Коли гемангіома печінки говорить, візуалізація реагує! PDF Завантажити безкоштовно

УСКЛАДНЕННЯ ГЕПАТИЧНИХ ГЕМАНГІОМ Коли гемангіома печінки говорить, візуалізація реагує! Огляд літератури П.Гіллемет-Артур (1), Е.Лерміт (1), С.Абі Халіл (1), Ж.Бурсьє (1), В.Лоран (2), К.Обе (1) (1) Анже, Франція (2) Нансі, Франція

НАПОМЯГАННЯ УСКЛАДНЕННЯ! ВИСНОВОК ЛІКУВАННЯ Добре!

Кавернозна гемангіома є найбільш частою ДОБРОЮ пухлиною печінки (поширеність 1% -20% за даними серії аутопсій). Співвідношення статі на користь жінок від 2: 1 до 5: 1 (проведено більше візуалізаційних обстежень?) Найчастіше АСИМПТОМАТИЧНА і вимагає НІ лікування та моніторинг Vilgrain V та співавт. Візуалізація печінки, жовчних проток, підшлункової залози та селезінки, 2002.

Розмір варіюється від декількох мм до більше 20 см. Ми говоримо про "гігантську" ангіому від 4 см. Живильна артерія залежить від печінкової артерії, іноді наявності артеріовенозного шунта Низька реакційна здатність на судинозвужувальні агенти, оскільки незрілий ендотелій Прогресивна відцентрова інволюція у фіброзній тканині Судинні вади розвитку невідомої етіології Розширені синусоїдні капіляри, відокремлені волокниста строма Adam YG, Ann Surg 1970 Bouras T, J Radiol 1996

Типовий вигляд у режимі 2D доплерівського ультразвуку: гіпер-ехогенний вузлик із посиленням відлуння ззаду, добре обмежений, без ефекту маси, часто поблизу ВПГ

iv - iv + портал iv + tardif Типовий аспект iv + CT: вузол гіподензису, посилюючись доцентрово, в тій самій кінетиці, що і аорта, у «грудочках», поки на поздніх ділянках не збережеться повне помутніння (для гігантських ангіом повне помутніння може бути дуже пізно)

T2 T1 T1 gado + T1 gado + Типовий вигляд на МРТ при внутрішньовенному введенні гадолінію: вузол гіперсигналу Frank T2 (ідентичний CSF), гіпоінтенсивність T1, така ж кінетика посилення, як при КТ Диференціальний діагноз: Гіперсудинна пухлина (метастазування раку нирки, деякі рак молочної залози, нейроендокринна карцинома)

Печінкова гемангіома найчастіше протікає безсимптомно, ускладнення РІДКІ, від 4,5 до 19,7% за даними літератури. Поява симптоматики є синонімом ускладнення. Найбільш частою симптоматикою є біль у животі Ускладнення виникають при гігантських гемангіомах і часто більше 10 см. Герман P. J Gastrointest Surg. 2005 Freey PC, Radiology, 1979 Vilgrain V, Radiographics, 2003

ЗАПАЛЕННЯ ІНТРАТУМОРАЛЬНОГО ГЕМОРЕГАТИЧНОГО ГЕМОПЕРИТИНУ ВОЛЮЛЬНИМ РОЗРИВОМ ПЕДИКУЛЬОВАНОЇ ФОРМИ ЗДАВЛЕННЯ СИНДРОМА КАСАБАЧ-МЕРРИТТА

ЗАПАЛЕННЯ Зміна загального стану, астенія, низька температура Болі в животі СРБ, ШОЕ, посилення фібриногену Анемія, тромбоцитоз Патофізіологія: аутоімунні медіатори, що виробляються ендотеліальними клітинами. Немає специфічного вигляду у Vilgrain V. Рентгенографія. 2000 рік

ВНУТРИШНЯ ГЕМОРРАГІЯ Спонтанна посттравматична Як частина антикоагулянтного лікування Після транскутанної біопсії Стосується гігантських гемангіом (> 4 см) Гострий біль у животі та блювота Шимодзі К. Візуалізація живота. 2004 рік

