Легенева емболія, коли тромби атакують наші легені
Звідки беруться ці згустки, які пробиваються до легенів? Куди вони йдуть? Ален Вадебонкер розтинає легеневу емболію.
Того дня, коли Ентоні Каванаг оголосив, що страждає на легеневу емболію, скасувавши частину свого туру, я діагностував ту саму проблему у двох своїх пацієнтів у відділенні швидкої допомоги: згустки в легенях. Згустки, які блокують проходження крові через певні частки вентилятора, викликаючи біль - часто сильний - і задишку.
Зображення взято з веб-сайту Радіо-Канада, 19 грудня 2017 року.
Але легенева емболія, якою б серйозною вона не була, залишається невідомою серед населення (за винятком тих, хто страждав нею ...!). Можливо, тому, що ми говоримо про це набагато рідше, ніж про інсульт чи інфаркт, два пов’язані з цим розлади, коли переривання артеріального кровообігу в мозку або серці іноді спричиняє часто серйозні пошкодження, які ми знаємо. Можливо, ще й тому, що легенева емболія є більш загадковою і все ще рідше.
Але звідки ці згустки? Куди вони йдуть? Де саме вони збираються зупинитися? Яку шкоду вони завдають? Чи можуть вони тоді піднятися до мозку? Як вони будуть засвоюватися? Такі запитання мої пацієнти регулярно задають мені. Якщо всі вони мають відношення, вони також показують ступінь невідомості, пов’язану з однією з найсерйозніших проблем зі здоров’ям.
Згусток у венах
Згусток, який потрапляє в легені, повинен обов’язково проходити через праве серце, цю половину серця, яка отримує венозну кров - погано оксигенована - з вен всього тіла, щоб направити її в легеневий кровообіг, який точно подбає про він витягує токсичний CO2 для заміни його на рятувальний кисень. Звичайно, за умови, що дихальна функція не надто порушена згустком !
Ці згустки утворюються у венах десь у венозній системі людського тіла, найчастіше в ногах. Вони також можуть походити з інших вен, наприклад нирок, великої порожнистої вени (центральної вени живота) або навіть рук.
Відновлення за допомогою сканування венозної мережі ніг. Джерело: Open-I.
В останньому випадку можливий ризик міграції в легені, але менші згустки набагато менш небезпечні. Так само ті, що утворюються далеко, у менших венах нижче колін, рідко викликають серйозні проблеми, на відміну від тих, що беруть початок у венах стегна (стегнові вени). Коротше кажучи, чим більша вена, тим сильнішими будуть наслідки.
Зі свого боку, ці згустки, які утворюються в поверхневих венах ніг і рук, безпосередньо під шкірою, можуть викликати біль. Потім ми говоримо про поверхневий флебіт, який часто з’являється після введення розчину, але не мігрує і, отже, не представляє ризику ... якщо тільки поступово ці згустки не утворюються навіть у глибоких венах (незвичайне явище).
Коли кров згущується
Згустки не утворюються (лише) випадково: існує три типи факторів ризику. По-перше, нерухомість, яка сприяє венозному застою. Кров - це рідина, яка повинна циркулювати. Нерухомий, він може утворювати згусток, сукупність клітин крові, особливо тромбоцитів, які злипаються один з одним, і фібрин, білок, утворюючи більш-менш компактну масу.
Отже, будь-яка іммобілізація несе в собі ризик, будь то тривале перебування на лікарняному ліжку, гіпсова пов'язка або навіть дуже довга поїздка на літаку (наприклад, не три-чотири години, а більше шести годин). Ось чому вам доведеться регулярно вставати, коли летите довгі години.
Сама кров може більш-менш швидко згортатися. Наприклад, у людей, хворих на рак, кров має більшу схильність через циркулюючі “прокоагулянтні” речовини до утворення згустків. Декілька успадкованих проблем кровотечі також сприяють утворенню таких згустків.
Деякі препарати також збільшують цей ризик, такі як гормональна терапія або протизаплідні таблетки. Навіть вагітність через застій, який він викликає, але також гормональні зміни, збільшує ризик. Так само і куріння. Ці ризики множаться між собою.
Недолік: навіть якщо на ризик впливає прийом протизаплідних засобів, базовий ризик залишається дуже низьким у жінок дітородного віку. Отже, збільшення ризику мінімальне, в абсолютному вираженні. Наприклад, під час вагітності ризик утворення згустків вищий, ніж протизаплідні таблетки.
Нарешті, будь-яка травма вени (приклад: катетер) викликає реакцію, яка може призвести до утворення згустку. Наприклад, травма ноги може ускладнитися глибоким тромбозом (закупоркою), який також називають тромбофлебітом.
Спочатку біль
Утворення згустку на нозі або деінде, як правило, викликає біль, що прогресує, по ходу вени, а потім у цілому регіоні (наприклад, литку), який наповнений кров’ю.
Але ця закупорка, яка також порушує повернення крові до серця, збільшує тиск у венах і, отже, спричиняє більшу чи меншу набряклість, залежно від розміру та положення ураженої вени. Якщо закупорка розташована високо в стегні, опухне вся нога.
