Кома - Доктісімо

Ззовні людина, що перебуває в комі, здається, перебуває у глибокому сні. Насправді у її мозку болить, і найчастіше їй доводиться потрапляти в реанімацію. У Франції щорічно страждають кілька сотень тисяч людей. Доктіссімо повертається до основних питань щодо коми.

Поки ми знаємо, як оживити серце і легені, мозок повинен самостійно відновлюватися, інтенсивна терапія, що не має жодної іншої мети, окрім як поставити її в хороші умови, контролюючи життєві функції. Тому виникає багато питань щодо пробудження та повернення свідомості, почуттів пацієнтів чи засобів передбачення їх розвитку. Доктісімо підбиває підсумки за п’ятнадцятьма питаннями.

Що таке кома ?

Кома характеризується закриття очей і відсутність стосунків у житті (свідомість, чутливість, рухи.). На відміну від інших змінених станів свідомості:

Коматозний пацієнт тримати очі постійно закритими;
Не спілкуйтеся і не має добровільних рухів відсутність реакцій на зовнішні подразники (шум, дотик, замовлення тощо);
Однак може зберігати певні рефлекси залежно від глибини його коми, особливо біль.

Кома є надзвичайна ситуація що вимагає a негайна госпіталізація.

Які причини коми ?

Кома виникає, коли мозок болить. Напад може бути дифузним або вразити стовбур мозку - область, яка сприяє пильності і служить перехрестям для нервової інформації.

Причини з цього болю в мозку є множинні. Таким чином, ми розрізняємо коми:

Токсичний (етилові коми, передозування, отруєння чадним газом, наркотики.);
Пост-аноксичний коли мозку не вистачає кисню (зупинки серця, крововиливи.);
Травма (удари в голову);
Неврологічний (цереброваскулярні катастрофи, менінгіт, пухлини.);
Метаболічний (діабетичні коми, хвороби нирок.) та ін.

Кілька причин можуть бути сукупними.

Як ви оцінюєте глибину коми ?

В екстрених випадках лікарі використовують шкала Глазго 2, на основі реакції пацієнта на різні подразники (шум, дотик, біль). Її закінчили з 3 (відсутність реакції, глибока кома) до 15 (цілком свідома людина). Оцінка нижче 8 характеризує кому.

Шкала Глазго-Льєж, закінчив до 20, додати до нього рефлекси стовбура мозку, як скорочення зіниць при світлі. Однак слід зазначити, що отриманий бал має мало орієнтовного значення щодо прогнозу на індивідуальному рівні (стан пацієнта може швидко погіршитися або деякі причини дають серйозну картину, що швидко покращується належним управлінням).

інакше, в момент пробудження, краще використовувати точніші методи оцінки, як переглянута шкала відновлення коми або CRS-R 3. Розроблений у 2004 році, він враховує набагато більш тонкі ознаки свідомості порівняно зі шкалою Глазго і дозволяє "виловлювати" більше третини пацієнтів, декларованих у вегетативному стані, з останніми.

Мозкові іспити, особливо магнітно-резонансна томографія, є ще більш точними.

Які відмінності між комою, заблокованим синдромом, вегетативним станом, мінімальним станом свідомості (4) . ?

замкнутий синдром 5 (LIS) (або "синдром блокування" або "синдром ув'язнення") є окремим станом у тому сенсі, що людина ідеально свідома, але замкнена у своєму тілі, не може говорити або рухатися. У деяких пацієнтів зберігаються залишки довільних рухових навичок (неповна ЛІС), іншим вдається рухати повіками або очима (класичний ЛІС), останні повністю нерухомі (повна ЛІС);
В вегетативний стан, людина є непритомний. Він не спілкується і не здійснює добровільних дій. Однак, на відміну від коми, вона має періоди, коли вона відкриває очі і зберігає більше рефлексів (дихання, ковтання);
Стан мінімальної свідомості (або "pauci-relational") є між вегетативним станом та пробудженням: людина представляє певні відтворювані реакції, відмінні від рефлексів (жести, вокалізація, погляд.). Однак ці реакції залишаються мінімальними і коливаються, що ускладнює їх виявлення.

Травма голови в дитинстві: важливість раннього виявлення

Як проходить фаза відновлення штучної коми? ?

Що таке кома пройшла ?

Фахівці воліють говорити про "смерть мозку" або "смерть мозку" а не "минула кома" (або "кома 4 стадії"). Справді, енцефалічна смерть - це не еволюція коми, а інший, незворотний стан, означає, що людина померла. КТ та магнітно-резонансна томографія (МРТ) показують це кров більше не циркулює в мозку. Електроенцефалограма залишається рівною, тривалий, незважаючи на припинення седативних препаратів.

