Якість життя хворих на целіакію в західному та південному Мекленбурзі - PDF Безкоштовно завантажити
З клініки дитячої та підліткової медицини клініки Геліоса у Шверіні Головний лікар: проф. мед. хабіл. Пітер Крістіан Клеменс Якість життя хворих на целіакію в західному та південному Мекленбурзі Інавгураційна дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук медичного факультету Ростокського університету, представлена Дірком Раппенбергом, народженим 23 листопада 1972 року в Ліппштадті, з Нойендорфської урни: nbn: de: gbv: 28-dys2010-0025-5
Декан: проф. мед. Еміль К. Рейзінгер 1-й рецензент: проф. мед. хабіл. Клініка Пітера Крістіана Клеменса для дитячої та підліткової медицини Геліос - Клініка Шверіна 2-й рецензент: Priv.-Doz. Лікар. мед. хабіл. Дитяча та юнацька клініка Френка Вальтера 3-го рецензента: проф. мед. Йорг Емріх Відділення гастроентерологічної клініки та поліклініки внутрішньої медицини Університетська лікарня Ростока Дата захисту: 27.01.2010
Зміст 1. ВСТУП. 7 1.1. Загальне вступ і запитання. 7 1.2. Целіакія. 7 1.2.1. Визначення. 7 1.2.2. Історія целіакії. 8 1.2.3. Епідеміологія. 9 1.2.4. Етіологія. 10 1.2.5. Патогенез. 11 1.2.6. Клінічна картина. 13 1.2.7. Діагностика. 14 1.2.7.1. Серологічна діагностика. 15 1.2.7.1.1. Антитіла до гліадину. 15 1.2.7.1.2. Ендомізіальні антитіла. 15 1.2.7.1.3. Антитіла до трансглутамінази. 15 1.2.7.2. Гістологічна діагностика біоптатів тонкої кишки. 16 1.2.8. Лікування. 17 1.3. Якість життя. 18 1.3.1. Визначення. 18 1.3.2. Історія досліджень якості життя. 19 1.3.3. Сфери застосування та інструменти. 19 1.4. Мекленбург. 21 1.4.1. Історія. 21 1.4.2. Географія. 21 1.4.3. Населення. 22 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ. 23 2.1. Загальні пояснення. 23 2.2. Анкета. 23 2.2.1. SF-36, Анкета про стан здоров'я (німецька версія). 24 2.2.2. Форма скарги Гіссен (GBB-24). 25 2.2.3. Лікарняна шкала тривоги та депресії - німецька версія (HADS-D). 26 2.2.4. Перегляд запасу депресії Бека (BDI-II). 26 4
2.3. Відбір зразків. 27 2.3.1. Критерії включення та виключення. 27 2.3.2. Набір та відбір пацієнтів. 27 2.4. Статистика. 28 3. РЕЗУЛЬТАТИ. 30 3.1. Загальні пояснення щодо колективу пацієнтів. 30 3.2. Розподіл за віком та статтю. 30 3.3. Походження, сім’я та партнерство. 30 3.4. Контакт з лікарем. 32 3.5. Діагностика целіакії. 33 3.6. Вік діагнозу. 33 3.7. Тип діагностики. 34 3.8. Дієта та їжа. 35 3.9. Вторинні захворювання. 36 3.10. Оцінка конкретних процедур тестування. 37 3.10.1. Оцінка та аналіз опитувальника охорони здоров’я SF-36. 37 3.10.1.1. Субскали SF-36 пов'язані з оцінкою стану здоров'я пацієнта. 40 3.10.1.2. Порівняння з іншими хронічними захворюваннями. 43 3.10.2. Оцінка та аналіз GBB-24. 45 3.10.2.1. Найпоширеніші скарги. 47 3.10.3. Оцінка HADS-D. 48 3.10.4. Оцінка BDI-II. 50 3.10.5. Порівняльні дані. 51 4. ОБГОВОРЕННЯ. 53 4.1. Склад зразка. 53 4.2. Перераховані вторинні захворювання. 55 4.3. Порівняння фізичного та психічного здоров’я. 56 5
4.3.1. SF-36. 56 4.3.2. GBB-24. 57 4.3.3. HADS-D та BDI-II. 59 5. РЕЗЮМЕ І ПЕРСПЕКТИВИ. 60 6. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ. 64 7-А ТЕЗА. 75 8. ДОДАТОК. 78 8.1. Анкета. 78 8.2. Подяка. 91 8.3. Законодавча декларація. 92 6
