Коли робити візуалізацію при тупій травмі грудної клітини Екскурс; DGINA e
Надзвичайна та гостра медицина на практиці
На нашому адвент-симпозіумі минулого тижня професор Канц з Мюнхена чудово представив кілька дуже цікавих досліджень з травматології. Серед іншого, його висловлювання щодо "Правила сундуків NEXUS" та "Правила CT сундуків NEXUS" мене особливо вразили:
У разі підозри на множинні травми або у гемодинамічно нестабільного пацієнта зазвичай проводять протокол травматизму. Цей сценарій не зачіпається в обговорюваній роботі і тим часом став міжнародним стандартом.
Але: у випадку менш вираженої тупої травми грудного відділу пацієнта без свідомості для діагностики зазвичай проводять рентгенографію грудної клітки. Оскільки в цьому контексті травми можна частіше ігнорувати, також проводять КТ грудної клітини, особливо в американських центрах. Моменти обговорення в цій практиці очевидні: велике споживання ресурсів, низький урожай діагностики і, звичайно, високе опромінення в грудній клітці КТ із наслідком пошкодження.
У статті 2013 року автори обговорюють Kea B та ін. ця практика і показує, що обстеження КТ, проведене після нічим не примітного рентгенологічного дослідження органів грудної клітини, виявляють навряд чи якісь відповідні травми. Методично добре виконана робота з цікавим розумінням клінічної практики. Підсумовуючи, однак, практика, яка не повинна проводитися в масштабах всієї країни. Особисто, використовуючи більш чутливі методи діагностики, я завжди запитую себе: "Чи змінить це управління". А критики обстеження грудної клітки стверджують, що результати, отримані на додаток до рентгенографії грудної клітки, не виявляють жодних додаткових вказівок, тому керівництво таких постраждалих осіб має бути змінено.
Ця ж робоча група із Сан-Франциско, США, зараз провела багатоцентрове дослідження щодо того, коли рентген грудної клітки слід робити як процедуру візуалізації у пацієнтів після травми грудної клітки:
Наступні пацієнти з травмою повинні отримувати звичайну рентгенодіагностику. Це компоненти "Правило сундуку NEXUS":
1) Пацієнти старше 60 років
2) Механізми аварій із сильним уповільненням (наприклад, падіння> 6 м або дорожньо-транспортна пригода> 64 км/год
3) Біль у грудях після травми
4) інтоксикація
5) Зниження свідомості/психічного стану
6) Відволікання уваги на інші ушкодження
7) Чутливість до болю після пальпації грудної клітки
Виведений алгоритм був перспективно підтверджений у класі роботи JAMA Surg (Rodriguez M et al. JAMA Surgery 2013): Якщо візуалізація грудної клітини виконується лише у пацієнтів, які відповідають одному з критеріїв грудної клітини NEXUS, досягається дуже висока діагностична точність (Чутливість 99,7% до клінічно значущої травми). У той же час автори також обговорюють, що віковий критерій повинен використовуватися "критично" і повинен перевірятися індивідуально у щоденній практиці. На думку авторів, під час клінічного обстеження візуалізація грудної клітки не повинна виконуватися у пацієнта віком 61 рік з незначними симптомами. Автори зазначають, що в іншому випадку бажане зменшення візуалізації не відбудеться, але призведе до багатьох непотрібних рентгенологічних досліджень.
У подальшому дослідженні зараз досліджується, коли слід проводити КТ обстеження грудної клітки після рентгенографії грудної клітки:
Повинні відповідати наступним критеріям (правило КТ грудної клітини NEXUS):(1) патологічний звичайний рентген грудної клітки
(2) Механізм швидкого уповільнення
(3) відволікання уваги на інші травми
(4) біль у грудній стінці
(5) біль у грудині
(6) біль у грудному відділі хребта
(7) біль у лопатці
Чутливість при використанні цих критеріїв перевищує 99%! Якість дослідження відмінна завдяки перспективному, багатоцентровому впровадженню.
Залишається одне заперечення проти впровадження у власну клінічну рутину: результати дослідження повинні бути перевірені зовні або їх введення має бути критично вивчене та обговорене у власному контексті. Я також думаю, що рандомізоване дослідження втручання також слід проводити в майбутньому, якщо діагностична процедура змінюється (тобто: 1 група зі стандартною процедурою, 1 група з новою процедурою діагностики).
Тим не менше. Захоплюючі думки та ідеї, які, безумовно, вже виконуються в деяких аварійних відділеннях Німеччини. Можливо, той чи інший може повідомити про це з власної практики під коментарями.
Ось це знову з Нюрнберга. Слідкуйте за новинами та приєднуйтесь ще раз!
Ось алгоритм правила КТ грудної клітки: