КРИСТАЛЛУРІЮЙТЕ точка зору біолога

КРИСТАЛЛЮР: точка зору біолога Мішеля Додона Департамент біохімії лікарні Некед-Енфантс Мейлад, Париж

Навіщо вивчати кристалурію? Оскільки кристалурія - це проміжна стадія між біохімічними порушеннями сечовипускання та утворенням каменів. Отже, це може допомогти виявити літогенні фактори ризику або метаболічні відхилення, генетичні чи ні, що сприяють розвитку літіазу, оскільки, за відсутності конкременту, що підлягає аналізу, він може спрямовуватись на природу останнього та на певні етіології (дефіцит АПРТ, при рентгенологічному дослідженні, при АГТ, хронічний ІМП з бактеріями сечовину чи ні, наркотиками) Оскільки зникнення кристалурії під час клінічного спостереження є одним з найкращих критеріїв оцінки ефективності дієтичних та/або терапевтичних заходів, запропонованих для уникнення рецидивів

цистиновий струвіт 2,8-DHAd в усіх випадках

Навіщо вивчати кристалурію? 1. Томас, 4 місяці Температура затримки росту помірний ІЧ Ехо: двостороння гіперехогенність нирок без каменів ECBU => лейкоцити = 10 5/мл культури = Дослідження коліацилів. повний метаболізм (sg + сеча, включаючи оксалат та амінокислоти) => нормальний баланс => відсутність літогенної причини Дослідження кристалурії: 2,8-дигідроксиаденін (2,8-DHAd) => гомозиготний дефіцит у КВІТ 2. Вінсент, 19 років старий: 1-й CN => 3 камені в нирках G Explor. повна швидкість метаболізму (sg + сеча, включаючи оксалат, цитрат та амінокислоти) => нормальний баланс => відсутність літогенної причини Дослідження кристалурії: 1500 кристалів колориту/мм3 => первинна гіпероксалурія 3. Морісетт, 58 років: ІРТ етіології невизначений => TR (син) => при D10, креа = 350 мкмоль/л => біопсія трансплантата = багато кристалів "oxca" => кристалурія: 960 кристалів 2,8-DHAd => алопуринол => Creat: 150 мкМ/л

ПРОМУЛЯТОРИ (Ca, оксалат, урати, фосфати,) + - ІНГІБІТОРИ НАДЗИВАННЯ (Mg, цитрат, білки, ГАГ) БІОЛОГІЧНІ АНОМАЛІЇ = РОЗБІЛ РОЗВ'ЯЗКУ БАЛАНСУ IRC

КРИСТАЛЛІЧНІ Промотори Кристалізуються речовини Кристалічні види Оксалати Фосфати Оксалат Кальцій Фосфат Магній Амоній Кальцій оксалати Кальцій фосфати Кальцій і магній фосфат Амонійфогній фосфати Амоній урат 3 (Whewellite, weddellite, caoxite) аммонійний карбонат аммонійний карбонат аммоніт, карбонат-аммонійний карбонат-аммоніт, карбонат-аммоніт, карбонат-аммонід, карбонат-аммоніт урат Урат Сечова кислота 4 Урицит, сечокислота моногідрат, аморфна сечова кислота дигідрат АС Пурини Натрій Калій Натрій урат Натрій та калій Урат Калій Урат Натрій кислота Урат Моногідрат Натрій та калій Урат Урат калію безводний Дигідрокси- 2,8-аденін Дигідрокси-2, 8-аденін дигідрокси-2,8-аденін ксантин + Н + ксантин ксантин цистин + Н + цистин цистин

ВИСОКА НАДИЩЕННЯ С А Т У Р А Т І Н Н НЕСТАБІЛЬНА ЗОНА ГОМОГЕННА НУКЛЕКЦІЯ РІСТ КРИСТАЛІНУ ПОМІРНИЙ НАДЗИВАННЯ МЕТАБІЛЬНА ЗОНА ГЕТЕРОГЕННЕ ЯДРУВАННЯ НЕСТАБІЛЬНЕ ЗРОСТАННЯ КРИСТАЛЛІНІЧНОГО ЗАХВОРУВАННЯ КРИСТАЛІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ Дисертація Дисетізація Дисетична хвороба Дисертація Дисетізація Дисетична хвороба Дисертація Дисетичне захворювання

