L; рефрактерна гіпертонія - Swiss Medical Review
резюме
Гіпертензія, резистентна до лікування, визначається як артеріальний тиск, який залишається * 140/90 мм рт.ст., незважаючи на принаймні три антигіпертензивні препарати, що належать до різних терапевтичних класів. У цих випадках лікар повинен систематично шукати фактори, які можуть ускладнити контроль артеріального тиску. Ці фактори включають проблеми з вимірюванням артеріального тиску, погане дотримання медикаментозної терапії або немедикаментозних заходів, неправильний режим лікування, наявність вторинної гіпертензії або супутніх захворювань або навіть існування лікарських взаємодій.
Вступ
Лікування високого кров’яного тиску значно допомагає запобігти розвитку серцево-судинних ускладнень. Тим не менше, пацієнт з гіпертонічною хворобою, хоча і отримує лікування, все ще має підвищений ризик порівняно з нормотензивом. 1 Цей факт можна пояснити по-різному. З одного боку, важливість корекції не тільки артеріальної гіпертензії, але й усіх факторів серцево-судинного ризику була визнана лише нещодавно. 2,3 З іншого боку, контроль артеріального тиску у пацієнтів з гіпертонічною хворобою сьогодні ще далекий від оптимального. 4 Таким чином, у промислово розвинутих країнах не більше третини пацієнтів мають нормальний артеріальний тиск при антигіпертензивному лікуванні ((2, з центральним розподілом жиру. Серцево-легенева аускультація без особливих ознак. Не набряк Симетричний периферичний пульс і дуже відчутний гіпертонічний очний дно 1 ступеня) Звичайне неврологічне обстеження Пацієнт випиває одну-дві склянки вина під час їжі і гуляє собаку щодня близько години.
Прокоментуйте
Визначення рефрактерної гіпертензії
Відповідно до спільних рекомендацій ВООЗ та Міжнародного товариства з гіпертонії, у пацієнта з гіпертонічною хворобою спостерігається рефрактерна гіпертонія, коли його артеріальний тиск не нормалізується (> = 140/90 мм рт. Ст.), Незважаючи на прийом належних доз принаймні трьох антигіпертензивних препаратів, що діють за різними механізмами. . 3 Це стосується Mr X, оскільки він отримує чотири препарати, а саме антагоніст ангіотензину II, бета-блокатор, антагоніст кальцію та діуретик. У США пропонується те саме визначення стійкої до лікування гіпертонії, за винятком того, що один із препаратів повинен бути діуретиком. 2 Це важливе роз'яснення. Зниження натрієвого капіталу в організмі дозволяє значно підвищити ефективність антигіпертензивних препаратів, зокрема, блокаторів ренін-ангіотензинової системи.
Рефрактерна гіпертонія рідкісна чи поширена? Нелегко дізнатися досвід лікаря первинної ланки в цьому відношенні. Однак дані, накопичені в центрі, що спеціалізується на догляді за пацієнтами з гіпертонічною хворобою, є повчальними. 5 Таким чином, група міланських дослідників оцінила якість контролю артеріального тиску, отримане у 700 послідовних пацієнтів з гіпертонічною хворобою, що спостерігалися протягом принаймні півроку: 21% з цих пацієнтів отримували три антигіпертензивні препарати, а 9% отримували чотири або більше. З усіх цих пацієнтів (n = 211), які потребують принаймні однієї потрійної терапії, лише у 46% виявлено артеріальний тиск ¾ 140/90 мм рт.ст. З цього спостереження можна зробити висновок, що непросто отримати оптимальний контроль артеріального тиску у кожного пацієнта, навіть будучи мотивованим та досвідченим лікарем і маючи великий терапевтичний арсенал. Однак ці спостереження не обов'язково відображають те, що відбувається в кабінеті лікаря, оскільки для спостереження за хворими на гіпертонічну хворобу, мабуть, важчу, ніж зазвичай, потрібен спеціалізований центр.
Причини рефрактерної гіпертензії
Проблеми з вимірюванням артеріального тиску
Іншим потенційним джерелом завищення артеріального тиску у пацієнта з рефрактерною гіпертензією є використання манжети, не пристосованої до діаметра руки. 9 Дійсно, при манжетах звичайної ширини (12-13 см) артеріальний тиск, визначений неінвазивним способом, може бути у разі збільшення діаметра руки значно вищим, ніж вимірюваний одночасно безпосередньо в артерії ... Ширина манжети зазвичай повинна перевищувати окружність руки на 40%. Спеціальні манжети доступні для пацієнтів із ожирінням, і кожен лікар повинен мати їх. Автоматичні лічильники артеріального тиску стають дедалі популярнішими завдяки простоті їх використання та ризику забруднення, пов’язаного із вживанням ртуті. Тому, купуючи такий пристрій, важливо забезпечити наявність кількох розмірів манжет. Містер Ікс має зайву вагу. Тому не слід забувати порівнювати показники артеріального тиску зі стандартною манжетою та манжетою із ожирінням під час наступного візиту. !
