Латекс; професійна алергія на латекс-фруктовий синдром - Swiss Medical Review
резюме
Латекс: історія та використання
У Центральній Америці було продемонстровано використання латексу, що датується 17 століттям до нашої ери; було знайдено та датовано кілька предметів, найстаріший із яких складається з ігрових кульок.1 Кілька тисяч дерев виробляють латекс, у тому числі Hevea brasiliensis, яку по-французьки називають hévéa, яка сьогодні є основним комерційним джерелом латексу і культура якої поширилася в багатьох тропічних країнах, особливо Малайзія, Таїланд та Індія. 2,3 Він є членом сімейства молочайних (наприклад, маніоки, рицини та пуансеттії), і коли він виявляється з кори, утворює латекс - молочну рідину, яку можна зібрати (рис. 1). Еластична фракція, каучук, складається з полімерних вуглеводнів цис-1,4-поліізопрену; він становить 25-45% рідини і може бути відокремлений від решти шляхом центрифугування. Білки складають лише 1-2% зібраної рідини, з них 1/3 - у гумі. Під час послідовних виробничих процесів комерційних латексних продуктів більшість білків буде розкладатися із різними залишковими рівнями (наприклад, у латексних рукавичках від мг/г до> 100 мг/г). 4
Нині використання латексу є повсюдним і дуже різноманітним: його містять понад 40 000 продуктів: рукавички, що використовуються в багатьох галузях, зокрема в медицині, презервативи, надувні повітряні кулі, паперова гумка, жувальна гумка, соски для пляшок, еластичний одяг, деякі водостійкі фарби тощо. Деякі дослідження показали, що продукти, що обробляються в латексних рукавичках, можуть бути забруднені білками латексу. Інша форма виробництва латексу веде до виробництва «твердих і сухих» гумових виробів, таких як шини, підошви для взуття, шланги тощо.
Реакції на латекс: історія
Види реакцій
Реакції латексу можна розділити на кілька видів: місцеві реакції (шкірні, дихальні) та системні реакції; реакції хімічного подразнення та алергічні реакції, що вимагають сенсибілізації, уповільнений тип (тип IV) або негайний (тип I).
Серед шкірних реакцій згадаємо дратівливий контактний дерматит, який пов’язаний не з гіперчутливістю, а з дратівливим явищем, спричиненим різними хімічними речовинами, що використовуються в медичному середовищі (дезінфікуючі засоби, антисептичні мила тощо). 7,8 Ці реакції часто посилюються фізичними факторами, такими як тривалість контакту, механізми тертя та вологість (потовиділення). Характеризується еритемою, свербежем, місцевими набряками, потім у перспективі ліхеніфікацією та струпами.
Алергічний контактний дерматит (екзема) - це алергічна реакція уповільненого типу (тип IV), опосередкована Т-клітинами. На неї припадає понад 80% реакцій на латексні рукавички, і, навіть якщо вони є реакціями, як правило, не дуже серйозними і легко уникнутими, викликає значний дискомфорт, впливаючи на якість життя. Взагалі сенсибілізація спрямована не проти білків латексу, а проти антиоксидантів або прискорювачів вулканізації каучуку (тіурами, карбамати, тіазоли, тіосечовини та ксантати). Ураження проявляється у вигляді еритеми, пухирців у гострій фазі, потім ліхеніфікації. Зазвичай він локалізується в точці контакту, але можливі віддалені розширення. Зазвичай це відбувається через 48-72 години після впливу.
Реакції негайного типу пов'язані з виробленням IgE проти білків латексу. Вони варіюються від місцевих реакцій (контактна кропив’янка, алергічний рино-кон’юнктивіт, бронхіальна астма) до всіх стадій системної анафілаксії. Решта цієї статті буде зосереджена на цих IgE-опосередкованих реакціях.
Латексні алергени
Якщо в латексі можна було ідентифікувати 240 пептидів, IgE пацієнтів з алергією на латекс розпізнає лише близько шістдесяти; дванадцять з них були чітко визнані клінічно важливими алергенами Міжнародним комітетом номенклатури алергенів. 3 Вони наведені в таблиці 1 з їх біохімічною функцією та значенням. 9 Як зазначалося раніше, кількість цих алергенів сильно варіюється в залежності від проданої продукції. Зверніть увагу, що у "твердих і сухих" гумових предметах (шинах тощо) кількість білка дуже низька (через виробничий процес, що включає дуже високі температури, що денатурують білки), і що вони не беруть участі в цьому. алергія. 4
Епідеміологія
Дослідження поширеності ринокон’юнктивіту та бронхіальної астми серед медичних працівників демонструють значну варіабельність: ринокон’юнктивіт присутній у 1,2-16,3%, астма - 0-6,8%. Ринокон'юнктивіт частіше зустрічається і зазвичай передує астмі. Ця послідовність часто зустрічається при аероалергії, і одним із факторів, який можна врахувати для латексу, є розмір частинок: 2/3 був би більше 14 мм. Прийнято, що частинка розміром більше 10 мм не йде далі голосової щілини. 13 Згадаймо тут роль кукурудзяного крохмалю, який використовується для напудрювання внутрішньої сторони рукавичок і який, розпорошуючись у повітрі, провітрює прилиплий до них білок латексу. 4 Ця роль здається менш важливою, якщо рукавички мають низький вміст білка і якщо крохмаль, що міститься в резервуарах під час виробництва, часто оновлюється.
