Як правильно обстежити слизову шлунка і чому; FMC-HGE

виховні цілі

Які правила хорошого ендоскопічного дослідження шлунка ?
Знати основні прийоми характеристики слизової
Знати семіологію основних уражень
Знати показання та методи біопсії

Перевірте себе

Вступ

Езопігоденальна ендоскопія (EOGD) - це звичайне, широко проводиться обстеження. Його роль є фундаментальною у виявленні патологій верхніх відділів травлення, зокрема передопухолевих уражень стравоходу та шлунка. За останні роки кілька рекомендацій європейських та американських наукових товариств уточнили критерії якості ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Ми можемо в хронологічному порядку навести рекомендації Американського товариства ендоскопії травної системи (ASGE), опубліковані в 2015 році (1), рекомендації Європейського товариства ендоскопії травної системи (ESGE), опубліковані в 2016 році (2), і нарешті англійські рекомендації, опубліковані в 2017 (3). Ці рекомендації спрямовані на поліпшення ефективності EOGD шляхом встановлення критеріїв якості, що є важливим етапом динамічного підходу до якості, постійною метою якого є вдосконалення практики гастроентерологів. Деякі з цих рекомендацій стосуються дослідження слизової оболонки шлунка, вказуючи ряд пунктів, докладно описаних нижче.

Обґрунтування рекомендацій щодо ендоскопії верхніх відділів травлення

Так само, як існують інтервальний рак прямої кишки, кілька досліджень показали "пропущені" ураження під час EOGD. Мета-аналіз 3787 пацієнтів показав рівень невиявлених ракових захворювань 6,4% для пацієнтів з ендоскопією за рік до діагностики раку стравоходу та 11,3% для пацієнтів з ендоскопією за попередні 3 роки, без різниці між стравоходом та шлунком рак (4). Більш конкретно, азіатські дослідження вивчали частку пропущених уражень шлунка (аденокарцинома, дисплазія високого ступеня) під час двох наступних ендоскопій: вони показали відносно високу частоту пропущених уражень, коливаючись від 25 до 40% (5, 6). Однак нещодавніше дослідження показало повільне прогресування уражень, ставлячи до перспективи можливу втрату шансів для пацієнта (7). Отже, існує чітке обгрунтування для встановлення критеріїв якості для високої діагностичної ендоскопії травної системи, зокрема для виявлення донеопластичних уражень.

З терапевтичної точки зору, ретельне обстеження слизової шлунка та особливо аномалій слизової повинно дозволити характеризувати ураження, щоб оцінити можливі критерії резектабельності або ендоскопічної нерезектабельності. Цей крок вимагає від практиків вивчення семіології уражень шлунка (васкуляризаційна аномалія, рельєфна аномалія).

Як правильно дослідити слизову шлунка ?

Деякі критерії якості обстеження слизової шлунка залежать від організації служби ендоскопії (спосіб анестезії, ендоскопи, можливість запису зображень), інші більш залежать від оператора (виділений час на ендоскопію, використання хромоендоскопії за клінічними показаннями, проведення систематичних біопсій). У таблиці 1 описані основні та незначні показники ефективності, що застосовуються ESGE для ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Ендоскопи, кількість процедур

В даний час добре встановлено, що використання ендоскопів високої чіткості покращує виявлення диспластичних уражень шлунка порівняно із звичайним білим світлом (3,8). Дійсно, обстеження білим світлом недостатньо точне для діагностики та диференціації передпухлинних уражень шлунка. Останні рекомендації також наполягають на мінімальній кількості процедур на оператора: наприклад, англійські рекомендації встановлюють як показник якості число, яке перевищує 100 EOGD на рік, на оператора (3).

Підготовка слизової шлунка

Також необхідно мати хорошу видимість слизової шлунка, без застою слини, бульбашок або слизу. Немає еквівалента оцінки Бостона для EOGD, але англійські рекомендації рекомендують, наприклад, вказати у звіті якість видимості слизової шлунка. Для отримання оптимальної видимості слизової шлунка рекомендуються різні засоби: адекватна інсуфляція повітря, відсмоктування рідкого сміття, використання промивного насоса. Також можливе додаткове використання муколітиків (симетикон, N-ацеїлцистеїн, проназа) або пероральних премедикацій, що проводяться за 10-30 хвилин до обстеження, для поліпшення ендоскопічного зору.

Способи анестезії

Способи анестезії різні, з можливістю проведення ендоскопії верхніх відділів травлення під місцевою або загальною анестезією. Важливим моментом є оцінка оператором гарної якості, повне обстеження з аналізом усіх анатомічних сегментів. Англійські рекомендації, наприклад, вказують, що у випадку обстеження, яке вважається незавершеним, або збудження пацієнта або непереносимості, обстеження слід повторити з оптимальною седацією.

Методи обстеження, іконопис

Рекомендується повне обстеження, починаючи з верхнього сфінктера стравоходу, прогресуючи до 2-ї дванадцятипалої кишки. Огляд очного дна слід проводити з прямим зором, а потім з ретровізією (маневр J). У разі переривчастої грижі діафрагмальний щипці також слід обстежити заднім числом.