DR3-DQ2 DR5/7-DQ2 DR4-DQ8 Явна спру Безсимптомна спру У 95% пацієнтів гени гістосумісності HLA-DQ2 та у 5% HLA-DQ8 можна виявити на короткому плечі хромосоми 6. У них представлені гліадинові пептиди, які відповідають за трансформацію слизової оболонки Поразки слизової прихованої лінії Здорові люди Нормальна слизова оболонка шлунково-кишкового трактування Рис. 1: Модель айсберга за Логаном 1992 [108]. 1.2.4. Етіологія Розвиток хвороби Целіакія - це складна взаємодія генетичних, екзогенних та імунологічних факторів. Близько 10% (3-18%) родичів першого ступеня пацієнтів з явним спру виявляють спру з відповідними змінами на слизовій оболонці тонкої кишки внаслідок аутосомно-домінантної схеми успадкування [26, 27, 28]. 75% монозиготних і 30% двояйцевих близнюків відповідають целіакії [29]. 10
Приблизно намальований, патомеханізм працює наступним чином: глютенові пептиди, які перетинають межу епітелію кишечника, призводять до підвищеної експресії тканинної трансглютамінази (ttg) в кишечнику. Завдяки дезамідуванню, утворенню ковалентних зв’язків або утворенню комплексу ttg-гліадин, пептиди глютену перетворюються в епітопи, які подаються антигенпрезентаційним клітинам (наприклад, макрофагам або В-лімфоцитам) через HLA-DQ2 або DQ8. Після цього відбувається активація CD4 + Т-клітин, які вивільняють цитокіни Th1 або Th2. Цитокіни Th1 стимулюють фібробласти кишечника, а завдяки активації макрофагів та вивільненню матриксних металопротеїназ мезенхімальними клітинами відбувається пошкодження слизової оболонки кишечника. Відповідь Th2 призводить до дозрівання В-клітин і утворення плазматичних клітин, які утворюють антитіла IgA проти гліадину, ttg та проти комплексів гліадин-tTG [43, 21, 44, 4, 45] (див. Рис. 2) . Рис. 2: Механізми імунологічних процесів та руйнування тканин при целіакії (взято з DMW 1998, 123 т., № 48). 12-й
Прояви целіакії Загальні: Затримка статевого дозрівання Короткоросла анемія Злоякісні захворювання Шлунково-кишковий тракт: Діарея Блювота Метеоризм Біль Гепатит Холангіт Втрата ваги ЦНС: Атакс Судоми Депресія Серце: Кардит Шкіра/слизова оболонка: Дерматит герпетиформіс Дюрінг Афтозний остеоміартрит Артром артрит Артром Вкладка пальця барабанної палиці. 3: Прояви целіакії (згідно з Rewers [48]). 1.2.7. Діагностика На початку інструментальної діагностики основна увага приділяється детальному анамнезу. Тут також слід звертати увагу на неконкретні скарги, а фізичний огляд слід проводити ретельно. При підозрі на целіакію необхідно застосовувати цілеспрямовані дослідження крові та апаратні методи. 14-е
1.2.7.2. Гістологічна діагностика біоптатів тонкої кишки Відповідно до переглянутого в 1990 р. Керівництва ESPGHAN ендоскопічне та гістологічне виявлення целіакії розглядається як золотий стандарт [62]. Крім того, висновки щодо слизової оболонки повинні нормалізуватися під час терапії [63, 12, 16, 17]. Рекомендується взяти більше 3 біопсій з дистальної частини дванадцятипалої кишки або тонкої кишки. Сьогодні проби беруть за допомогою гастродуоденоскопії. Відповідно до критеріїв Марша завжди слід описувати ворсинки, крипти, вміст клітин власної пластинки, епітелій та кількість інтраепітеліальних лімфоцитів (див. Таблицю 4) [64, 4]. Критерії Болота Тип I Тип II Тип III Збільшення інтраепітеліальних лімфоцитів Норма слизової Збільшення інтраепітеліальних лімфоцитів Гіперпластичні склепи Нормальні ворсинки Збільшення інтраепітеліальних лімфоцитів Гіперпластичні склепи Втрата ворсинок A = часткова втрата B = майже повна втрата Табл. 4: повна втрата табл. 4: повна втрата табл. 4. [64, 4]. 16