Проте органи можуть бути штучно утримувати в живих (кровообіг) в можливість донорства органів 6. Потім пацієнт зберігає таку саму зовнішність, як коли був у комі.

Що таке штучна кома ?

Так звана "штучна" кома є стан, бажаний лікарями, за визначенням оборотний. Останні воліють говорити про "фармакологічну кому", "гіпноанальгезію" або "седативно-знеболювальний ефект", різновид важкої загальної анестезії, індукованої для захистити мозок та/або забезпечити штучну вентиляцію легенів.

Седативний ефект полегшує інтенсивну терапію (толерантність до штучної вентиляції легенів, потенційно болюче лікування.). Вона підтримується завдяки коктейлю з наркотиків (снодійні засоби, морфін, іноді кураре).

Як управляються коматозними пацієнтами ?

Коли вони виявляють людину без свідомості, наприклад, після ДТП або зупинки серця, аварійні служби стабілізують його життєво важливі функції (дихання, кровообіг.), скласти перша оцінка тілесних ушкоджень і направити її до найбільш відповідного відділення інтенсивної терапії.

Якщо кома істинна, потерпілого поміщають під седатив і штучне дихання поки його життєві функції не стабілізуються. Більш конкретно контролюються два параметри:

Кровопостачання мозку щоб він був належним чином кисневим;
Внутрішньочерепний тиск щоб він не стискався.

ускладнення найпоширенішим і найсерйознішим є спазм судин головного мозку (скорочення артерій, що постачають мозок). респіраторні інфекції є загальними, пов’язаними з втратою свідомості або штучною вентиляцією легенів.

Чи відчуває біль коматозна людина ?

Розміщуються пацієнти, які потрапили в реанімацію під седацією, тому апріорі, вони нічого не відчувають. Оскільки вони не можуть самовиражатися чи рухатися, важко довіряти їх поведінці. Натомість опікуни цікавляться деякі життєво важливі параметри, такі як артеріальний тиск або частота серцевих скорочень, що збільшується з болем. Якщо вони не змінюються, незважаючи на лікування, яке вважається болючим, це тому, що достатньо знеболення.

Коли кома неглибока, особливо в пробуджуваній комі, близькій до пробудження, пацієнти можуть знову реагувати фізично якщо вони постраждали (гримаси, скорочення м’язів, рефлекси відміни.). Це теж справа у мінімально свідомому стані. Для оцінки болю команда наукової групи "Кома" надає вихователям стандартизовану шкалу, градуйовану від 0 до 12. Якщо оцінка перевищує 7, це ознака того, що необхідно додавати анальгетики.

Чи відчуває вона щось інше ?

Для психолога Мішель Гросклод 8 кома наблизити до стану плода: «Ми не знаємо, що відчувають коматозні пацієнти, але це не означає, що нічого не відбувається». Отже, студент працює їх реагування на слухові повідомлення показати що пульс, дихання, температура, вміст кисню в крові змінюються, коли вона навантажена афектом (особливо вдячна музика, голос із теплими інтонаціями.). Це не стосується монотонного голосу, наприклад, незалежно від вимовлених слів.

Фахівець радить вихователям та родичам звертатися до хворих шляхом "заселення їхньої мови". Вона агітує за розпочати психологічну допомогу при вступі в реанімації, а не лише тоді, коли пацієнт відкриває очі.

Що відбувається в мозку пацієнтів з комою ?

Дослідження 9 порівняння загальної мозкової активності пацієнтів без свідомості після зупинки серцево-дихальної системи та загальної мозкової активності здорових людей показати, що вони є однакові.

різниця робиться на рівні регіони, що беруть участь у цій діяльності. Тож поки вони є завжди однакові які працюють узгоджено здорові люди ("мережа режиму за замовчуванням"), інші взяли на себе у непритомних пацієнтів. Одна з гіпотез полягає в тому, що ця мережа режиму за замовчуванням мала б важливе значення для свідомості.

Які можливі зміни у випадку коми? ?

Хворі люди померти від ускладнення, тому що вони еволюціонують до смерті мозку або припинення лікування коли лікарі виявляють, що мозок страждав занадто сильно, щоб сподіватися на якесь одужання.

Коли догляд продовжують до припинення седації, деякі люди прокидаються без будь-яких наслідків поки інші залишаються дуже важкими інвалідами, навіть у вегетативному стані.

Між цими двома крайнощами, наслідки змінні, більш-менш помітні, з руховими, сенсорними, нейропсихологічними та/або поведінковими порушеннями, про які пацієнт не завжди знає.

Чи можемо ми передбачити долю коматозного пацієнта ?

