичне розширення, що переважно впливає на печінку, легені та кістки.

(* Вільям Каупер (1666-1709), англійський хірург та анатом)
(залози, розташовані по обидва боки від уретри чоловічої статі, і виділяють передеякуляційну рідину)

ФОРМИ ХВОРОБИ

ЕПІДЕРМОЇДНИЙ КАРЦІНОМ

Вони проявляються у вигляді бутонізації, виразки або більш-менш стенозуючої інфільтрації.
Фахівці описують декілька підкатегорій плоскоклітинного раку заднього проходу, з великими ороговівшими клітинами, не зроговіючими (перехідний або клоакогенний тип) або високодиференційованими (базалоїдні).
Слід зазначити, що пухлини анального краю, що проникають у волосистий шкірний покрив, класифікуються як пухлини шкіри.

ІНШІ ФОРМИ

Клоакогенні карциноми становлять 8-10% цих видів раку. Вони виникають із перехідної слизової.
Аденокарциноми, як і колоректальний рак, дуже рідкісні. Вони можуть розвиватися із залозистої оболонки та верхньої частини анального каналу. Їх іноді важко відрізнити від аденокарцином ректального походження.
Можуть зустрічатися інші, рідкіші форми: злоякісні меланоми, слизові колоїдні карциноми, змішані аденоквамозні карциноми або саркоми, дрібноклітинні нейроендокринні карциноми.

Класифікація T.N.M. Клініка AJCC та UICC, 8-е видання 2017 року

Початкова та розширена оцінка призводять до двох найбільш широко використовуваних додаткових класифікацій пухлин, необхідних для початку відповідної терапевтичної стратегії.
Перший - клінічний згідно з класифікацією UICC TNM 2011 року, а другий - ендоскопічне ультразвукове дослідження. Класифікація за стадіями використовується рідко.

КЛАСИФІКАЦІЯ TNM (UICC 2009)

Первинна пухлина (Т)

  • T1: пухлина ≤ 2 см у найбільшому вимірі
  • T2: пухлина> 2 см, але ≤ 5 см у найбільшому розмірі (від 21 мм до 50 мм)
  • T3: пухлина> 5 см у найбільшому розмірі
  • T4: пухлина, незалежно від її розміру, яка вражає один або кілька сусідніх органів (піхву, уретру, сечовий міхур), за винятком прямої кишки, шкіри промежини, підшкірної клітинної тканини та сфінктера

Регіонарна лімфаденопатія (N)

  • Nx: лімфатичні вузли не оцінюються
  • N0: відсутні метастази в лімфатичні вузли
  • N1: периректальні лімфатичні вузли
  • N2: односторонні внутрішні клубові та/або пахові лімфатичні вузли
  • N3: двосторонні периректальні та пахові та/або клубові лімфатичні вузли та/або двосторонні пахові вузли.

Далекі метастази (М)

  • MX: не оцінено
  • M0: відсутні метастази
  • М1: віддалені метастази

ЕХО-ЕНДОСКОПИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ

  • usT1: пошкодження слизової та підслизової оболонки без пошкодження внутрішнього сфінктера
  • usT2: ураження внутрішнього сфінктера без залучення зовнішнього сфінктера
  • usT3: порушення зовнішнього сфінктера
  • usT4: пошкодження сусіднього тазового органу
  • usN0: відсутність підозрілої лімфаденопатії
  • usN +: периректальна лімфаденопатія діаметром від 5 до 10 мм з характеристиками злоякісності (круглі, гіпоехогенні, чіткі контури) або діаметром більше 10 мм.

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ ОЦЕНК

Встановлення початкової функціональної оцінки анального сфінктера є визначальним фактором у проведенні консервативного лікування та оцінці результатів.
Цей бал враховує такі критерії: частота стільця та слизу, кровотеча, біль та нетримання. Він переходить від 0, що представляє нормальність, до 5, коли є колостома.

Постановка Т.Н.М. (AJCC 8-е видання 2017)

Стадійна пухлина T Ганглії N Метастази M
0 Тіс N0

Терапевтичні методи

ЗАПИТАННЯ, ЗАПИТАНІ ПІД ЧАС СЛР

Мета лікування - вилікувати вас, контролюючи хворобу на місцевому рівні та запобігаючи її поширенню.
Насправді медичній команді доведеться відповісти на наступні запитання, оскільки еволюція раку анального каналу в основному є локальною:

  • Чи слід планувати ампутацію? В іншому випадку ми зупинимося на анатомічному і, перш за все, функціональному збереженні сфінктера.
  • Необхідно спланувати дисекцію лімфатичних вузлів ?
  • Чи можемо ми забезпечити брахітерапію ?
  • Чи потрібна хіміотерапія ?

Буде зроблено все, щоб зберегти задній прохід, знижуючи ймовірність рецидиву .
КОНФОРМАЦІЙНА РАДІОТЕРАПІЯ З МОДУЛЯЦІЄЮ ІНТЕНСИВНОСТІ (RCMI)

Це стандартне лікування.
Лікування плоскоклітинного раку анального каналу - опромінення. Він передбачає тривимірну техніку планування та використання фотонів високої енергії. Це відбувається у два етапи.

Трохи техніки.