ІНТРАТУМОРАЛЬНЕ КРОВИНЕННЯ 2D УЗД: Гетерогенна, досить гіпоехогенна ехоструктура в межах гіперехогенної маси Бураса TD. J Радіол. 1996 рік

ІНТРАТУМОРАЛЬНЕ КРОВИНЕННЯ Гостра стадія: Спонтанна гіпергустота, субкапсулярна гематома Vilgrain V, Рентгенографія, 2003

C- C + ІНТРАТУМОРАЛЬНЕ КРОВОЛОЖЕННЯ Vilgrain V CT: Центрально-пухлинна гіподенсія, слабо обмежена, не посилюється після ін'єкції Рівень рідини-рідини можливий на підгострій або хронічній стадії Vilgrain V, Radiographics, 2003

ІНТРАТУМОРАЛЬНА ГЕМОРРАГІЯ МРО-ГОСТРА ЕТАП Гіперсигнал Т2 та гіперсигнал Т1 Вілгрейн V, Рентгенографія, 2003

ІНТРАТУМОРАЛЬНЕ КРОВОЛОЖЕННЯ МРТ-ПІДОСТРА АБО ХРОНІЧНА * Гіперсигнал Т2 з периферичним гіпоінтенсивним кільцем (гемосидерин) * Гіперсигнал/ізосигнал Т1 з периферійним гіперсигналом Диференціальний діагноз: Кровотеча в аденомі (іноді потрібна гістологія, Абдомія)

ГЕМОПЕРІТОНІЯ ЗА РІЗКОМ Смертність> 35% за даними деяких авторів 32 випадки в літературі у дорослих без травматичного анамнезу Середній діаметр = 14 см (6-25 см) 1 випадок у жінки під час пологів (підвищення внутрішньочеревного тиску?) Профілактична резекція рекомендується, якщо> 10 см Corigliano, Surg Today, 2003 Güngor, Chinese Med Journal, 2004 Pietrabissa, Br J Surg, 1996

ГЕМОПЕРИТИН РАЗРИВОМ Гострий біль у животі, тахікардія або навіть геморагічний шок Печінковий цитоліз, деглобулізація КТ Посилення може бути нетиповим МРТ. Більш чутливий для виявлення кровотечі (гіперсигнал Т1). Розрив частіше ускладнює аденоми Corigliano N. Surgery. 2003 рік

ВОЛЬУС ПЕДИКУЛЬОВАНОЇ ФОРМИ Педикльовані гемангіоми визначаються їх екзогепатичним розвитком з дуже вузькою базою імплантації. Вони рідкісні (у літературі описано лише близько двадцяти випадків). Їх ведення є хірургічним, враховуючи високий рівень ускладнень. Вони виявляються болями в животі або їх масою. Вульва виникає внаслідок скручування ніжки на собі, що відповідає за гіпоперфузію та некроз пухлини, що може бути пов’язано з гемоперитонеумом. Guenot C. Gastroenterol Clin Biol. 2004 рік

ВОЛЮЛ ПЕДИКУЛЬОВАНОЇ ФОРМИ Наявність інших ангіом може допомогти в діагностиці, але можна запропонувати інші пухлини: стромальні пухлини з екзолюмінальним розвитком або інші печінкові пухлини (гепатокарциноми, аденоми, UFH). Блондинка А. Дж. Радіол. 2006 рік

ПЕДИКУЛЬОВАНИЙ ВОЛЬВУС Близькість несправжньої зв’язки може сприяти крученню, діючи як фіксована точка. Ніжка не завжди можна ідентифікувати. Гіпоперфузія призводить до відсутності посилення (або неповного посилення) після ін’єкції. Можлива інфільтрація сусіднього жиру. Некроз та можливі внутрішньопухлинні крововиливи з’являються вдруге. Блондинка А. Дж. Радіол. 2006 рік

КОМПРЕСІЯ СУПРИВІДНИХ СТРУКТУР ЖИВЧОВОГО ШЛЯХУ. Печінкові ураження, що відповідають за здавлення жовчних проток, є досить злоякісними пухлинами, такими як холангіокарцинома або гепатокарцинома, але описано кілька випадків компресійних ангіом. Це гігантська ангіома, що розвинулася за рахунок хілуму печінки (сегмент IV). Симптоматикою є холестаз, жовтяниця, болі в животі, пов’язані з блювотою. Діагностика цих уражень дозволяє уникнути інвазивного лікування, призначеного для злоякісних пухлин. Lapeyre M, Eur Radiol, 2002 Issahar-Zadeh A. J Radiol. 1997 рік