1.4. Мекленбург 1.4.1. Історія Назва Мекленбург походить від назви "mikil" = великий. Він використовувався у зв'язку з "борг" = замок, як Мікілінборг = "великий замок" (мається на увазі замок Мекленбург). Вперше ця назва згадується в документі в 995 р. [102, 103, 104]. Завдяки об'єднанню Вільної держави Мекленбург із районами Західного Помор'я завдяки указу Радянської військової адміністрації з початку липня 1945 р. [105] Мекленбург був об'єднаний із Західною Померанією. За радянськими вказівками, єдине ім'я Мекленбург стало обов'язковим з 1947 р. [105]. Восени 1990 р. Держава знову отримала стару назву Мекленбург-Західна Померанія шляхом реконструкції штату зі зміненим регіональним плануванням [106]. 1.4.2. Географія Мекленбург-Західна Померанія належить географічно до Північної Німеччини і має площу 23 182,39 м 2 [107]. Сюди також входять острови Рюген, Узедом, Поель та Хіддензеє, а також півострів Фішланд-Дарс-Цінгст. Столицею штату Мекленбург-Західна Померанія є Шверін. Берегова лінія - 1700 км. Площа 738 км 2 покрита в цілому 2028 озерами, найбільшими з них є Мюріц, Шверінер-Зее та Плауер-Зее [107]. Гори Гельптер (179 м) утворюють найвищу висоту. 21-го
1.4.3. Населення в Мекленбурзі-Передній Померанії проживає 1 693 754 осіб, 839 553 чоловіки та 854 201 жінки. 17% населення молодше 20 років, 60% від 20 до 64 років, 20% старше 65 років і 3% старше 80 років. Працевлаштовано 732 000 осіб, а 197 000 - безробітних [79]. Інформація на 31 грудня 2006 року. 22-го
Для статистичного аналізу було використано програмне забезпечення Calc із відкритого програмного пакету OpenOffice.org 2.4.1. Для створення текстових документів були використані програма Writer із пакету OpenOffice та внутрішній конвертер PDF. Основою стала операційна система Windows XP. 29
3. РЕЗУЛЬТАТИ 3.1. Загальні пояснення щодо групи пацієнтів Група досліджуваних включала 31 пацієнта з підтвердженою целіакією. 3.2. Розподіл за віком та статтю. Участь взяли чотири чоловіки (12,9%) та 27 жінок (87,1%). Пацієнтам було від 19 до 71 року. Це дає 52 роки між наймолодшим та найстаршим учасником. Детальну інформацію про розподіл за віком та статтю можна знайти в табл.5. Кількість пацієнтів Вік у роках (мінімальний) Вік у роках (максимальний) Вік у роках (середній) Всього 31 19 років 71 рік 48 років Група жінок 27 19 років 71 рік 49 років чоловіків 4 38 років 59 років 47 років Таблиця 5: Розподіл за віком та статтю. 3.3. Походження, сім'я та партнерство За винятком одного пацієнта, який народився в Польщі, усі пацієнти походять з Німеччини (див. Рис. 4). На сьогодні всі респонденти проживають у Мекленбурзі та мають німецьке громадянство. 30-й
3% 10% 3% 10% 6% Мекленбург-Західна Померанія Саксонія-Ангальт Саксонія Гамбург Бранденбург за кордоном 68% Рис. 4: Регіон народження респондентів. Кількість дітей коливається від бездітних до 5 дітей. У середньому на одного пацієнта припадало 1,39 дитини (див. Таблицю 6). 20 респондентів були одруженими (64,52%), 9 одиноких (20,03%) та 2 (6,45%) жили окремо від своїх партнерів (див. Таблицю 7). Кількість дітей Частота Відсоток Без дитини 10 32% Одна дитина 5 16% Двоє дітей 12 39% Троє дітей 3 10% П'ятеро дітей 1 3% Таблиця 6: Кількість дітей. 31
Сімейний стан Кількість пацієнтів Відсоток Одинокий 9 29% Одружені 20 65% Розлучені 0 0% Розлучені 2 6% Вдівець 0 0% Таблиця 7: Сімейний стан. 3.4. Контакт з лікарем Кожен з обстежених пацієнтів має щонайменше один контакт з лікарем на рік. В середньому було 5,6 контактів з лікарем на рік, коливаючись від одного до 40 відвідувань лікаря на рік (див. Рис. 5). Більше половини респондентів (n = 17; 55%) регулярно відвідують лікаря загальної практики. П'ятеро пацієнтів звертаються до спеціаліста з внутрішньої медицини (16%) або звертаються як до терапевта, так і до терапевта. Тут фіксуються всі контакти лікарів, а не лише ті, що пов’язані з целіакією. 3% 6% 23% 26% 1 2 до 5 6 до 10 11 до 20 більше 20 42% Рис. 5: Кількість відвідувань лікаря на рік. 32
