Кажуть, що новий препарат виліковує гепатит С.
Дивовижні речі відбуваються при лікуванні хронічного гепатиту С. Збудник, очевидно, може бути повністю виведений з організму за допомогою нових противірусних засобів. Як головний автор німецьких рекомендацій щодо лікування, ви навряд чи зможете встигати за оновленнями.
Так, ми можемо це зробити. Але позитивний прогрес в даний час тримає експертів на ногах. Ми опубліковуємо оновлені рекомендації майже щомісяця. Як зазвичай у друкованому торговому журналі, цього вже неможливо досягти. Наразі лікарі та пацієнти можуть знайти останні рекомендації в Інтернеті, наприклад, на домашній сторінці Німецького товариства гастроентерології, хвороб органів травлення та метаболізму. Тільки в 2014 році ми будемо оцінювати кілька нових активних інгредієнтів проти вірусів гепатиту С протягом року.
Серед гепатологів спостерігається ейфорія. Наскільки важливим є прогрес для пацієнтів з хронічними інфекціями?
У 2014 році ми переживаємо революцію з високоефективними, краще переносимими та скороченими методами лікування у формі таблеток, які можуть усунути віруси гепатиту С в організмі більшості інфікованих людей. Це хороша новина. Недоліком є парадоксальна плутанина для лікарів та пацієнтів, оскільки одночасно на ринок виходить багато нових активних інгредієнтів, і через дуже високих цін стає все більш складним рішення, що лікарі повинні враховувати.
Справді, надзвичайно високі ціни викликають значний ажіотаж у всьому світі.
Так, ефективна елімінація ВГС з найкращими комбінаціями активних інгредієнтів в даний час коштує понад 100 000 євро. Плутанина виникає головним чином через велику кількість різних рейтингів. Одні стверджують, що ніяких додаткових переваг для нових препаратів не доведено, інші визнають додаткову користь, але суворо обмежують вибір груп пацієнтів. Виробники найновіших комбінацій таблеток обіцяють рівень виліковування від 90 до 99 відсотків.
хто правий?
Як завжди, відсутність даних - це дилема. Клінічні дослідження до затвердження були зроблені не всі, як хотів би Інститут якості та ефективності охорони здоров’я. Її експерти хотіли б побачити докази того, що терапія ВГС зменшує смертність або помірно підвищує якість життя пацієнта. Вони також просять порівняти нову терапію зі стандартними методами лікування. Однак, оскільки зараз ми переживаємо терапевтичну революцію, яка може за короткий час повністю вигнати ВГС з організму інфікованого, і що без серйозних побічних ефектів фармацевтичним компаніям за погодженням з органами, що затверджують лікарські засоби, було дозволено утримуватися від деяких клінічних порівнянь, поки пацієнти дійсно залишатися без вірусів назавжди.
Можете навести приклад?
Візьмемо той випадок, коли лікарям доведеться протягом року катувати деяких своїх пацієнтів у контрольованому подвійному сліпому дослідженні комбінаціями терапії на основі інтерферону, включаючи безліч побічних ефектів, щоб порівняти їх із новими методами лікування, які можуть назавжди усунути вірус лише через дванадцять тижнів. У такому випадку ці спроби було б етично важко прийняти з точки зору пацієнта.
Ви повинні пояснити це більш докладно.
Мені подобається порівнювати прогрес у терапії ВГС із підняттям до хмарочоса. Уявіть, якби у вас були лише сходи в хмарочосі, і зараз хтось придумав розумну ідею винайти ліфт. Тепер, будучи TÜV, ви можете, звичайно, вимагати, щоб перед установкою ми хотіли, щоб в ході дослідження було доведено, який шлях є кращим та суміснішим. Отже, ви дозволяєте одній групі пацієнтів підняти двадцять поверхів, це стара терапія, багата на побічні ефекти. Друга половина може зручно сісти в ліфт. І тоді лікарі підраховують, хто швидше досягає вершини, а хто більше задихається через побічні ефекти. У випадку з новими препаратами проти гепатиту з самого початку результат був настільки чітко передбачуваним, що такі спроби не здавалися обґрунтованими. У переважній більшості досліджень препаратів ВГС з прямими противірусними ефектами, отже, немає класичної порівняльної терапії протягом 48 тижнів, тобто не було контрольної групи. Саме це стає перешкодою, оскільки IQWIG або Федеральний об'єднаний комітет заявляють, що додаткові переваги не доведено для деяких груп пацієнтів. Це формально правильно, але нереально.