Системна латексна анафілаксія, за оцінками, у США становить 220 на рік, з них 1,4% - із летальним результатом. 17 Періоперативно анафілактична реакція виникає один раз на 4500–25000 операцій, і латекс є другою причиною анафілаксії (10% випадків) після м’язових релаксантів. 18 Інфікована наркотиками анафілаксія зазвичай виникає під час індукції, але часто пізніше при застосуванні латексу. Оскільки латекс не входить до списку наркотиків, його часто ігнорують як підозру. Факторами ризику є тип операції (гінеко-акушерство> абдомінальна> ортопедична) та тип пацієнта (хронічні проблеми із сечовим міхуром, багаторазові операції, медичні працівники, атопіки). 18
Діагностичний
Діагностика алергії на латекс починається з точного анамнезу типу реакції, часового зв’язку з впливом латексу, ступеня впливу та факторів ризику. Потім проводяться тести на гіперчутливість. Для шкірних тестів (проби на укол, внутрішньодермореакція) використання необробленого латексного екстракту дозволяє знайти найбільший спектр алергенів із відтворюваними результатами. 12,20 Ці тести, проведені при рекомендованих концентраціях, в принципі не викликають системної реакції та мають хорошу чутливість та специфічність. 12 Для пошуку специфічного IgE у крові кілька компаній розробили тести з чутливістю 70-80% та специфічністю 90-97%. У разі розбіжностей між анамнезом та пошуками гіперчутливості, це може бути проведене або спостереження на робочому місці, або носові або бронхіальні провокаційні тести, але які все ще погано кодифіковані. 21
Підтримка, еволюція
Що стосується реакцій анафілаксії, правило - це найсуворіше можливе виселення. Список об'єктів, що містять латекс, регулярно оновлюється "Американською асоціацією Spina Bifida". 22 Будь-якому пацієнтові, якому поставлений діагноз, необхідно отримати паспорт на алергію.
У терапевтичному арсеналі слід зазначити, що оцінюється специфічна імунотерапія (або десенсибілізація), але вона включає ризики реакцій. 27 Його застосування, ймовірно, обмежене професіоналами у галузі латексу.
Латекс-фруктовий синдром
З моменту першого опису у 1991 році випадку системної реакції на прийом банану у пацієнта, який, як відомо, має алергію на латекс, було задокументовано взаємозв'язок реакцій на латекс та реакцій на багато харчових продуктів. Підраховано, що у 21–58% алергіків на латекс виникають харчові реакції, особливо на фрукти, і що, навпаки, ризик розвитку алергії на латекс у разі алергії на мигдаль групи бананів авокадо каштановий збільшується у 24 рази. . 6 Тип реакції являє собою весь спектр анафілаксії (від простого свербіння в роті до шоку).
Гіпотеза полягає в IgE, який розпізнає подібні епітопи на білках, які найчастіше є гомологічними (подібними філогенетично або зі структурами, збереженими під час еволюції). 9 У таблиці 2 представлений перелік харчових продуктів, що мають докази щодо їх перехресної реактивності з латексом. Відповідними алергенами є захисні білки, такі як хітинази та глюканази, або структурні білки, такі як профіліни. Хітинази класу I банана, авокадо, каштана та папайї містять частину, яка схрещується з гевеїном (Hev b 6), основним алергеном латексу. Профіліни часто називають пан-алергенами через їх присутність у багатьох пилках різних груп рослин (трав, дерев тощо) та у багатьох рослинних продуктах харчування. Здається важливим мати можливість розрізнити пацієнтів, сенсибілізованих до їжі, та латексних та пацієнтів, чутливих до пилку. Дійсно, коли сенсибілізація стосується і пилку, запідозреність профіліну можна запідозрити з перехресними реакціями на інші фрукти групи розацеа (персик, яблуко, вишня) та реакціями, які часто менш важкі. 28.29
Для фруктів шкірні тести з комерційними розчинами невтішні та демонструють чутливість менше 40%. Чутливість серологічних тестів на специфічний IgE однаково непереконлива з чутливістю шкірних тестів на свіжі продукти, що показують відповідність діагнозу 90% для бананів, авокадо та каштанів; через помилкові спрацьовування, це близько 60% для ківі та папайї.
Хоча важливо запитати пацієнтів з алергією на латекс про реакції на їжу, тестування за відсутності симптомів не рекомендується. У разі реакції на їжу діагноз слід підтвердити шкірними тестами, специфічними IgE або навіть провокаційним тестом. У разі підтвердження рекомендується виселення, скласти паспорт на алергію та призначити екстрений набір, що містить антигістамінний препарат (наприклад, Semprex ®) та самоін’єкційний адреналін (наприклад, EpiPen ®). Крім того, інші фрукти будуть перевірені шкірними тестами. Не існує однозначно визнаних рекомендацій, але у разі позитивних тестів виникають два випадки: 1) їжа ніколи не викликала реакції, але вона вживається лише рідко, і виселення здається більш обережним; 2) їжа часто вживається без реакції, і вона не буде вилучена, але пацієнт буде проінформований про потенційні ризики.
Висновок
Жодна алергія не зросла настільки сильно, як алергія на латекс за останні два десятиліття, коли каучук застосовувався протягом декількох тисячоліть. Визначення відповідальних білків та визначення груп, що мають ризик алергії, дозволило впровадити заходи щодо зменшення навантаження на алерген під час виробництва та кращий контроль впливу. Тому можна було гальмувати цю "епідемію". Більш глибоке знання алергенів, які беруть участь у перехресній алергії між латексом та фруктами, має дати змогу краще оцінити ризики та запропонувати більш цілеспрямоване лікування.