3.5. Діагностика целіакії Діагноз целіакії підтверджений для всіх респондентів. В анкеті були задані типи діагностики із «зразками калу», «рефлексія із зразком (гастроскопія)» та «аналіз крові». На запитання відповідали всі пацієнти. Рік діагностики також був вказаний для всіх пацієнтів. 3.6. Вік діагнозу Вік, у якому всі респонденти діагностували целіакію, демонструє широкий діапазон (див. Рис. 6). 6: Вік на момент постановки діагнозу. Цифра може бути використана для розуміння вікових піків віку діагнозу, наведених у вступі. У доброї чверті пацієнтів (n = 8; 26%) діагностовано целіакію до віку 10 років. 33
Рис. 7: Діагностика. Найбільш ранній діагноз у колективі обстежений був поставлений в 1963 році. Для підтвердження діагнозу тут була проведена ендоскопія з біопсією. Перший аналіз крові в досліджуваній групі проводиться на 1977 рік. Останнє дослідження зразків калу було проведено у 2002 р. Тільки у одного пацієнта діагноз целіакії був поставлений лише в 1997 р. За допомогою специфічного аналізу крові і остаточно підтверджений курсом після початку терапії. 3.8. Дієта та харчування Респонденти в основному використовують 3 способи придбання продуктів, що не містять глютену. Їх можна отримати у місцевих спеціалізованих роздрібних продавців, через Інтернет або замовити поштою. Місцеві спеціалізовані роздрібні продавці купують продукти без глютену у 30%, замовлення поштою - у 55%, Інтернет - у 48% випадків. Тут також є комбінації, оскільки багато продуктів харчування, як правило, або вже відсутні в місцевих спеціалізованих магазинах (див. Рис. 8). За словами пацієнтів, можна помітити, що пропозиція продуктів, що не містять глютену, у роздрібних магазинах продуктів харчування зменшується. 35
3% 3% 26% Спеціалізація торгівлі 26% Торгівля поштою Спеціалізація торгівлі + Торгівля поштою Спеціалізація торгівлі + Інтернет 3% Спеціалізація торгівлі + Торгівля поштою + Інтернет Торгівля поштою та Інтернет Інтернет 23% 16% Рис. 8: Придбання продуктів без глютену. 3.9. Вторинні хвороби У представленій анкеті відповідний пацієнт міг позначити наявні вторинні хвороби або записати їх своїми словами. При оцінці анкет можна було визначити деякі групи. Найвищі показники були зафіксовані для алергії (n = 11; 35%) та проблем із хребтом (n = 29; 9%). Що стосується алергії, повідомлялося про меншу кількість контактних алергій, ніж алергія на траву, пилок, кліщі домашнього пилу та шерсть тварин. Скарги на хребет не вивчались далі для точного розташування. Злоякісними захворюваннями були карцинома шлунка та рак шийки матки. Обидві карциноми вже прооперовані і не дали метастазів; конкретне лікування вже було завершено на момент розслідування. У таблиці 8 наведено найпоширеніші вторинні захворювання. 36
Вторинна хвороба Кількість відсотків алергії 11 35% Скарги на хребетний стовп 9 29% Депресія 4 13% Глаукома 4 13% Хвороби суглобів 3 10% Дерматит герпетиформіс Дюрінг 2 6% Тиреоїдит Хашимото 2 6% Остеопороз 2 6% Злоякісні захворювання 2 6% Таблиця 8: Вторинні захворювання. Кількість відвідувань лікаря Кількість вторинних захворювань (середнє) 1 0,88 2-5 1,7 6-10 1,22 11-20 1,5> 20 2 Таблиця 9: Кількість відвідувань лікаря порівняно з кількістю вторинних захворювань (середнє) . 3.10. Оцінка конкретних процедур випробувань 3.10.1. Оцінка та аналіз опитувальника для охорони здоров’я SF-36 Оцінка SF-36 була проведена відповідно до посібника для SF-36 [96]. Для відображення результатів SF-36 була обрана лінійна діаграма (див. Рис. 9), яка є загальноприйнятою для відображення процедури тестування на міжнародному рівні. Показано чотири фізичні підмасштаби KÖFU (= фізична функціональність), KÖRO (= фізична рольова функція), SCHM (= фізичний біль) та 37