КОМПРЕСІЯ СУПРИВІДНИХ СТРУКТУР ЖИВЧОВОГО ШЛЯХУ. Печінкові ураження, що відповідають за здавлення жовчних проток, є досить злоякісними пухлинами, такими як холангіокарцинома або гепатокарцинома, але описано кілька випадків компресійних ангіом. Це гігантська ангіома, що розвинулася за рахунок хілуму печінки (сегмент IV). Симптомами є холестаз, жовтяниця, болі в животі, пов’язані з блювотою. Діагностика цих уражень дозволяє уникнути інвазивного лікування, призначеного для злоякісних пухлин. Lapeyre M, Eur Radiol, 2002 Issahar-Zadeh A. J Radiol. 1997 рік

КОМПРЕСІЯ ПРИМІТЕНИХ СТРУКТУР IVC Гемангіоми поблизу хілуму також можуть спричинити здавлення печінкових вен або ворітного стовбура. У літературі було описано 2 випадки легеневої емболії після здавлення нижньої порожнистої вени. Паолілло В. Текс Інститут серця J. 1993

КОМПРЕСІЯ СУМІСНИХ СТРУКТУР РЕСТРИКТИВНИХ ЛЕГЕНЬНИХ СИНДРОМІВ, спричинених ГЕМАНГІОМАТОЗОМ. У рідкісних випадках це маса, що займає всю паренхіму, істота, яка частіше зустрічається у дітей і може спричинити серцеву недостатність. У дорослих гемангіоматоз часто протікає безсимптомно. 1 випадок, описаний у літературі, компресія легеневого судинного русла, відповідального за рестриктивний синдром, лікується трансплантацією печінки. Кіган М.Т. Br J Anaesth. 2001 рік

КОМПРЕСІЯ СУМІСНИХ СТРУКТУР РЕСТРИКТИВНИХ ЛЕГКОВИХ СИНДРОМІВ, викликаних ГЕМАНГІОМАТОЗОМ. ГЕМАНГІОМАТОЗ визначається наявністю множинних ангіом різного розміру, що займають печінкову паренхіму. У рідкісних випадках це маса, що займає всю паренхіму, істота, яка частіше зустрічається у дітей і може спричинити серцеву недостатність. У дорослих гемангіоматоз часто протікає безсимптомно. 1 випадок, описаний у літературі, компресія легеневого судинного русла, відповідального за рестриктивний синдром, лікується трансплантацією печінки. Кіган М.Т. Br J Anaesth. 2001 рік

СИНДРОМ КАСАБАЧА-МЕРРИТТА Синдром Касабаха-Меррітта є рідкісним ускладненням печінкової гемангіоми, споживчої коагулопатії, що призводить до кровотеч, фібринолізу та внутрішньосудинної коагуляції. Смертельна еволюція у 20-30% випадків ДВЗ-синдрому. Немає конкретного аспекту у Вілгрейна В. Рентгенографія. 2000 рік

Для лікування ускладнень печінкових гемангіом було запропоновано кілька методів лікування: хірургічне висічення Артеріальна емболізація Радіочастотна абляція L інтерферон альфа Радіотерапія Трансплантація печінки (кілька рідкісних випадків, коли інші методи лікування неможливі) Onaca N Liver Transpl. 2005 Ферраз А.А. Печінка Transpl. 2004 рік

ХІРУРГІЧНА РЕЗЕКЦІЯ ХІРУРГІЧНЕ лікування суперечливе Тільки симптоматичні ангіоми, що відповідають за сильний біль у животі, швидке зростання, крововилив або синдром Касабаха-Меррітта, виправдовують хірургічне втручання. Природний анамнез ангіом невідомий, а їх розвиток непередбачуваний. бригадам, рекомендується профілактична резекція при ангіомах розміром більше 10 см, навіть безсимптомних. Коли показано оперативне втручання, енуклеація із затисканням (маневр Прингла) має менше ускладнень (біліарний свищ та кровотеча), ніж анатомічна резекція. Корільяно Н. Сург сьогодні. 2003 рік

