Коли псоріаз атакує суглоби

Ми використовуємо файли cookie, щоб постійно розробляти DAZ.online та адаптувати його все краще і краще до ваших потреб. DAZ.online фінансується за рахунок реклами, і для цього також встановлюються файли cookie. Тому використання веб-сайту можливе лише за умови згоди на використання файлів cookie. Подробиці щодо використання файлів cookie можна знайти в нашій декларації про захист даних.

Ми використовуємо файли cookie для покращення Вашого досвіду та надання персоналізованого вмісту. Ми фінансуємося з реклами, яка також потребує файлів cookie. Тому, щоб використовувати DAZ.online, вам потрібно погодитися на використання файлів cookie.

«Шкода! Але DAZ.online не може повністю обійтися без файлів cookie, зокрема, тому що ми фінансуємо себе за рахунок доходів від реклами. Тому зараз ви не можете використовувати DAZ.online без цієї згоди.

На жаль, ви не можете отримати доступ до DAZ.online, не погодившись із використанням файлів cookie.

DAZ.online
DAZ/AZ
ДАЗ 15/2016
При псоріазі .

псоріаз

Великий арсенал ліків пригнічує запальні процеси

Приблизно кожен п'ятий хворий на псоріаз страждає як на шкірні, так і на суглобові симптоми. У 80 відсотків постраждалих зміни шкіри вперше з’являються за багато років до розвитку псоріатичного артриту. Однак він може розвинутися до або без псоріатичних симптомів шкіри (10% кожен). Симптоми PsA виражаються у болях, суглобових випотах, почервонінні та набряках над суглобом, ранковій скутості, втраті функції та деформації суглобів. Основна увага припадає на вік від 35 до 45 років [1].

Множинні прояви PsA

Особливістю PsA є його гетерогенний клінічний спектр, який коливається від ураження периферичних суглобів та хребта до позасуглобових проявів, таких як ентезит (запалення сухожиль) та увеїт (запалення середньої шкіри ока).

Часто розвивається дактиліт, набряк, відомий як «ковбасний палець» або «ковбасний носок». На відміну від ревматоїдного артриту (РА), скарги на суглоби зазвичай виникають асиметрично (лише зліва чи лише справа). Характерно «зараження променем» H. що уражені основні, середні та кінцеві суглоби пальців рук або ніг. У гіршому випадку деформація суглобів та перебудова кісток можуть відбуватися в процесі захворювання [1].

За Моллом і Райтом, можна виділити п’ять підтипів PsA [2]:

асиметричний олігоартрит (приблизно 70%),
симетричний поліартрит (20%),
дистальний міжфаланговий артрит (ураження суглобів пальців рук і ніг; 5 - 10%),
калічний артрит (з важким ураженням суглобів; 5%),
анкілозуючий спондиліт із ураженням периферичних суглобів або без нього (5-40%).

Однак хвороба Бехтерева зазвичай розглядається як самостійне захворювання (див. Таблицю 1). Різні форми PsA можуть виникати одна за одною або паралельно. Отже, початкова схема зараження, як правило, не дозволяє передбачити подальший перебіг захворювання.

Рис.2: Еритема на ураженому ліктьовому суглобі.

Причини захворювання: ФНО-α та інтерлейкіни

Фактор некрозу пухлини альфа (TNF-α) та інші цитокіни (особливо інтерлейкіни) відіграють центральну роль у спровокуванні спалаху шкіри та суглобів. Надмірне вироблення цитокінів сприяє розвитку запальних механізмів, які вирішально сприяють клінічному прояву псоріазу.

TNF-α також призводить до посиленого утворення остеокластів та їх міграції в уражені суглоби, де можуть відбуватися ерозивні зміни кісток та руйнування хряща [1].