IMRG використовує модуляцію потоку фотонів всередині променя, щоб пошкодити органи ризику. Ця модуляція інтенсивності стає можливою завдяки багатостулковому коліматору та системі планування лікування.
Оскільки IMRG дозволяє модулювати градієнт дози, це дозволить для однакової ефективності зменшити проміжні та високі дози для органів ризику та здорових тканин, навіть близьких до прогнозованих цільових обсягів. Як результат, IMRG дозволяє зменшити гостру та пізню токсичність, що призводить до поліпшення якості життя пацієнтів, які таким чином лікуються.

Перший раз

Спочатку проводиться зовнішнє опромінення 45-50 Гр протягом 25 сеансів та п’яти тижнів на малий таз, включаючи анальний канал та ділянки клубових та пахових лімфатичних вузлів.
Променева терапія поєднується з супутньою хіміотерапією, якщо пухлина перевищує 4 см та/або вражає регіонарні вузли, а загальний стан пацієнта це дозволяє. Хіміотерапія 5-FU - мітоміцином С покращує ймовірність виживання без колостомії та виживання без рецидивів

Другий крок

Після періоду спокою від одного до трьох тижнів, що дозволяє регресувати пухлину і заживати здорові опромінені тканини, друга фаза включає додаткове опромінення, що забезпечує від 15 до 20 Гр у початковій пухлині та ураженій лімфаденопатії. Ця добавка може бути доставлена ​​до первинної пухлини за допомогою інтерстиціальної брахітерапії при пухлинах, які вторглися менше половини окружності.

Очікувані результати

Такий підхід дає чудові результати. 65 - 90% пацієнтів живі до 5 років залежно від стадії раку.

Хірургія амбітації черевної порожнини в даний час показана лише при лікуванні пухлин, якщо початкове консервативне лікування не дало результату, рецидив або ускладнення вторинні від лікування.

Лікування поетапно

НА СТАДІОНІ T1 N0 M0

У Франції звичайна ексклюзивна радіотерапія у високих дозах. У США легко застосовують супутню радіохіміотерапію з низькими дозами.
Інтерстиціальна брахітерапія дозволяє проводити додаткове опромінення, розташоване на залишку пухлини або початковому вогнищі.
Якщо немає інвазії сфінктерів, можлива місцева хірургічна операція.
На цій стадії захворювання профілактична дисекція пахових лімфовузлів не рекомендується,

НА ЕТАПАХ T2 N0/T2 N1/T2 N3/T3/T4

Стандартне лікування першої лінії

Це ексклюзивна супутня комбінація 5 FU - радіохіміотерапії мітоміцину С одночасно. Вказується, чи це стадія N1/N3.

Альтернативи

В даний час оцінюється карбоплатин та комбінація трьох речовин, а також індукційна або допоміжна хіміотерапія.

Чи було лікування ефективним ?

Реакція на лікування оцінюється щонайменше через 6 тижнів після закінчення лікування, часто необхідний додатковий період у 6 тижнів, перш ніж приймати рішення про можливу операцію, у разі невдачі.

НА ЕТАПІ T4/усі N M0

Стандартним методом лікування є передопераційна комбінація радіохіміотерапії, що супроводжується через 6 тижнів ампутацією черевної порожнини. Слід зазначити, що на цьому етапі хірургічного втручання можна уникнути лише для дуже рідкісних пацієнтів, які добре реагують на початкове лікування і які підтримують функціональний сфінктер після індукційного лікування.
Рекомендується профілактичне опромінення ділянок пахових лімфатичних вузлів.
У разі синхронної інвазії лімфатичних вузлів лікування може включати висічення з подальшою радіохіміотерапією, включаючи області пахових лімфатичних вузлів, або лише пахову паличку.

НА МЕТАСТИЧНИХ ЕТАПАХ

Хорошу ефективність симптомів можна отримати лише хіміотерапією або в поєднанні з променевою терапією або хірургічним втручанням.
Новим "стандартом" з точки зору хіміотерапії є комбінація карбоплатин + паклітаксел.
Комбінація 5FU (600-1000 мг/м2) від D1 до D5 та цисплатину (80-100 мг/м2) в одній ін'єкції протягом 5 днів була стандартним лікуванням. Комбінація 5-FU + мітоміцин або цисплатин також часто пропонується як перша лінія.

Підсумовуючи.

Радіохіміотерапія 5FU-мітоміцином С
Стандартне лікування для поліпшення місцевого контролю та виживання без колостоми

Хірургічна операція з черевно-променевою ампутацією
Зарезервовано для прогресивних процедур після лікування радіохіміотерапією або для місцевих рецидивів

ПОСТ-ТЕРАПЕВТИЧНЕ ПОСЛІДЖЕННЯ

ЗАДАЧІ ЗАДАЧІ

Метою спостереження є подвійність, з одного боку, виявлення можливого місцевого або метастатичного рецидиву, який, можливо, буде лікуватися в лікувальних цілях, а з іншого боку, виявлення місцевого ускладнення, пов'язаного з лікуванням.

ЯКЩО Є ПОВТОРЕННЯ КОЛИ ?

Місцеві рецидиви.

Переважна більшість рецидивів відбувається протягом 3 років після лікування.
Рецидив переважно локакорегіональний, у 50% випадків в анальному каналі та прямій кишці, а також у регіональних вузлах (загальних клубових та передкрижових).
Частота місцевих рецидивів

Оцінюється

Вони "наздоганяють".

На сьогоднішній день, приблизно у третині випадків, їх, швидше за все, вдасться «наздогнати», виконавши черевно-промежинну ампутацію, коли це місцевий або локо-регіональний рецидив.

ЩО ПОПЕРЕДНЯ ПРОГРАМА ?

Це узагальнено в таблиці нижче.