L; ЗАБОРОНЕННЯ L; L ФЕРМЕНТ КОНВЕРСІЇ; АНГІОТЕНЗИН КОРИСНИЙ ЕФЕКТ СН - Медичний огляд

резюме

Дослідження HOPE проводили у пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком у віці 55 років і старше, щоб оцінити вплив інгібування ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) на частоту інфарктів, міокарда, цереброваскулярних інцидентів, а також серцево-судинної смертності. У всіх пацієнтів в анамнезі були ішемічна хвороба серця, інсульт, захворювання периферичних артерій або діабет, а також принаймні ще один фактор серцево-судинного ризику. Їх випадковим чином розподіляли для лікування раміприлом, 10 мг/добу, або плацебо. Інгібітор АПФ значно знижує частоту інфаркту міокарда та інсульту, а також серцево-судинну смертність.

заборонення

Серцево-судинні фактори ризику

Серцево-судинні захворювання є основною причиною смерті в промислово розвинутих країнах. Наприклад, у нашій країні 40% смертей були їхніми
присуджено в 1995 р. 1 За останні десятиліття було докладено значних зусиль для виявлення та лікування станів, які, як відомо, підвищують серцево-судинний ризик, а саме високого кров'яного тиску, високого рівня холестерину та діабету. На жаль, контроль за цими умовами в громаді досі є незадовільним. Так само куріння залишається головною проблемою у всьому світі. 2

У даного пацієнта часто пов’язано кілька факторів серцево-судинного ризику. Особливо це стосується мультиметаболічного синдрому, стану з високим серцево-судинним ризиком, що характеризується резистентністю до інсуліну та співіснуванням ожиріння з центральним розподілом жиру, діабетом, дисліпідемією та високим кров’яним тиском. 3 Одночасна наявність декількох факторів серцево-судинного ризику значно збільшує ймовірність розвитку серцево-судинних ускладнень, загальний ризик перевищує просту суму різних індивідуальних ризиків. 4.5

На додаток до "класичних" факторів ризику серцево-судинної системи існують інші, які можна або модифікувати (наприклад, підвищений пульс, малорухливий спосіб життя та гіпергомоцистеїнемія), або не змінюватись (наприклад, стать, вік, історія ранніх серцево-судинних подій у сім'ї або підвищений рівень фібриногену або ліпопротеїну в крові а). 6

Система ренін-ангіотензин: фактор серцево-судинного ризику ?

Багато років тому, як повідомлялося, у пацієнтів з гіпертонічною хворобою з високим рініном ризик серцево-судинної системи є більшим, ніж у пацієнтів із нормальним або низьким рініном. 7 Це давно поставлене під сумнів спостереження нещодавно було підтверджене. 8 Таким чином, ангіотензин II, здається, має шкідливі ефекти на додаток до тих, що викликані самим підвищенням артеріального тиску.

За допомогою яких механізмів ангіотензин II може сприяти розвитку серцево-судинних ускладнень? Цей пептид є не тільки судинозвужувальним: він викликає гіпертрофію артеріальної стінки, що посилює скорочувальну реакцію на всі вазопресорні подразники; 9 він також має атерогенну дію 10-12 (рис. 1). У зв'язку з цим слід зазначити, що, як відомо, ангіотензин II: 1) активує макрофаги; 2) полегшують адгезію лейкоцитів та агрегацію тромбоцитів; 3) стимулювати інгібітор активатора плазміногену; 4) стимулювати міграцію клітин гладких м’язів із середовища до судинної інтими та 5) сприяти розвитку пристінкового фіброзу. На рівні серця ангіотензин II також має гіпертрофічну дію і, стимулюючи секрецію альдостерону, індукує фіброз міокарда. 9,11,13 У нирках ангіотензин II підвищує внутрішньогломерулярний тиск завдяки переважному судинозвужувальному ефекту на еферентну артеріолу, що сприяє розвитку протеїнурії та залученню клубочків. 14

Сприятливий ефект інгібування ферменту, що перетворює ангіотензин

Сьогодні терапевтичний вибір за можливості ґрунтується на результатах великих контрольованих клінічних випробувань. З цієї точки зору інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) продемонстрували свою клінічну корисність при численних патологіях (табл. 1). Таким чином, ці засоби закріпили своє місце в лікуванні застійної серцевої недостатності, у профілактиці ремоделювання лівого шлуночка після інфаркту міокарда, у регресії гіпертрофії лівого шлуночка, у зменшенні протеїнурії та збереженні функції клубочків у хворих на цукровий діабет та ниркова недостатність. Щодо артеріальної гіпертензії, одне дослідження показало схожість з точки зору профілактики серцево-судинних ускладнень між інгібітором АПФ та діуретиком або бета-блокатором. 16

Інгібування ферменту, що перетворює ангіотензин, у пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком

Клінічне дослідження з дуже оригінальним протоколом було опубліковане кілька тижнів тому. 17 Це дослідження HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), яке було розпочато для оцінки ефекту інгібітора АПФ у пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком.

Критерії включення

До дослідження були включені чоловіки та жінки віком 55 років і старше, про яких відомо, що в анамнезі ішемічна хвороба серця (інфаркт міокарда, стабільна або нестабільна стенокардія, ангіопластика або аортокоронарне шунтування), інсульт, 'захворювання периферичних артерій або діабет та що представляє принаймні один додатковий фактор ризику, будь то високий кров'яний тиск, високий загальний рівень холестерину в крові або знижений рівень холестерину ЛПВЩ, куріння (сигарети) або мікроальбумінурія. Пацієнтів, про яких відомо, що мають систолічну дисфункцію міокарда, виключено (фракція викиду 15). Пацієнтів із серцевою дисфункцією або недостатністю виключено з цього дослідження, тому позитивний ефект, який спостерігається при застосуванні раміприлу, не може бути вираженням лише сприятливого впливу інгібітора АПФ на міокард.

Значна частина пацієнтів отримувала на момент вступу в дослідження препарати, які, як було доведено, запобігають серцево-судинним захворюванням. Таким чином, сприятливий ефект інгібітора АПФ був доданий до ефекту, отриманого в результаті інших методів лікування.

Слід зазначити, що раміприл зменшував частоту інфарктів міокарда та цереброваскулярних інцидентів. Ці дані настійно наводять на думку про антиатеросклероз та/або антитромбозний ефект, пов’язаний з пригніченням АПФ та блокуванням утворення ангіотензину II, який слід. Насправді це узгоджується з нещодавно виявленими шкідливими судинними ефектами ангіотензину II (рис. 1). 9-12

АПФ є одним із ферментів, що беруть участь у деградації брадикініну, пептиду, здатного індукувати розширення судин шляхом вивільнення NO та простацикліну з ендотелію. 18 При інгібуванні АПФ, отже, може спостерігатися місцеве накопичення брадикініну. Тому слід пам’ятати, що сприятливі ефекти, отримані в цьому дослідженні з раміприлом, можуть бути принаймні частково пов’язані зі сприятливими діями NO та простацикліну. Тому на даний момент неможливо екстраполювати результати, отримані за допомогою інгібітора АПФ, з результатами, які можна спостерігати, блокуючи систему ренін-ангіотензин антагоністом ангіотензину II.