Гетерогенне зародження між ведделітом і брушитом Гетерогенне зародження між вівелітом і безводною сечовою кислотою

[C] Основний вплив молярної концентрації Спонтанне зародження Концентрація Насичений розчин Метастабільна зона Ksp Основний вплив ph PF ph

Дигідрат сечової кислоти

Звичайна фація (октаедрична) Гексагональна фація (дванадцятигранна) Ведделіт

Гексагональні фації ведделіту як функція кальціурії 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 = 7 ммоль/л Ex direct + 4 C

Прийом надлишків Гіперабсорбція Низька кількість гідричних препаратів кишковий літогенний харчовий рН занадто низький або занадто високий НАДЗАТРИВАННЯ Інфекції Аномалії Трубкові аномалії Дефіцит вроджених або набутих метаболічних патологій інгібітори травлення

ПРОТОКОЛИ ДЛЯ ВИВЧЕННЯ КРИСТАЛЮРИ 1. Вибір зразка Пробуджувана сеча свіжа сеча 2. Зберігання - ідеальне: відсутність (негайний аналіз: виділення сечі в лабораторії) - задовільний: менше 3 годин при 37 С (зберігання в в духовці або в термосі) - Зазвичай прийнятний: менше 2 годин при кімнатній температурі (> 20 С) - Поганий: зберігання при + 4 С - Неприйнятний: заморожування

ПРОТОКОЛ ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ КРИСТАЛЛУРИ Прокидається сеча (або свіжа сеча): - зберігається при кімнатній температурі або при 37 С - досліджується протягом двох годин - вимірювання рН і щільності - дослідження за допомогою поляризаційної мікроскопії на сечі, гомогенізованої інверсією: цитологічне визначення кристалічного видове визначення кількості фаціальних кристалів кристалів шляхом вимірювання видів кристалів середнього та максимального розмірів кристалів кількість агрегатів вимірювання середніх та максимальних розмірів (агрегатів) розрахунок коефіцієнта агрегації

ВІДНОСИНИ МІЖ КРИСТАЛЛІЧНИМИ ФАЗАМИ та ph UrAm AU2 PACC/Carb. Брушит Уевеліт Ведделіт UAC 5,55 5,90 6,35 6,65 Струвіт 7,45 7,95 5,0 5,20 6,0 7,0 8,0

Кристалогенні зони ризику (літіаз) Оксалат фосфату кальцію> 3,8 ммоль/л> 24 ммоль/л (літ. Вод. Або CaP)> 0,3 ммоль/л Урат> 3,5 ммоль/л, якщо ph> = 6, 0> 2,8, якщо 5,5 2,4 якщо 5,3 2,0, якщо рн = 1012 24-годинний діурез 6,5 e) аміак-магнію фосфат МО з уреазними бактеріями f) уратна амонійна кислота гіперурікурія + нирковий гіперамомоногенез (ph 6,4-7,0) або сеча (ph 7,3)

Дигідрат сечової кислоти Складні аморфні урати

Складні аморфні кристали сечової кислоти/уратів як функція рН сечі як функція урикурії% сечі 25 20 15 10 5 0 = 6 Ac. Uric UAC

Кристалурія при пробудженні сечі 1. Звичайні види а) Сечокислота р-кислота, гіперурікурія б) Складні аморфні урати, гіперурікурія в) Оксалати кальцію: - гіпероксалурія уелвеліту - гіперкальчурія вєдделліту з або без гіпероксалурії г) Фосфати кальцію: гіперкальципурія гіперфосцитурія ph 6-6,5 - PACC, CA ph> 6,5 e) Амоніакомагнезієвий фосфат IU з уреазними бактеріями f) Кислотна амоній-уратна гіперурікурія + нирковий гіперамомоногенез (ph 6,4-7,0) або сечовий (ph 7,3)

Вплив молярного продукту оксалокальцію (pcaox) на частоту кристалів оксалату кальцію в сечі% 100 80 60 40 20 0 pcaox = 4,5 mmol²/l² Lithiasics Normal

Вплив молярного співвідношення кальцію/оксалату на кристалічні фази оксалату кальцію, що спостерігається в сечі 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Wh = 94% 64 30 6 15 32 53 14 Wh Wh + Wd Wd 1 Wd = 99% 9 90

