Як коронавірус атакує шлунково-кишковий тракт
Петро Контурек
Клініка внутрішніх хвороб II, Тюрінгія Клініка "Georgius Agricola", Rainweg 68, D-07318 Saalfeld/Saale, Німеччина
Анотація
До 20% випадків інфекція ГРВІ-CoV-2 викликає лише гастроентерологічні симптоми, такі як діарея, біль у животі, нудота або втрата апетиту. Також було показано, що віруси виводяться з калом. Коронавірус також є новим фактором у лікуванні запальних захворювань кишечника (ВЗК) - і в ендоскопії.
Коронавірусна хвороба COVID-19 здебільшого характеризується грипоподібними симптомами, такими як лихоманка, сухий кашель, задишка та біль у м’язах. Рентгенологічно КТ показує переважно двобічну пневмонію із явищами молочного скла. Цікаво, що до 20% пацієнтів мають лише гастроентерологічні симптоми, такі як нудота, біль у животі або діарея [4]. Пінг та ін. нещодавно повідомлялося про дев'ять заражених дорослих у віці від 28 до 55 років, які не виявляли респіраторних симптомів, лише шлунково-кишкові симптоми, такі як втрата апетиту (шість пацієнтів), нудота та діарея під час надходження в лікарню. Усі вони помилково потрапили до гастроентерологічного відділення, і інфекція SARS-CoV-2 не з’явилася пізніше на КТ грудної клітки [7].
Деякі дослідження показали, що ентероцити в шлунково-кишковому тракті, подібно до епітеліальних клітин дихальних шляхів та паренхіматозних клітин легенів, експресують рецептори АПФ2. Вони вважаються "шлюзом" для SARS-CoV-2. Крім того, віруси розмножуються в шлунково-кишковому тракті, а віруси виводяться з калом [8]. У кількох рідкісних випадках у пацієнтів описували позитивне виявлення вірусу ГРВІ-CoV-2 у калі з одночасним негативним мазком у глотці [9]. Ці спостереження свідчать про те, що стілець становить ризик для медичних працівників - особливо ендоскопістів.
COVID-19 та запальні захворювання кишечника
Пацієнти з хворобою Крона або виразковим колітом, які лікуються кортикостероїдами, біопрепаратами або імунодепресивними препаратами, як правило, мають підвищений ризик зараження. Зокрема, інгібітори TNF-α та JAK демонструють підвищений потенціал серйозних інфекцій у дослідженнях. З роками також відомий підвищений ризик зараження при терапії преднізолоном, наприклад, при простому герпесі, вітряній віспі або цитомегаловірусах, а також при реактивації гепатиту В [10, 11].
Цікаво, що клініки у гарячих точках Корони не могли спостерігати підвищений ризик розвитку COVID-19 у пацієнтів із ВЗК під час імуносупресивної терапії. Ні в Ухані, ні в Бергамо ця група пацієнтів не розвинула більш важких курсів. Тому Китайське товариство з ВЗК рекомендує продовжувати імуносупресивну терапію у хворих на ВЗК. В іншому випадку існує ризик гострого спалаху та госпіталізації, що збільшує ризик зараження.
Пацієнтам, які отримують інфузії з інфліксимабом або біоподібним препаратом і для яких на сьогодні це неможливо гарантувати в лікарні, рекомендується перехід на адалімумаб або підшкірний біоподібний препарат [12, 13].
Терапію ведолізумабом та устекінумабом можна продовжувати через сприятливий профіль безпеки. Терапію 5-аміносаліцилатами також можна продовжувати без проблем. Слід бути обережними при застосуванні кортикостероїдів, які збільшують ризик серйозних інфекцій. Кортикостероїди також пригнічують противірусний імунітет [14]. Те саме стосується інгібітора JAK тофацитинібу, який не слід застосовувати під час пандемії через його сильний імунодепресивний ефект [15]. Однак терапію, яка вже триває, не слід скасовувати. Звичайно, є винятки, які необхідно обговорити з лікуючим гастроентерологом.