діагностика

На практиці діагностика ПСА часто затягується. Б. якщо уражені лише мінімальні ділянки шкіри на пупку, за вухом або в сідничній складці, в той же час відчувається сильний біль у суглобах. Однак, оскільки у більшості пацієнтів спочатку спостерігаються типові шкірні симптоми, дерматолог повинен приділяти особливу увагу проблемам із суглобами. Слід також поглянути на нігті, оскільки близько 70 відсотків хворих на ПСА страждають на псоріаз нігтів (рис. 1) [3, 4]. Питання про позитивний сімейний анамнез та стаціонарне лікування псоріазу протягом попередніх п’яти років є подальшими важливими критеріями.

Рис. 1: Псоріаз нігтів зустрічається приблизно у 70 відсотків пацієнтів з ПСА.

Клінічне обстеження суглобів допомагає у диференціальній діагностиці (табл. 1). У порівнянні з хворобою Бехтерева, PsA часто має сегментарне, одностороннє запальне ураження нижньої частини хребта. Одночасне виникнення ерозії та проліферації кісток на рентгені важливо для того, щоб відрізнити її від РА. За допомогою сонографії та магнітно-резонансної томографії запалення суглобів та м’яких тканин також можна виявити на ранній стадії.

PsA-специфічні лабораторні маркери не існують. Параметри запалення (ШОЕ, СРБ) лише незначно до помірно підвищені, ревматоїдні фактори переважно негативні. Приблизно від 10 до 20 відсотків постраждалих мають підвищений рівень сечової кислоти в крові, що, однак, не є чітким свідченням псоріатичного артриту, але частіше вказує на подагру [1, 5].

Цілі терапії

Лікування PsA зазвичай базується на багаторівневій схемі. Починається з нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ), потім основних терапевтичних засобів і, нарешті, біологічних препаратів. Слід зазначити, що багато пацієнтів з PsA також страждають від вираженого ураження шкіри. Потім для терапії слід підбирати препарати, які можуть полегшити як суглобові, так і шкірні симптоми. Крім того, слід враховувати інші позасуглобові прояви та можливі супутні захворювання (наприклад, метаболічний синдром, серцево-судинні захворювання) [7]. Дослідження TICOPA (Випробування, що порівнює жорсткий контроль раннього псоріатичного артриту) показало, що терапія, яка послідовно адаптується до активності захворювання (принцип лікування від мети), забезпечує кращі результати на шкірі, суглобах та кістках, ніж звичайна терапія [8].

Керівні принципи EULAR

Для лікування PsA в останні роки були введені інші препарати з новими терапевтичними принципами. Тому експертні групи EULAR (Європейська ліга проти ревматизму) та GRAPPA (Група з дослідження та оцінки псоріазу та псоріатричного артриту) оновили свої рекомендації щодо фармакотерапії. Навіть після оновлення 2015 року, рекомендації EULAR містять десять директив [7]:

1. - 2. НПЗЗ та глюкокортикоїди

НПЗЗ (наприклад, диклофенак 50-150 мг, ібупрофен 800-2400 мг, напроксен 500-750 мг) можна застосовувати з м’якими симптомами опорно-рухового апарату, враховуючи серцево-судинні та шлунково-кишкові ризики. Вони забезпечують контроль болю та знезараження суглобів, але не мають прямого ефекту, що модифікує захворювання.

Крім того, глюкокортикоїди слід вводити в суглоб (внутрішньосуглобовий, як правило) у найнижчій ефективній дозі при моно- або олігоартикулярній формі або при дактиліті та ентезиті. Пероральні глюкокортикоїди слід застосовувати з обережністю через можливі загострення шкіри.

3. Основні терапевтичні засоби (DMARD)

Протиревматичні препарати, що модифікують захворювання (DMARD), такі як метотрексат, лефлуномід або сульфасалазин, слід застосовувати на ранній стадії, якщо НПЗЗ не можуть зменшити симптоми або якщо є активні запальні процеси або погані прогностичні фактори. Однак DMARD не ефективні при ентезиті і не рекомендуються для ураження пахвового скелета. Крім того, жоден із препаратів не міг показати, щоб зупинити структурні пошкодження кісток у PsA.