Значення кристалурії при неспанні сечі залежно від виявленого виду 1. Звичайні види а) Сечокисла кислота р кислота, гіперурікурія б) Аморфні уратні комплекси гіперурікурії в) Оксалати кальцію: - гіпероксалурія уелвеліту - гіперкальціурія вєдделліту з або без гіпероксалурії: фосфати кальцію: гіперкальціурія, гіперфосфатурія, гіпоцитратурія, ph 6-6,5 - PACC, CA ph> 6,5 e) Амоніакмагнезієвий фосфат IU з уреазними бактеріями f) Кислотна амоній-уратна гіперурікурія + ниркова гіперамомоногенез (ph 6, 4-7,0) або сеча (ph 7,3)

Грануляції брушиту Аморфний вуглекислий фосфат кальцію Брушитові стрижні склоподібної пластини

Значення кристалурії в неспокійній сечі відповідно до ідентифікованих видів 1. Звичайні види а) Сечокисла кислота р кислота, гіперурікурія б) Аморфні уратні комплекси гіперурікурії в) Оксалати кальцію: - гіпероксалурія уелвеліту - гіперкальціурія вєдделліту з або без гіпероксалурії: - кальцієві фосфати гіперкальціурія, гіперфосфатурія, гіпоцитратурія, ph 6-6,5 - PACC, CA ph> 6,5 e) Амоніакмагнезієвий фосфат IU з уреазними бактеріями f) Кислотна амоній-уратна гіперурікурія + ниркова гіперамомоногенез (ph 6, 4-7,0) або сеча (ph 7,3)

ph 8.4 Урат амонійної кислоти

Кристалурія при пробудженні сечі 2. Рідкісні або рідкісні метаболічні види а) Вроджена цистинова цистинурія або цистинурія-лізінурія b) Дефіцит дигідроксиаденіну аденін фосфорибозилтрансферази в) Сімейна ксантинурія ксантину г) Сімейна тирозинова тиросинуситація, надлишок гепатиту Ц карбонатні іони ризик гетерогенного зародження оксалату кальцію g) Дефіцит оротату K в уридинмонофосфатсинтетазі або (частіше) доповнення оротату шляхом самолікування (Інтернет) для запобігання або лікування різних патологічних контекстів (гіпертонія, діабет, остеопороз, депресія) h) Препарати Антивірусні антипротеази (ацикловір, фоскарнет) Сульфаніламіди Амінопеніциліни та цефалоспорини Хінолони триамтерен діоксид кремнію та трисиликат Mg

Хінолон-амінопеніцилінсульфонаміди: від L до R = N-ацетильовані похідні сульфаметоксазолу, сульфадіазину та сульфагуанідину

КРИТЕРІЇ ДЛЯ ІНТЕРПРЕТАЦІЇ КРИСТАЛЛУРІЇ ХІМІЧНА ПРИРОДА КРИСТАЛЛІН ЛИЦЯ КРИСТАЛЛІН ЧАСТОТА НАГРУЗКА АГРЕГАЦІЯ РОЗМІРУ КРИСТАЛІВ Цистин, 2,8-DHAd, Ксантин, Med, PAM, UrAm Wh = гіпероксалурія Br = HCI без Hyperoxal majx Wh човники = етиленгліколь Nx: OxCa = 13% - Lith => # 60 Cr +> 50% => рецидив Br: HPT I Wh = HOP I VCG => рецидив цистину Wd = Гіпероксалурія + HCI Cr +> 50% = > рецидив - VCG Nx: 10% або + => Дефіцит гальмування: цитрат

75-99% 100% 35 30 25 20 15 10 5 0 0 Жінки = 50% сечі при пробудженні з позитивною кристалурією Нерецидивуюча

Рецидив кристалурії та літіазу: багатофакторний регресійний аналіз Кокса Фактор ризику Оксалурія (мм/л) Кальціурія (мм/л) Присутність Каччі U Об'єм (л/д) Кристалурія> = 50% Індекс кристалурії (Nb C +/Nb сечі) Z-значення 2,20 2,12 2,97-3,35 6,51 7,68 Коефіцієнт небезпеки P (95% ДІ) 1,24 (1,02-1,5) 0,028 1,12 (1,09-1,24) 0,03 2,15 (1,30-3,56) 0,003 0,32 (0,16-0,62) 0,0008 16,8 (5,9-48,1) = 1024 Щільність сечі