Зрештою, все обертається навколо питання, чи вірус насправді назавжди зник в організмі, якщо збудник більше не виявляється в крові через три-шість місяців після терапії.
Так, вірус назавжди зникне разом із терапією. Визначення ліків від хронічної інфекції гепатиту С полягає в наступному: Вірус більше не повинен виявлятися в крові за допомогою чутливих методів.
Це не працює зі СНІДом та герпесом, віруси постійно туди повертаються. Чому ціль досяжна при гепатиті?
Саме тому, що вірус гепатиту С - це чистий РНК-вірус, який не може продукувати ДНК, на відміну від збудника СНІДу ВІЛ. Збудник гепатиту може вижити в печінці лише до тих пір, поки він активно розмножується в клітинах. Тому ерадикація вірусу в організмі в основному можлива, на відміну від герпесу, коли пацієнти неодноразово утворюють пухирі, оскільки збудник захований в геномі гангліозних клітин, навіть після успішної спочатку противірусної терапії.
Чи є якісь достовірні дані, що підтверджують це?
Існують довготривалі дослідження, які тривають понад п’ять років. Пацієнти, які залишаються без вірусів через шість місяців після закінчення терапії, через п’ять років і довше. У поточних дослідженнях 4000 пацієнтів нечисленні зцілені і рецидиви справді часто були новими інфекціями. На жаль, ви завжди можете заразитися ВГС знову і знову; захисного імунітету після першої інфекції немає.
Чи прирівнюється безвірус до лікування у всіх пацієнтів із захворюваннями печінки?
На жаль, немає. Під загоєнням ми спочатку розуміємо лише загоєння інфекції HCV. Вірус постійно тримається в стороні. Однак для пацієнтів справжнє зцілення означає, що їх печінка повністю зцілена. Звичайно, це не завжди може бути так. Наприклад, якщо пацієнт із цирозом печінки позбудеться вірусу, його печінка все ще буде загартованою і рубцевою, і все ще існує підвищений ризик раку печінки. Тим не менше, ці пацієнти також отримують користь від елімінації вірусів. Оскільки якщо вірус більше не розмножується в печінці, залишковий ризик раку печінки падає до декількох відсотків.
Наскільки надійні обіцянки виробників?
Якщо взяти всі дослідження фази III, відомі на сьогоднішній день, разом вилікували 96 відсотків із приблизно 4000 пацієнтів, які до цього лікувались. Решта не могли або не хотіли закінчувати терапію, тому кількість реальних невдач терапії невелика. Отже, вони є надзвичайно ефективними інгредієнтами, на мій погляд, сумнівів уже немає. Сумніви в тому, що можна і потрібно мати, стосуються лікування груп високого ризику, які ще не були включені в дослідження. І ми також повинні розглянути опір, який може розвинутися.
Для яких груп пацієнтів відсутні дані?
Люди з важкими захворюваннями печінки ще не були включені у великі дослідження. Наразі обстежено лише невелику кількість пацієнтів, яким ось-ось буде проведена трансплантація печінки, яким доведеться перевірити, чи можна запобігти повторне зараження органу після операції. Також бракує систематичних знань про переносимість. Але для нормальних людей, інфікованих ВГС, включаючи тих, хто страждає на ранній цироз печінки, дуже надійні дані вже наведені в таблиці. Тенденція очевидна: коли лікування не вдається, до лікування зазвичай спостерігалася або вірусна резистентність. Або вже був цироз печінки. У цьому випадку ефективність викорінення, очевидно, падає на п’ять-десять відсотків, що все ще є дуже великим кроком вперед.