Наслідки в основному залежать від уражень (уражена область, ступінь.), причина коми, з його глибина, з здатність людини до боротьби одужати, свого вік, з як вона "експлуатувала" свій мозок до аварії.

Однак перший виклик - це знати, чи вона прокинеться і зможе знайти самостійне життя.

Під час седації, лікарі рідко може вимовляти;
Коли він переривається, прогноз кращий, коли людина швидко відкриває очі;
Якщо ні, вона проходить спочатку вегетативним станом, а потім станом мінімальної свідомості перед поверненням до нього;
Вона також може залишатися повністю залежними, "застряг" на одному з цих етапів.

Важко передбачити еволюцію цих пацієнтів, однак знаючи це з часом їх шанси зменшуються, особливо якщо вони залишаються у вегетативному стані.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ), здатний виявити дуже низький рівень свідомості, є все частіше використовується для уточнення прогнозу. Найновіші дослідження, проведені пр. Луїсом Пуйбассетом та його командою 10, показують, що це могло навіть використовувати з реанімації розмежувати пацієнтів, які зможуть повернутися до своїх домів, та тих, хто залишиться вегетативним або важким інвалідом.

Як це пробудження ?

Седація є поступово піднімається, коли життєві параметри стабілізуються, через кілька днів або тижнів залежно від причини коми. В ідеалі - людина приходить до тями через 24-48 годин, іноді трохи більше, час для усунення наркотиків. Тоді треба відлучення від штучного дихання, до відновлення годування усний, на Вставай, до перевиховання.

Пробудженню передує a період плутанини під час якого пацієнт, навіть якщо він тримає очі закритими, починає сприймати зовнішній світ, особливо шуми та голоси. Не знаючи, де він перебуває, чи він мертвий чи живий, залишилось трохи часу сильно порушено, страждає маячним і галюцинаторним досвідом, коли він відчуває переслідування.

Мішель Гросклод 8 зазначає, що«спокійне» пробудження передвіщає появу симптомів депресії, поки"схвильоване" пробудження свідчить про бойовість пацієнта і є фактором кращого прогнозу. У пацієнтів з травмою голови у всіх випадках пробудження є більш заплутаним і складним, ніж у інших пацієнтів.

Чи можуть деякі ліки розбудити пацієнтів з комою? ?

Серед цих "пігулок Лазаря", як їх ще називають, у зв'язку з воскресінням Лазаря в Біблії, особливо можна знайти золпідем (Stilnox®), що є нічим іншим, як снодійним! Однак інші молекули, такі амантадин або апоморфін, мали б подібні ефекти. Всі діють зміна рівня хімічних месенджерів у мозку, які можуть відновити функціонування пошкоджених ділянок, необхідних для пробудження та свідомості 11 .

Лікарі вказують на це пробуджені таким чином пацієнти знаходились не в комі, а в мінімальному стані свідомості або заблокованому синдромі. Більшість команд систематично тестують золпідем.

Що є близькі переживання ?

Переживання біля смерті (NDE) є окремі держави, які часто мають однакові елементи:

розщеплення тіла і розуму (розум знаходиться над тілом і може спостерігати за тим, що відбувається в кімнаті);
A поїздка (проходження життя, перетин тунелю, біле світло, зустріч із померлими родичами.);
A переважна атмосфера;
A почуття всезнання 12 .

Мішель Гросклод, яка розмовляла з багатьма пацієнтами, звільненими з реанімації, підкреслює, що НДЕ далеко не систематизовані і що доказів, які дозволять їх вивчати науково, дуже бракує.

НДЕ також можуть бути навмисно спровоковані методами медитації або прийому галюциногенних речовин. У "Потойбіч" немає реального уривку, як хотіли б вірити деякі асоціації.

* Інтерв'ю, проведені в червні та липні 2013 року з:
- Пр. Стівен Лоріс, невролог, що спеціалізується на змінених станах свідомості, керівник Наукової групи Кома, Центр досліджень циклотрону в Університетській лікарні м. Льєж (Бельгія).
- Пр. Луї Пуйбассе, анестезіолог нейрореаніматора, завідувач відділенням хірургічної нейрореанімації лікарні Піті-Сальпетрієр (Париж, AP-HP).
- Д-р Ламін Абденнур, анестезіолог нейрореаніматора, хірургічна нейрореанімаційна служба в лікарні Піті-Сальпетрієр (Париж, AP-HP).
- Шанталь Делон-Мартін, науковий співробітник відділу 836 "Гренобльський інститут нейронаук", команда функціональної нейровізуалізації та церебральної перфузії.
- Мішель Гросклод, психолог-психоаналітик, дослідник, що спеціалізується на змінених станах свідомості, керівник Європейської міждисциплінарної дослідницької мережі з психології та реанімації (REIRPR).

Інші джерела