L; Чи неминуча екзокринна та ендокринна недостатність після операцій на підшлунковій залозі Огляд
резюме
Розширення показань до панкреатектомії до доброякісних уражень та більш глибоке знання природної історії хронічного панкреатиту (ХП) зробили необхідним оцінити функціональні результати хірургії підшлункової залози. Навіть коли паренхіма підшлункової залози здорова, цефалічна дуодено-панкреатектомія (CPP) в більшості випадків призводить до екзокринної недостатності підшлункової залози, що вимагає прийому екстрактів підшлункової залози. Ризик діабету від ХПН становить менше 10%; у разі ХП "надмірний ризик", викликаний втручанням, також становить менше 10%. Ліва панкреатектомія (ПГ) не викликає екзокринної недостатності підшлункової залози. І навпаки, ПГ може призвести до розвитку діабету в здоровій підшлунковій залозі, якщо вона вражає 75% і більше паренхіми підшлункової залози. На ПК PG явно збільшує ризик діабету, пов’язаного із захворюванням. Серед байпасних втручань вірсунго-травне шунтування може затримати ризик розвитку діабету, пов’язаного із ХП.
Вступ
Протягом декількох років операція на підшлунковій залозі в першу чергу була показана при раку екзокринної підшлункової залози та хронічному панкреатиті (ХП). Слабка виживаність, яка спостерігалася після резекції при раку, унеможливила вивчення функціональних наслідків панкреатектомії. Після резекції при ХП результати хірургічного втручання в основному оцінювали за болем або збільшенням маси тіла, а функціональні наслідки операції перепліталися з наслідками ХП.
В даний час хірургічне втручання часто показано при доброякісних пухлинах або зменшенні злоякісності. Для цих пухлин резекції підшлункової залози дозволяють тривале виживання. Хірургія ПК зараз конкурує з ендоскопічними методами. Зараз ці пункти виправдовують точну оцінку функціональних результатів хірургії підшлункової залози.
Резекції підшлункової залози
Цефалічна дуодено-панкреатектомія (CPD)
ХПН передбачає висічення головки підшлункової залози з перерізом перешийка, дванадцятипалої кишки та нижньої частини головної жовчної протоки, можливо, з резекцією дистальної частини шлунка та пілоруса. Найбільш часто застосовуване відновлення безперервності складається з анастомозування тонкої кишки з підшлунковою залозою, жовчовивідною протокою та шлунком (рис. 1) або дванадцятипалої кишкою, якщо пілорус збережений (рис. 2). 1 Також можна відновити панкреатично-шлункову безперервність за допомогою панкреатично-шлункового анастомозу. 1
Загалом, CPP для раку асоціюється в 65% - 80% випадків з тимчасовою втратою ваги на п'ять-десять кілограмів. 2,3 Ця втрата ваги частково коригується понад рік і стабілізується приблизно в 5% випадків при здоровій вазі, за винятком випадків рецидиву пухлини. 4 З іншого боку, після CPD для ПК зміна ваги найчастіше відбувається вгору. 5 Ця різниця пов’язана із контекстом (мало розвинена пухлина у пацієнта, який мало втратив вагу у випадку раку, та виснажливий біль підшлункової залози, який обмежує поглинання у разі ХП), та якість корпореокаудальної паренхіми (здоровий підшлункова залоза або панкреатит у разі пухлини, панкреатит з атрофією екзокринної паренхіми, навіть ендокринний у разі ХП).