Метотрексат (MTX, Metex ®, Lantarel ®) все ще є першим вибором для відповідного ураження шкіри, навіть якщо дослідження щодо суглобових ефектів є менш переконливим. Доза, як правило, залежить від переносимості та індивідуальної ефективності, а також від тяжкості клінічної картини. Рекомендована початкова доза становить 7,5 мг (підшкірно або перорально) один раз на тиждень. Дозу збільшують поступово до максимум 30 мг.

Роздаючи МТХ в аптеці, слід зазначити, що його вводять раз на тиждень. Пацієнт не повинен приймати НПЗЗ та вживати алкоголь у день застосування. Через 24-48 годин рекомендується замінити 5 мг фолієвої кислоти.

Перед початком терапії, а потім через рівні проміжки часу необхідно проводити огляди (аналіз крові, дихання, функції печінки та нирок, слизової оболонки рота та горла). Під час терапії та протягом шести місяців після закінчення лікування жінки дітородного віку повинні використовувати безпечну контрацепцію.

Сульфасалазин (Azulfidine ® RA, Pleon ® RA) не схвалений для лікування PsA. Це не покращує шкірних симптомів, але показало ефективність у кількох дослідженнях периферичного артриту, тому його можна рекомендувати для лікування легших форм [1].

Дозу повільно збільшують з 500 мг до 2 г/добу (максимум 3 г) протягом чотирьох тижнів, щоб мінімізувати можливі побічні ефекти. Сульфасалазин можна приймати під час вагітності та годування груддю, якщо є суворі показання, але тоді важливо забезпечити достатнє споживання фолієвої кислоти. Під час терапії необхідно ретельно контролювати загальний аналіз крові та функції печінки та нирок.

Антагоніст піримідину Лефлуномід (Arava ®) добре діє на суглоби, але має лише обмежену ефективність на шкірі. Через побічні ефекти початкова висока доза 100 мг/добу протягом трьох днів, як правило, більше не рекомендується, а рекомендується безперервна доза 20 мг один раз на день.

Протягом та до 48 місяців після останньої дози жінки дітородного віку повинні застосовувати адекватну контрацепцію. Артеріальний тиск, показники функції печінки та диференціальний аналіз крові слід регулярно перевіряти.

Імунодепресант Циклоспорин (Sandimmun Optoral ®) схвалений для лікування тяжкого вульгарного псоріазу, але не прямо для лікування PsA. Дозування становить 2,5 (-5) мг/кг маси тіла щодня. Хоча він добре діє проти шкірних симптомів, циклоспорин демонструє лише помірне поліпшення дискомфорту в суглобах. Крім того, його використання обмежене численними побічними ефектами та взаємодіями.

4. - 5. Біологічні препарати

Біопрепарати ефективні для периферичних та осьових PsA, також зупиняють структурні зміни кісток, а також покращують шкірні симптоми. Спробу терапії антагоністом TNF-α слід робити у пацієнтів з периферичним артритом, які не реагують належним чином на DMARD. Однак, якщо існують протипоказання для інгібіторів TNF-α, можна застосовувати інгібітор інтерлейкіну (IL) 12/23 (устекінумаб) або інгібітор IL - 17A (секукінумаб). На сьогодні п’ять антагоністів TNF-α схвалено для лікування PsA у Німеччині.

Інфліксимаб (Remicade ®) - це химерне моноклональне антитіло, яке специфічно пов'язує розчинений і пов'язаний з рецепторами TNF-α. Інфліксімаб - єдиний інгібітор TNF-α, який вводять у вигляді внутрішньовенної інфузії. Лікар вводить дозу 5 мг на кг ваги тіла через 0, 2 і 6 тижнів і кожні вісім тижнів після цього.

В Адалімумаб (Humira ®) - це моноклональне антитіло до TNF-α людини. Рекомендована доза 40 мг вводиться підшкірно кожні два тижні.