Вибіркові хірургічні та ендоскопічні втручання у хворих на ВЗК повинні бути відкладені, якщо це можливо. Перед кожною екстреною операцією. необхідно провести скринінг на COVID-19. Якщо у вас температура, слід негайно звернутися до відповідального лікаря. У цьому випадку терапію імунодепресантами або біопрепаратами слід негайно припинити [16, 17].
COVID-19 та ендоскопія
Ендоскопічні процедури становлять підвищений ризик зараження ГРВІ-CoV-2. Це стосується, зокрема, процедур на верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, як це може пацієнт. Б. міг кашляти при введенні ендоскопа або чхати при застосуванні пропофолу. Тому для кожного пацієнта необхідно проводити індивідуальну стратифікацію ризику.
Якщо є виправдані підозри - принаймні один типовий симптом плюс контакт із позитивними особами, хворими на SARS-CoV-2 - або якщо інфекція підтверджена, персонал повинен мати у своєму розпорядженні відповідне обладнання: маски FFP2 або FFP3, шолом із захисним козирком або захисними окулярами, рукавички та Фартухи [18].
Американське товариство гастроентерологів рекомендувало відкласти певні ендоскопічні процедури. Це стосується:
вибіркові процедури, такі як скринінгові колоноскопії або скринінг та моніторинг гастроскопії у безсимптомних пацієнтів,
Подальші обстеження у безсимптомних пацієнтів зі статусом після лігувальної терапії при варицеальній кровотечі,
Процедури для нетермінових симптомів у верхньому або нижньому відділі шлунково-кишкового тракту, які можна відкласти на 4-6 тижнів (наприклад, ендоскопічне ультразвукове дослідження при відомих кістах підшлункової залози),
Процедури моторики (манометрія стравоходу, цілодобова рН-метрія, аноректальна манометрія).
Навпаки, ендоскопічні процедури не слід відкладати, якщо:
Кровотеча з верхніх і нижніх відділів шлунково-кишкового тракту,
Дисфагія для уточнення (болюсна імпакція, підозра на злоякісний процес у стравоході),
симптоматичне захворювання жовчовивідних шляхів і підшлункової залози (наприклад, інфіковані псевдокісти для ендосонографічного дренажу),
Паліативні ендоскопічні втручання у верхніх та нижніх відділах шлунково-кишкового тракту (наприклад, бужінаж, імплантація стента),
Пацієнти з так званими діагнозами, що залежать від часу (наприклад, передозлоякісні та злоякісні захворювання шлунково-кишкового тракту, постановочна діагностика перед запланованою хіміотерапією або операцією),
клінічні випадки, коли ендоскопія впливає на ведення терапії (наприклад, гострий спалах або підозра на коліт de novo),
інші виняткові випадки, які повинні вирішуватися індивідуально гастроентерологом.
COVID-19 та печінка
У багатьох пацієнтів з інфекціями ГРВІ-CoV-2 спостерігається незначне підвищення рівня трансаміназ та γ-GT. Важкий гепатит виникає лише у рідкісних випадках. При диференціальній діагностиці підвищені значення можуть бути обумовлені прямим гепатотоксичним ефектом вірусу, медикаментозним ураженням печінки або гепатологічними ускладненнями сепсису через гостру легеневу недостатність (ішемічний гепатит). Як правило, пацієнти з підвищеними показниками печінки мають більш важкий перебіг [19].
ВИСНОВОК ДЛЯ ПРАКТИКИ
Гастроентерологічні скарги, такі як нудота, біль у животі, діарея та втрата апетиту, в даний час повинні припускати інфекцію ГРВІ-CoV-2.
Відповідно до сучасного стану, імунодепресивну терапію для хворих на ВЗК можна продовжувати навіть під час пандемії коронавірусу. Слід бути обережними з кортикостероїдами та інгібіторами JAK.
Вибіркові та наглядові ендоскопії, як правило, слід відкласти, якщо це можливо. В. а. Ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є ризиком зараження лікаря.