Коли жорсткість артеріальної стінки збільшується, особливо у людей похилого віку, можуть бути різниці, що перевищують 20 мм рт.ст. між тиском, який приймається неінвазивно (вище) та тиском, виміряним інвазивно (нижче). Проба Ослера запропонована для спроби виявити пацієнтів, у яких може бути велика різниця між двома типами тиску. Цей тест передбачає надування манжети до надсистолічного тиску, щоб зупинити циркуляцію в передпліччі. Тест вважається позитивним, коли за цих умов експерту вдається пальпувати променеву артерію або плечову артерію. У дослідженні SHEP у літніх пацієнтів з ізольованою систолічною гіпертензією було встановлено, що 7% пацієнтів мають позитивний тест Ослера. 11 Це свідчить про те, що у тих пацієнтів, які, як відомо, знижують артеріальну комплаєнсність, аномальне підвищення артеріального тиску може представляти собою компонент "псевдогіпертензії". Правдивість тесту Ослера, однак, викликає сумніви, оскільки у певної особи різні експерти часто розходяться щодо своєї думки щодо того, чи є тест позитивним чи ні. 12 Тому не рекомендується проводити цей тест у пана Ікса.
Ще одне явище заслуговує на згадування. У деяких пацієнтів просте надування манжети викликає підвищення артеріального тиску, що можна продемонструвати, наприклад, шляхом вимірювання внутрішньоартеріального тиску в контралатеральній руці. 13 Це було продемонстровано у пацієнтів з резистентною до лікування гіпертензією. Під час надування манжети спостерігався середній підйом артеріального тиску на 5/4,7 мм рт.ст. На жаль, не існує простого способу продемонструвати таку реакцію артеріального тиску. Можливо, повторні вимірювання дають змогу зменшити його важливість.
Погана терапевтична прихильність
Обов’язковою умовою досягнення задовільного контролю артеріального тиску є хороша прихильність до наркотиків. На жаль, немає простого способу для лікаря оцінити поведінку свого пацієнта на цьому рівні. Допит ненадійний, як і підрахунок таблеток.
Містер Х мав досить високий пульс, розглядаючи можливість прийому бета-блокатора. Однак це не виключає належного дотримання. Було б розумно виміряти реакцію частоти серцевих скорочень у цього пацієнта на невеликі фізичні зусилля (наприклад, деяку рефлексію). За цих умов відсутність прискорення частоти серцевих скорочень буде показником основної блокади бета-адренергічних рецепторів.
Погана прихильність до терапії є поширеною причиною стійкості до гіпотензивної терапії. 14 У недавньому дослідженні, проведеному у пацієнтів з рефрактерною гіпертензією, відповідність лікарським засобам оцінювали протягом двох місяців за допомогою електронного органайзера таблеток, не змінюючи лікування. Включаючи пацієнтів у дослідження, лікар повинен був звернутися до теми терапевтичної дотримання та сказати своїм пацієнтам, що електронний органайзер таблеток дозволить їм об’єктивно задокументувати спосіб прийому ліків. Для третини пацієнтів це представляло нову мотивацію, яка дозволила їм нормалізувати артеріальний тиск протягом двомісячного спостереження.
Хороші стосунки між лікарем та пацієнтом мають вирішальне значення для забезпечення належної відповідності лікарським засобам, тим більше, що лікування високого кров’яного тиску найчастіше вимагає догляду протягом усього життя. Важливо, щоб пацієнт розумів, що таке артеріальна гіпертензія, пов'язані з нею ризики та користь від зниження артеріального тиску. Також обов’язково потрібно спробувати знайти лікування для кожного пацієнта, яке буде ефективним і добре переноситься. Простота лікування також є елементом, що сприяє довготривалому дотриманню, отже, часто вживане використання фіксованих комбінацій препаратів.