АРТЕРІАЛЬНА ЕМБОЛІЗАЦІЯ АРТЕРІАЛЬНА ЕМБОЛІЗАЦІЯ - метод вибору для лікування ускладнених ангіом або ангіом з ризиком кровотечі. Він повинен бути якомога селективнішим далеко від кістозної артерії, щоб не ризикувати везикулярним некрозом Постінболізаційний больовий синдром є загальним явищем (через тромбоз і некроз) і триває кілька днів. Курс може супроводжуватися УЗД. Інші ускладнення рідкісні: інфекція (абсцес печінки) та міграція емболізаційного матеріалу. Giavroglou C. Cardiovasc Intervent Radiol. 2003 рік

АРТЕРІАЛЬНА ЕМБОЛІЗАЦІЯ Шрівастава Д.Н. Візуалізація живота. 2001 рік

РАДІОЧАСТОТА РАДІОЧАСТОТА (РЧ) вже довела свою ефективність для лікування злоякісних пухлин печінки Нагрівання, індуковане ВЧ-хвилями, пошкоджує ендотеліальні клітини та спричинює внутрішньопухлинний тромбоз. Однак ускладнені ангіоми найчастіше є гігантами ангіом (> 4 см) та ефективність тоді методика обмежується, запобігаючи повне знищення пухлини. Lhermite E. Gastroenterol Clin Biol. 2006 Вентилятор РФ. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2005 рік

РАДІОЧАСТОТА РЧ може виконуватися черезшкірно (під контролем ехографії), лапароскопічно або з відкритим шлунком. Вибір методики залежить від розміру та локалізації пухлини: для субкапсулярних ангіом, близьких до пухирця або діафрагми, слід віддавати перевагу лапароскопічному РЧ, оскільки створений пневмоперитонеум ізолює пухлину, тоді як при ризику масивної кровотечі це не рекомендується. РЧ можна поєднувати з хірургічною перев’язкою судин, зменшуючи кровотечу, час процедури та покращуючи ефективність техніки. Lhermite E. Gastroenterol Clin Biol. 2006 Вентилятор РФ. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2005 рік

РАДІОЧАСТОТА РАДІОЧАСТОТА залишається методом, який ще не оцінений за цим показанням, головним обмежуючим фактором є розмір пухлини. Lhermite E. Gastroenterol Clin Biol. 2006 Вентилятор РФ. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2005 рік

ІНТЕРФЕРОН АЛЬФА ІНТЕРФЕРОН АЛЬФА може застосовуватися в певних випадках, особливо у дітей, при дифузному гемангіоматозі, відповідальному за серцеву недостатність, при якій хірургічне втручання, емболізація або радіочастота неможливі. Інтерферон альфа допомагає зменшити обсяг пухлини та контролювати серцеву недостатність. Le Luyer B. Arch Arch Pediatr. 2000 рік.

РАДІОТЕРАПІЯ РАДІОТЕРАПІЯ відповідає за зменшення розміру ангіоми та її симптомів, але вона широко не застосовується через ускладнення: променевий гепатит, вено-оклюзійна хвороба та гепато-карцинома. Гаспар Л. Радіотер Онкол. 1993 р. Кантор Г. Радіотер. 1999 рік

Таким чином, ускладнення печінкової гемангіоми рідкісні. Вони трапляються в більшості випадків при ангіомах великого розміру (> 4 см), і деякі автори пропонують моніторинг або навіть профілактичне лікування, коли розмір перевищує 10 см. В іншому випадку слід лікувати лише симптоматичні ангіоми, найпоширенішим симптомом є рефрактерний біль у животі. Черезшкірна, лапароскопічна або радіочастота з відкритим шлунком обмежена розмірами пухлини і ще не оцінена. У деяких випадках може розглядатися артеріальна емболізація, тоді як променева терапія зарезервована для паліативних випадків. Деякі з цих ускладнень мають специфічні аспекти у візуалізації, які важливо знати, щоб стимулювати відповідне управління.