ВІК (= загальне сприйняття здоров’я). Крім того, влаштовано чотири психологічні підкали VITA (= життєва сила), SOFU (= соціальне функціонування), EMRO (= емоційна рольова функція) та PSYC (= психологічне благополуччя). Для точної оцінки та порівняння із загальною німецькою вибіркою вихідні значення попередньо трансформувались у значення шкали відповідно до інструкцій для процедури випробування. Перетворення перетворює найменше можливе значення в 0, а найвище - у 100. Значення між ними показують відсоток максимально можливого значення. Більш високі значення описують кращий стан здоров’я або покращення самопочуття. Слід зазначити, що при вимірі SCHM вище значення вказує на меншу інтенсивність болю. Значення шкали SF-36 100 90 80 70 60 50 85,71 84 88,76 90,35 83,7 79,08 73,88 82 68,05 76 72 63,27 69 63 61 56 40 30 20 10 0 KÖFU KÖRO SCHM Підрозміри AGES VITA SOFU EMRO PSYC SF-36 досліджують колективний стандартний зразок Рис. 9: SF-36, порівняння досліджуваного колективу з німецьким стандартним зразком (показано у вигляді лінійної діаграми, що є загальноприйнятим у цій процедурі випробування) [96]. 38
Власне дослідження колектив німецької норми вибірка підмасштаб МВт SD МВт SD власний колектив Кількість респондентів Німецька норма вибірки p-значення KÖFU 63 12 85,71 22,10 9 2886 0,0002 KÖRO 31 30 83,70 31,73 9 2856 0,0002 SCHM 55 38 79,08 27,38 9 2905 0,0441 ВІК 40 40 68 68,05 20,15 9 2859 0,0002 VITA 39 14 63,27 18,47 9 2876 0,0002 СОФУ 53 30 88,76 18,40 9 2911 0,0049 EMRO 63 48 90,35 25,62 9 2855 0,0620 PSYC 56 21 73,88 16,38 9 2871 0,0166 Таблиця 11: Порівняння досліджуваного колективу з погано оціненим станом здоров'я із стандартною німецькою вибіркою (середнє = середнє значення; SD = стандартне відхилення) [96]. Якщо порівняти групу респондентів, які заявляють, що вони мають принаймні гарний стан здоров’я, з тими, що були в загальній німецькій вибірці [96], то істотної різниці немає. Навіть помітно, що середнє значення фізичної функції (KÖFU) набагато краще, ніж значення загальної вибірки. Це означає, що люди з целіакією менш обмежені своїм фізичним станом здоров'я при виконанні своєї роботи чи інших повсякденних дій, ніж група порівняння (див. Таблицю 12). 41
Власна досліджувана група Німецька норма зразка субкаля MW SD MW SD власна група Кількість пацієнтів Німецька норма вибірки p-значення KÖFU 92 12 85,71 22,10 22 2886 0,0094 KÖRO 76 40 83,70 31,73 22 2856 0,1906 SCHM 79 28 79,08 27,38 22 2905 0,4918 ВІК 69 22 68,05 20,15 22 2859 0,3965 VITA 63 19 63,27 18,47 22 2876 0,4692 СОФУ 85 20 88,76 18,40 22 2911 0,2071 EMRO 89 30 90,35 25,62 22 2855 0,4409 PSYC 80 13 73,88 16,38 22 2871 0,4915 Таблиця 12: Стан здоров'я гарний і дуже хороший та відмінний порівняно із загальною німецькою вибіркою (середнє = середнє; SD = стандартне відхилення) [96]. власне дослідження колективна група порівняння з хронічними захворюваннями шлунка або кишечника середня шкала середнє значення SD середнє значення SD власна колективна кількість пацієнтів група порівняння p-значення KÖFU 84 18 72,71 26,6 31 184 0,00076 KÖRO 63 42 59,6 38,98 31 180 0,32959 SCHM 72 33 53,56 28,03 31 185 0,00182 ВІК 61 61 48 48,22 20,34 31 184 0,00354 VITA 56 21 47,73 19,17 31 184 0,01663 СОФУ 76 27 72,78 25,32 31 185 0,26967 EMRO 82 37 73,14 37,92 31 181 0,10525 PSYC 69 18 62,85 18,11 31 182 0,03943 Таблиця 13: Порівняння респондентів із групою порівняння із хронічними захворюваннями шлунку або кишечника ( MW = середнє; SD = стандартне відхилення) [96]. 42