Недостатньо немедикаментозних заходів
Ефективність антигіпертензивних препаратів може бути підвищена шляхом дотримання гігієнічних заходів щодо здорового способу життя. Контроль артеріального тиску у пана Ікса, мабуть, став би простішим, якби йому вдалося схуднути. Підтримка дієтолога була б дуже корисною. Пацієнтам із ожирінням не завжди легко знайти підходящу фізичну активність. Вигул собаки - чудова можливість для містера Х щодня докладати фізичних зусиль. Вам просто потрібно заохотити його ходити жваво. Надлишок солі в організмі може сприяти розвитку стійкості до лікування. Містер Х має трохи підвищений рівень креатиніну в сироватці крові. Він отримує діуретик, що діє на рівні петлі Генле, який зберігає свою натрійуретичну ефективність, незважаючи на зменшення клубочкової фільтрації. Однак бажано обмежити дієтичне споживання натрію приблизно 100 ммоль/день. Звідки ви знаєте, скільки натрію їсть містер Х щодня? Просто попросіть його збирати сечу протягом 24 годин, щоб виміряти виведення цього іона.
Неадекватне лікування
Наявність вторинної гіпертензії
Коли важко лікувати високий кров'яний тиск, слід систематично розглядати можливе існування вторинної гіпертензії. 15 У пана X феохромоцитома дуже малоймовірна. За відсутності класичної тріади серцебиття, головного болю та рясного потовиділення ймовірність такого діагнозу становить менше 5%. Первинний гіперальдостеронізм може виникнути, навіть якщо вміст калію в сироватці крові в нормі. Слід пам'ятати, що діуретики збільшують кількість натрію, доступного для обміну з калієм, на рівні збірної трубки (обміни, які залежать від альдостерону), отже, посилюється каліурез. Таким чином, нормальний вміст калію в сироватці крові при діуретичному лікуванні, як у випадку з містером Х, категорично виступає проти первинного гіперальдостеронізму.
Містер Х - колишній курець, який на додаток до артеріальної гіпертонії має гіперхолестеринемію (лікується в даний час). Погіршення функції нирок, яке спостерігається у нього, найімовірніше через нефроангіосклероз. Однак не виключена реноваскулярна гіпертензія при атеросклеротичному ураженні однієї або обох ниркових артерій. Незначне підвищення рівня креатиніну в сироватці крові при блокуванні ренін-ангіотензинової системи не виключає наявності одностороннього або двостороннього стенозу. Підвищений системний тиск Mr. X насправді здатний підтримувати достатній внутрішньогломерулярний тиск для забезпечення клубочкової фільтрації, навіть якщо тонус еферентної артеріоли вже не може бути підвищений через нейтралізацію ренін-ангіотензинової системи. Тому дослідження пана реноваскулярної патології бажані у пана X.
Наявність супутніх умов
Пацієнти з синдромом апное сну, як правило, мають гіпертонічну хворобу. 16 Стимуляція симпатичної системи, пов’язана з періодами нічної десатурації киснем, пояснює, чому артеріальний тиск у цих пацієнтів часто не знижується, як слід (принаймні на 10%) під час сну. Профіль артеріального тиску у пана Х показує нормальну різницю вдень і вночі, що робить синдром апное сну малоймовірним, але все ж варто запитати про це пацієнта.
Нещодавно була визнана нова патологія, яка може сприяти розвитку гіпертонії, рефрактерної до лікування. Це стиснення артеріальною петлею довгастого мозку. 17 Хірургічна декомпресія цієї аномалії виявляється корисною з точки зору контролю артеріального тиску у деяких пацієнтів. Однак тривалого досвіду недостатньо для того, щоб пошук такої аномалії був рекомендований у всіх пацієнтів з важкою для лікування гіпертонією.
Взаємодія з наркотиками
У таблиці 1 згадується, які речовини здатні тим чи іншим механізмом підвищувати артеріальний тиск.
Зверніть увагу, що використання аспірину часто розглядається у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Важливо знати, що дози, що застосовуються у цих випадках (зазвичай 100 мг/добу), не впливають на артеріальний тиск у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які отримують антигіпертензивне лікування. 18
Висновки
Історія містера Ікс ілюструє різні елементи, про які лікар повинен подумати, коли стикається з пацієнтом із гіпертонічною хворобою, рефрактерною до лікування. Це ситуація, яка часто зустрічається у щоденній практиці, і ризик полягає в тому, щоб задовольнитись результатами артеріального тиску, не намагаючись привести артеріальний тиск до нормального рівня. Така відсутність мотивації лікаря викликає жаль для пацієнта, який залишається з високим ризиком на серцево-судинному рівні порівняно з нормотензивом.