Резекція підшлункової залози CPP становить 30-40% обсягу паренхіми і менший відсоток острівців Лангерана, які переважно розташовані ліворуч. 6 За відсутності передопераційного діабету діабет ускладнює лише від 0% до 7% CPP для раку. 2,7,8 Діабет, який раніше існував при раку, часто погіршується 8, а деякі недавні діабети, пов'язані з раком, можуть зникнути після ХПН. 9
Після ХПН при ХП погіршення ендокринної функції, схоже, не відрізняється від погіршення спонтанного перебігу захворювання. 10 Найчастіше цукровий діабет з’являється через рік після ІХС, і загалом від 20 до 30% пацієнтів страждають на цукровий діабет через три-п’ять років після ІХС. 11,12,13 У пацієнтів з алкогольним ХП діабет, схоже, асоціюється з гіршою виживаністю на великі відстані, що пояснюється ускладненнями діабету та труднощами його збалансування в цій області. 13
Екзокринна недостатність підшлункової залози часто зустрічається після ХПН, навіть при здоровій паренхімі. Після CPP для раку 30% до 60% пацієнтів повинні приймати ферменти підшлункової залози для корекції клінічної стеатореї. 2,4,7,8 Механізмами, що можуть пояснити екзокринну недостатність у здоровій підшлунковій залозі, є: а) стеноз підшлунково-травного анастомозу; б) функціональні аномалії секреції (відсутність стимуляції прийомом їжі через видалення дуоденального каркасу 7; в) у разі панкреатично-шлункового анастомозу, інактивація ферментів шлунковим рН; і г) зниження секреторної здатності підшлункової залози, якщо вона була опромінена. 14 Тип панкреатично-травного анастомозу, схоже, чітко не впливає на екзокринну функцію після ХПН при раку. Крім того, відсоток пацієнтів, яким доводиться приймати екстракти підшлункової залози більше року після операції, здається рівноцінним, незалежно від типу анастомозу. 2,4,7,8 Після CPD для CP приблизно 75% пацієнтів повинні приймати екстракти підшлункової залози проти 40% до 50% до операції. 11.16
Наслідками пептичної резекції є: синдром малого шлунка, гастроеюнальна анастомотична виразка, демпінг-синдром та уповільнене спорожнення шлунка. Частота розвитку синдрому малого шлунка недостатньо вивчена, можливо, через мінливість ступеня резекції шлунка (антректомія, дистальна резекція шлунка 50% або 66%). Частота виникнення анастомотичної виразки коливається від 5% до 20%. 8,17 Виразка може мати крововилив або перфорацію. Систематичне призначення антисекреторного лікування у наступні місяці після ХПД зменшує ризик розвитку виразки та уникає незручностей у ваготомії. Частота демпінгового синдрому після ХПН з дистальною резекцією шлунка становить від 3% до 10%. 3,18,19 Відстрочене спорожнення шлунка тимчасово виникає приблизно у 15% пацієнтів, які перенесли ІХС із дистальною шлунковою резекцією. 19,20 Цей функціональний розлад, недостатньо зрозумілий у патофізіології, виправдовує симптоматичне лікування (включаючи прокінетику), яке може тривати кілька тижнів. 19.20
Запропоновано збереження пілорусу при ХПД, щоб уникнути наслідків резекції шлунка. Безперервність травлення відновлюється дуодено-тоничним анастомозом. Інтерес збереження пілоричної кислоти до функціональних результатів ІХП суперечливий. 19,20,21,22 Деякі центри використовують цю техніку виключно, незалежно від показань (доброякісне або злоякісне захворювання). Для інших не було різниці між цими двома методами в плані післяопераційного набору ваги. 19,20 Цей варіант характеризується стійкістю ризику анастомотичної виразки дванадцятипалої кишки та підвищеним ризиком раннього розладу шлунку. Частота виникнення анастомотичної виразки коливається від 4% до 19%, що виправдовує профілактику антисекреторними препаратами. 19,20,24 Розлад спорожнення шлунка спостерігається приблизно у третини пацієнтів. 8,19,20,22,24 Порівняно з ХЗН при дистальній гастректомії, утримання пілорусу збільшує тривалість післяопераційної аспірації шлунка на 20,21 або частоту післяопераційних симптомів травлення. 19
Післяопераційний холангіт ускладнює близько 5% CPD. 23,25 Віддалене виникнення холангіту, як правило, вказує на неопластичний рецидив на анастомозі або на товстій кишці за течією, або доброякісний анастомотичний стеноз.
Ліва панкреатектомія
ПГ передбачає приблизно 75% резекцію паренхіми. 6 Якщо паренхіма підшлункової залози здорова, ризик віддаленого діабету, оцінений у пацієнтів з ПГ на рак, травму чи внутрішньосімейне донорство для трансплантації, становить від 2% до 10% і зростає із збільшенням ступеня панкреатектомії. 26,27,28 Ризик діабету збільшується після ПГ для ПК. 10,11,16 У недавній серії п'ятирічна ймовірність спостереження за діабетом становила 57% після ПГ проти 36% у неоперованих пацієнтів. 10 Тому ризик діабету слід враховувати при призначенні ПГ для ПК. Ризик екзокринної недостатності після ПГ у здоровій підшлунковій залозі здається незначним. 28,29,30 У ХП ПГ помірно підвищує ризик екзокринної недостатності підшлункової залози. 11.16
Тотальна панкреатектомія (ПТ)
Це втручання показано у випадках пухлини підшлункової залози або дуже винятково у пацієнтів, які страждають на ХП з болем, стійким до всіх доступних методів лікування. 31.32.33
ПТ призводить до постійної та повної ендокринної та екзокринної недостатності підшлункової залози. Екзокринна недостатність підшлункової залози після ПТ вимагає постійного прийому екстрактів підшлункової залози, якщо це необхідно у великих дозах. Цукровий діабет після ПТ характеризується труднощами балансування з інцидентами зі смертельними гіпоглікемічними катастрофами, зокрема на відстані від операції. 31,32,33 Відсутність ендогенної секреції глюкагону пояснює цей високий ризик гіпоглікемії.