Запис іконографії (зображень) також широко рекомендується: в європейських рекомендаціях це є головним показником ефективності, із систематичним записом щонайменше 10 зображень за процедуру на визначених місцях (див. Рисунок 1). звіт разом із фотографіями виявлених ушкоджень. Вони ілюструють, завдяки дуже точним анатомічним положенням, результати обстеження у повному обсязі та в умовах оптимальної видимості. Щоб мати якісне зображення, бажано очистити кришталик ендоскопа, якщо це необхідно, щоб уникнути будь-якого дотичного контакту зі слизовою оболонкою травної системи (ефект засліплення певних ділянок), широко дихати просвітом травлення (до «до кінця» розгортання шлункових складок), і повторити будь-яке зображення у разі неоптимальної якості. Застосування гнучкого ковпачка може іноді покращити стабільність ендоскопа (наприклад, на рівні стравохідного з’єднання).

Час іспиту

Час обстеження зараз добре прийнятий як критерій якості EOGD, це основний критерій ефективності, що зберігається ESGE, навіть якщо дані в літературі менш численні, ніж на час відміни колоноскопії (9). Для будь-якої діагностичної ендоскопії або моніторингу метаплазії кишечника рекомендується мінімальна тривалість 7 хвилин, від інтубації до екстубації, що значно збільшує швидкість виявлення шлункових новоутворень (10).

Також рекомендується фіксувати час іспиту, про що слід повідомляти у звіті.

Рисунок 1. Іконографія, рекомендована рекомендаціями ESGE

1. Проксимальний та дистальний відділи стравоходу
2. Стравохідне з'єднання (JOG)
3. Верхній полюс шлункових складок
4. Діафрагмовий відбиток
5. Ретрофлексия на очному дні
6. Шлунковий організм
7. Ангулус
8. Вертеп
9. Головні сосочки
10. Дванадцятипала кишка

Виявлення, характеристика: біопсія, хромоендоскопія

Для шлунку обстеження білим світлом недостатнє для виявлення та діагностики передопухолевих станів (дифузний атрофічний гастрит, метаплазія кишечника) та диспластичних уражень. Отже, біопсія повинна бути систематичною, відповідно до Сіднейського протоколу (2 в антральному відділі, 1 на рівні кута, 2 на очному дні, 1 на меншій кривизні і 1 на більшій кривизні, в окремих горщиках). з метою з’ясування ступеня атрофії шлунка та наявності метаплазії кишечника. Гістологічний аналіз (із встановленням гістопатологічних балів OLGA/OLGIM) дозволяє пунктуацію подальшого ендоскопічного моніторингу. Цей протокол біопсії показав свою ефективність для остаточного діагнозу атрофічний гастрит (чутливість 100%), метаплазія кишечника (чутливість 95%) та дисплазія (чутливість 95%).

Виконання хромоендоскопії шляхом фарбування індигокарміном та/або оцтовою кислотою або віртуальна хромендоскопія (наприклад, вузькосмугова система візуалізації або Блакитна світлова візуалізація) покращує діагностику передпухлинних станів та уражень в експертному центрі, і їх слід легко проводити пацієнти з ризиком раку шлунка (сімейний анамнез раку шлунка, анамнез часткової резекції шлунка, хвороба Бірмера, поліпоз). Однак він все ще не рекомендується різними науковими суспільствами як звичайний метод виявлення.

Ми нагадуємо вам про необхідність проведення додаткових цільових біопсій у разі виявлення уражень. Для виявлення уражень шлунка лікар повинен бути уважним до будь-яких змін кольору слизової оболонки шлунка (червоніший або блідіший) та будь-якої аномалії полегшення (ураження трохи підняте/пригнічене). Останні рекомендації США пропонують провести принаймні 7 біопсій на краю виразки шлунка для диференціальної діагностики з аденокарциномою шлунка.

Що стосується характеристики уражень та оцінки перед можливою ендоскопічною резекцією, рекомендації не визначають переважну техніку хромендоскопії (життєве фарбування або цифрова хромоендоскопія за бажанням) (12). Застосування гнучкого ковпачка може зробити можливим кращий аналіз уражень шлунка (лінія розмежування порівняно зі звичайною слизовою, судинна аномалія, аномалія слизової ямки), зокрема, даючи можливість стабілізувати ендоскоп та використовувати системи збільшення (Dual Focus, зум) на оптимальній відстані від слизової шлунка.

Опис уражень

Будь-які аномалії слизової оболонки шлунка слід описувати відповідно до таких критеріїв: анатомічне розташування, розмір, кількість, морфологія, клінічна підозра та фотодокументація. Усі ці елементи повідомляються у звіті якомога точніше.

Опис уражень повинен базуватися на стандартизованій термінології (основний критерій ефективності згідно ESGE), використовуючи визнані класифікації. На рівні шлунка ми зберігаємо: класифікацію Фореста щодо виразкової патології, класифікацію Бавено щодо гастропатії портальної гіпертензії та класифікацію Саріна та Кумара щодо варикозу шлунка. Класифікацію Парижа (див. Таблицю 2) слід використовувати для всіх аномалій рельєфу, більшість поверхневих видів раку мають тип IIc на рівні шлунка (> 70%), тобто плоскі, але злегка пригнічені (13).

Таблиця 2. Паризька класифікація та особливості шлунку

Висновок

Як і колоноскопія, зараз існують критерії якості для ендоскопії верхніх відділів травлення, які повинен знати кожен ендоскопічний гастроентеролог.

Стандартизований протокол зйомки (принаймні 10 згідно ESGE, про який повідомляється у звіті) та підготовки слизової оболонки травлення (очищення, інсуфляція) дозволяють принаймні забезпечити повне та якісне обстеження. Виявлення попередніх новоутворень є основним для скринінгового обстеження, яке є ендоскопією верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, і вимагає мінімального часу обстеження, встановленого в даний час 7 хвилин.