Кристалурія оксалокальцію в залежності від продукту, який містить пкаокс, та цитратурії Частота (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 62% 35% 87% 52% 0- = 3,5 (ммоль/л) 2 Цит = 4 ммоль/л Високий ризик рецидиву Низький ризик рецидиву

Кількість кристалів> 200/мм 3

Кристалічні фації, що використовуються для розрахунку загального обсягу кристалів оксалату кальцію (Vcaox або ICO) L ПРОФІЛЬ ЛИЦЯ КОРОТКИЙ VCG Wh: N x L 3 x 0,19 (в мкм 3/мм 3) де N = Кількість кристалів/мм 3 L = Середнє довжина в мкм D = Середня діагональ у мкм Фації 1 Фації 2 Фації 3 Фації 4 WEDDELLITE D VCG wd: Фації 1: N x D 3 x 0,10 Фації 2: N x D 3 x 0,17 Фації 3: N x D 3 x 0,25 Фації 4: N x D 3 x 0,50

Тип трансплантації VCG (V caox) після TR OR THR при первинній гіпероксалурії (мкм 3/мм 3) Суб'єкт 1 Суб'єкт 2 THR THR Суб'єкт 3 Суб'єкт 4 Суб'єкт 5 THR TR TR Початок кристалічного моніторингу D3 D7 D1 D1 D15 + гіпердіурез Гемодіаліз + фуросемід 34 094 * 16500 (1) - - 17500 (1) + гіпердіурез (1) + - 6400 Гіпердіурез 2500 390 390 - - + - 3000 + - 70 + - 70 Гіпердіурез + тіазид 325 600 92 (1) 245 - + - 370 + -750 + - 90 + -385 Гемодіаліз + тіазид - 3500-1622 (1) - + - 2700 - + - 1830 Еволюція кристалів FRN FRN Cr 200 мкмоль/л Заниження 13 років 1 рік 10 років 7 років втрачено * Раптовий підйом при креатиніні => обструкція катетера сечоводу (1) початкове лікування

Зв'язок між ICO, Ca та Ox при первинній гіпероксалурії після THR 25 20 S CaOx [Ca], [Ox] 2,5 мм 2,0 мм 15 10 Ca Ox SCaOx 5 0,5 мм 0 500 мкм/мм 3 ICO

Інтерес до вивчення кристалурії при спостереженні хворих на літіаз Розчинність цистину як функція його концентрації та рН сечі Vcys VCys (мк3/мм3) = 7,5 N x d² x 0,65 x e

ЕФЕКТИ ЛІКУВАННЯ НА Vcys Базове лікування для всіх пацієнтів: підлуговування 57 пацієнтів => 460 сечі Кількість сечі, що лікується: 403 ph Кількість сечі. Vcys (мкм 3/мм 3) поодинці + режим + лоприл + акадіон + троловол 177 43 46 72 65 2648 1996 3114 1141 * 791 * ± 658 ± 460 ± 2128 ± 522 ± 390 * p 3000 мк3/мм3 Vcys макс. N = 57 33 нерецидивуючих пацієнтів 100 000 24 пацієнтів => 27 рецидивів Середнє Vcys: 233 мкм 3/мм 3 Vcys макс (µ 3/мм 3) 10000 3000 1000 100 Середнє Vcys: 8173 мкм 3/мм 3 р = 100 мкм) Гетерогенне зародження Великий кристал Ведделіту (> 35 мкм) = гіперкальціурія + гіпероксалурія Висновок: кристалічний профіль рецидивуючого літіазу

Висновок Кристалурія інформує клініциста про різні аспекти дисбалансу сечі при кристалогенних патологіях. Її дослідження дозволяє: діагностувати рідкісні або рідкісні захворювання (цистинурія, дефіцит APRT тощо), виявляти певні біохімічні відхилення без певної дози (оксалат, інгібітори) на ранніх термінах виявлення ризику рецидиву літіазу, пропонуючи можливість коригування режиму або лікування до клінічного рецидиву. Тому вивчення кристалурії повинно бути частиною будь-якої оцінки з діагностичною метою або моніторингу пацієнта з літіазом (зареєстровано в НАБМ: B40)