Якби всіх діагностованих пацієнтів у цій країні лікувались якнайкраще, це коштувало б десять мільярдів євро, як зараз. Це не можна фінансувати. Тож кому слід надавати пріоритет з огляду на високі витрати, хто може чекати?
В даний час в Німеччині щорічно лікується близько 15 000 невідкладних пацієнтів. Якщо ви вважаєте, що в Німеччині можна очікувати до 500 000 інфікованих людей, то кількість 100 000 діагностованих пацієнтів є реалістичною. З огляду на високі витрати на терапію, які іноді перевищують 100 000 євро, я вважаю виправданим, перш за все, лікування пацієнтів, яким потрібна терапія від цирозу печінки або інших вкрай невідкладних показань.
Але якщо нові ліки дійсно виконують те, що обіцяють, незабаром усі захочуть позбутися від своєї ВГС-інфекції?
Абсолютно. Я теж хотів би це зробити. Але пам’ятайте, багатьом пацієнтам потрібно багато років, щоб захворіти на печінку. Але майже всі пацієнти, які закінчили хворобу, мають ВГС. Думаю, ми зазнаємо спадної цінової спіралі, оскільки конкуренція серед виробників з багатьма новими активними інгредієнтами посилиться. Трохи очікування не повинні завдати шкоди переважній більшості нетермінових пацієнтів. Оптимальні комбінації терапії в будь-якому випадку мають зарекомендувати себе на практиці. Я твердо припускаю, що ми зазнаємо подальшого скорочення тривалості терапії, що також заощаджує гроші, і що ми зможемо дешевше лікувати діючі дозволи не пізніше 2016 року після завершення цінових переговорів.
Інша проблема полягає в тому, що більшість людей навіть не знають, що їх печінка хронічно заражена.
Я згоден. І саме тому, що зараз ми вперше маємо терапію з практично невеликою кількістю побічних ефектів з принаймні 90-відсотковим шансом на одужання, повідомлення громадянам у групах ризику є: нехай собі поставлять діагноз!
Навряд чи має сенс відправляти всіх німців до лікаря. Що може зробити людина?
Пацієнтам, а також лікарям загальної практики, слід звертати увагу на можливі фактори ризику. До 1990 року, у кого був перенос крові чи препаратів крові, коли ризик зараження ВГС був найвищим? Сьогодні ризики включають неправильні татуювання, поширені зловживання наркотиками голки, травми голкою в медичному секторі та сексуальні практики з передачею крові. Це були б групи, на які слід звернути увагу. Підвищений рівень печінки також повинен уточнити лікар; для цього існують прості тести на ВГС.
Вони сказали, що більшість інфікованих, які проживають у Німеччині, заразилися до 1990 року. Що це означає?
Багато з цих пацієнтів мають вірус в організмі більше тридцяти чи сорока років. В даний час ми спостерігаємо у всіх клініках печінки, що набагато більше пацієнтів, які виявляють ненормальні показники печінки і вже розвинули цироз, а іноді і рак печінки, оскільки десятиліттями не знали, що заражені ВГС. Оскільки час між зараженням та хворобою такий великий, давно пора нам діагностувати більше гепатиту С. В іншому випадку протягом наступних десяти років нам доводиться рахуватися з хвилею пацієнтів, які були заражені десятки років тому і у яких печінка врешті-решт зазнає збою. Ми могли б зупинити цю хвилю зараз.
Зрештою, суть полягає в тому, щоб підвищити обізнаність громадськості про гепатит С. Зрештою, більше хворих помирає від ВГС, ніж від ВІЛ. Але тема в Тегешау - це завжди СНІД. Гепатит С якось не сексуальний, а лише тиха епідемія. З новітніми новими методами лікування, які тепер повинні змінитися.