Обмежена панкреатектомія
Цефалічні панкреатектомії зі збереженням дванадцятипалої кишки показані в ПК, пов’язані з болем та переважними головними ураженнями (збільшення голови, локалізовані кальцифікати). Цефалічна резекція є проміжною, а ліва підшлункова залоза дренується в порожній кишці у Y. 34. Ці втручання, близькі до CPD за своїми показаннями, мають функціональний результат, який здається кращим, зокрема, з точки зору розвитку ваги. Зберігання дуоденального контуру, схоже, пов'язане з кращим спорожненням шлунка, ніж після ХПН, і ендокринна функція мало змінена, ймовірно, через невелику кількість резекованої паренхіми.
Енуклеація, яка складається з висічення при контакті з чітко визначеною пухлиною, в основному показана при доброякісних пухлинах. Ця процедура не видаляє жодної паренхіми та не викликає жодних змін у роботі підшлункової залози.
Серединна панкреатектомія видаляє перешийок і, можливо, середню частину тіла. Головний зріз підшлункової залози зшивають з головного боку, а тілесний зріз анастомозують до тонкої кишки або шлунку. Це втручання, призначене для доброякісних пухлин, недоступних для енуклеації через їх тісний зв'язок з Вірсунгом, включає ризик діабету та екзокринної недостатності, що вимагає екстрактів підшлункової залози менше 5%. 35
Обхідні втручання
Вірсунго-травний шунтування показаний у випадках ПК, ускладненого болем і пов’язаного з розширенням каналу Вірсунга. Він полягає у проведенні бічного анастомозу між каналом Вірсунга та товстою кишкою Y. 36,37,38 Асоційована резекція паренхіми є нульовою. Це втручання не призводить до покращення або погіршення екзокринної функції. 16 Декомпресія Вірсунга запобіжить поступовому руйнуванню паренхіми підшлункової залози, пов’язаному з обструктивними явищами, а отже, обмежить (або, принаймні, затримає) ризик діабету. 10.38
Кісто-шлунково-кишкові зрушення (кісто-шлункові, кісто-дванадцятипалі та кісто-тоничні кишки) показані у разі наявності псевдокісти більше шести сантиметрів, болючої або стискаючої. 39 Внутрішні органи, що використовуються, як правило, вибирають через безпосередню близькість до псевдокісти. Вплив цих похідних на ендокринну та екзокринну функції, ймовірно, дорівнює нулю.
Шлунково-кишковий шунтування показано при стенозі дванадцятипалої кишки, пов’язаному з нез’ясовним раком або ХП. Ця диверсія може бути вказана як профілактичний засіб при раку головки підшлункової залози, що лікується хірургічним біліо-травною диверсією. Найчастіше застосовується установка - бічна гастроеюностомія. У 2% до 20% випадків післяопераційне перегодовування затримується після відновлення кишкового транзиту через гастроплегію, що призводить до болю та блювоти після їжі. Цей розлад, погано вивчений патофізіологією, повинен лікуватися за допомогою носогастральної аспірації та прокінетики, і він проходить протягом одного-п’яти тижнів. 40
Денерваційні втручання
Саме резекція спланхнічних нервів з анатомічних причин найчастіше робиться на рівні нижнього середостіння, а не на животі. Найбільш вживаним підходом є торакоскопія. 41 Спланхніцектомія практично більше не показана при невикорінному раку підшлункової залози, при якому біль найчастіше добре контролюється основними анальгетиками, променевою терапією та/або хіміотерапією. При хронічному панкреатиті це може бути показано, коли байпас неможливий (відсутність псевдокісти або розширення протоки Вірсунга) і резекція не показана (дифузні ураження) або ризикована (погана земля); спланніцектомія дозволяє згодом придушити опіоїди приблизно у двох третин пацієнтів. Однак знеболюючий ефект є тимчасовим і приблизно у половини пацієнтів болить через два роки після операції. 41
Спланхніцектомія, а також панкреатектомії з великою лімфаденектомією, що призводить до ураження гілок клітинного сплетення, призводять до рухової діареї, для лікування якої може знадобитися використання опіоїдів. 42