Злитий білок Етанерцепт (Enbrel ®) складається з двох p75 компонентів рецептора TNF-α, які зв’язані з компонентом Fc людського імуноглобуліну G1 (IgG1). Початкова терапія псоріазу нальоту проводиться у вигляді підшкірної ін’єкції 50 мг двічі на тиждень протягом дванадцяти тижнів. Підтримуюча доза становить 50 мг на тиждень (25 мг двічі на тиждень або 50 мг один раз на тиждень).

Моноклональне антитіло до TNF-α людини Голімумаб (Simponi ®) був схвалений Європейським агентством з лікарських засобів для лікування PsA, але не для вульгарного псоріазу. Голімумаб вводять підшкірно (50 мг) один раз на місяць. У пацієнтів з вагою понад 100 кг дозу можна збільшити до 100 мг.

Цертолізумаб (Cimzia ®), пегільований гуманізований фрагмент антитіла проти TNF-α, не має частини Fc на відміну від звичайних антитіл. Достатня стабільність досягається двома пов'язаними поліетиленовими ланцюгами. Початкова доза становить 400 мг (дві ін'єкції с.к. по 200 мг кожна) на 0, 2 та 4 тижні з подальшою підтримуючою дозою 200 мг кожні два тижні. По можливості МТХ слід продовжувати вводити під час лікування цертолізумабом.

Загальними протипоказаннями для антагоністів TNF-α є гострі або хронічні інфекційні захворювання (особливо туберкульоз), серцева недостатність на стадіях NYHA III і IV, вагітність та годування груддю.

Устекінумаб (Stelara ®) - моноклональне антитіло людини, яке з високою спорідненістю зв'язується з двома сигнальними речовинами, центральними для патогенезу псоріазу, інтерлейкінами 12 і 23. Доза 45 мг спочатку приймається через 0 і 4 тижні, потім кожні дванадцять тижнів вводять підшкірно. У пацієнтів з вагою більше 100 кг дозу можна подвоїти до 90 мг.

Інгібітор інтерлейкіну 17А Секукінумаб (Cosentyx ®) вводять підшкірно через 0, 1, 2 і 3 тижні, потім один раз на місяць, починаючи з четвертого тижня. Для пацієнтів з PsA та одночасного середнього та важкого псоріазу нальоту або пацієнтів, які не реагують належним чином на інгібітори TNF-α, доза становить 300 мг (= 2 ручки або шприци), для всіх інших пацієнтів з PsA вона становить 150 мг.

6. Інгібітори PDE-4

Інгібітор фосфодіестерази 4 Апреміласт схвалений для лікування дорослих з помірним та важким хронічним псоріазом нальоту, для яких інша системна терапія неефективна, протипоказана або не переноситься. Апреміласт також можна використовувати для лікування ПСА, якщо попередня терапія DMARD не була успішною. Початкова доза становить 10 мг (перорально) один раз на день і поступово збільшується протягом тижня до рекомендованої дози 30 мг двічі на день.

Жінки репродуктивного віку повинні виключити вагітність перед початком лікування та використовувати ефективний метод контрацепції під час терапії. Оскільки під час лікування апреміластом можна очікувати втрати ваги, людей з особливою вагою слід регулярно перевіряти. В іншому випадку, за нового терапевтичного підходу, немає необхідності перевіряти лабораторні показники, необхідні для біологічних препаратів та основних терапевтичних засобів, таких як МТХ та лефлуномід.

7. - 10. Подальші рекомендації EULAR

У разі ентезиту або ураження осьового скелета інгібітори TNF-α або інгібітори ІЛ також можуть використовуватися як терапія першої лінії, якщо НПЗЗ недостатньо ефективні (7, 8).

У разі відмови одного біологічного препарату лікування слід продовжувати іншим біологічним препаратом або апреміластом (9).

При коригуванні терапії на додаток до активності захворювання повинні враховуватися супутні захворювання та безпека лікування (10).