Глибокий флебіт лівої ноги, що виявляє дифузний набряк (набряк) і неясно-синювате забарвлення через венозний застій. Джерело: Open-I.
Дуже часто в цей час люди консультуються зі мною. При огляді спостерігається біль при пальпації кінцівки, а також набряк (набряк). Якщо ознаки чіткі, призначається доплерівське обстеження (подібне до УЗД), яке зазвичай визначає тромб, який його викликає (або інша причина, що пояснює біль і набряк, наприклад, гематома в м’язі).
Однак іноді ці згустки не викликають симптомів, що піддає людину діагностичній затримці, яка може мати жалюгідні наслідки. Цей згусток часто спричиняє місцеві ускладнення на нозі, крім болю, оскільки вени, які є крихкими протоками, також містять клапани, які перешкоджають відтоку крові назад. В результаті глибокого тромбофлебіту вони можуть бути знищені, що призведе до накопичення крові під дією сили тяжіння, більш-менш тривалого болю та хронічного набряку. Це постфлебітичний синдром, який може виникнути, навіть якщо тромбоз добре лікувати.
Але головне ускладнення тромбофлебіту полягає не стільки в нозі чи її вені, скільки в тому, що згусток мігрує. Спочатку прилипаючи до вени, вона дійсно може від’єднатися від неї, щоб вільно плавати у венозному кровообігу. Він не залишиться на місці, оскільки вени постійно стікають кров у праве серце. Заносячись цим потоком, згусток потім пройде через порожнисту вену, підніметься до правого передсердя, потім до правого шлуночка, звідки він буде рухатися в легеневу артерію.
Прибуття в легені
Легкі ми можемо розглядати як великий фільтр для венозної крові, який обов’язково повинен проходити крізь неї. Легеневі артерії розгалужуються там на все менші та менші судини, які в кінцевому підсумку утворюють щільну сітку надтонких капілярів, прикріплених до альвеол, основною функцією яких є забезпечення майже безпосереднього контакту крові та повітря, забезпечуючи життєвий газообмін.
Легеневий кровообіг. На цьому зображенні легеневі артерії червоні (хоча натомість вони містять венозну кров, але ей, зображення було прекрасним). Ми можемо спостерігати різноманітні наслідки цієї складної циркуляції. Джерело: Open-I.
Ця сітка трубопроводів утворює неймовірно дрібну сітку, яка вловлює все, що намагається пройти, включаючи згустки. Насправді легені регулярно фільтрують безліч дрібних агрегатів крові - крихітних згустків - виводячи їх із кровообігу та «перетравлюючи», щоб усунути. Ця роль є життєво важливою, оскільки в іншому випадку будь-який згусток потрапляє в ліве серце і надсилається через аорту до уражених органів, включаючи головний мозок ... викликаючи таким чином інсульт. Отже, ми не змогли б вижити без цього фільтра.
Отже, питання, яке часто задають про можливість цих згустків продовжувати рухатися в організмі, зокрема до мозку, не є таким: заблокований у цій легеневій сітці згусток більше не може рухатися, особливо не дістатися до мозку.
Дуже рідкісним винятком є пряме проходження згустку з вени в правому серці до лівого серця, наприклад через отвір, яке називається «foramen ovale», звідки він може прямувати до мозку, але без проходження через легені. В даний час це пов’язано не з легеневою емболією. Тому інсульт був правильною відповіддю на моє запитання у Twitter:
Легенева емболія може спричинити все це, крім ...
(відповідь у моєму наступному блозі)
- Ален Вадебонкер (@Vadeboncoeur_Al) 20 грудня 2017 року
Пошкодження легенів
Але згусток викликає частку шкоди та симптоми в легенях. Ми уявляємо, що ці судини не призначені для отримання великих згустків, які потім блокують частину циркуляції, що надходить у легені.
По-перше, це проблема дорожнього руху, як зламана вантажівка в годину пік: хороший згусток, наприклад, із стегна, займає багато місця і може перекрити цілу легеневу артерію, порушуючи проходження крові.
Це також перша загроза легеневої емболії: якщо закупорка досить сильна, заблокована кров більше не може потрапляти до лівого серця, що може спричинити падіння серцевого викиду, падіння тиску., Навіть синкопе та зупинку кровообігу в крайніх випадках справ. На щастя, завал рідко буває таким крайнім. Але факт залишається фактом: хороший згусток все одно призведе до пошкодження через блокування однієї або декількох легеневих артерій з двома основними наслідками.
По-перше, ця локальна зупинка циркуляції порушує газообмін в цій області, що спричиняє перший симптом емболії: задишка, спричинена падінням кисню та, як наслідок, збільшенням дихальної роботи.
Але емболія також порушує кровообіг у самій делікатній легеневій тканині, яку також потрібно живити, тим самим іноді викликаючи так званий інфаркт легені, тобто пряме пошкодження частини легені, що призведе до запальної реакції це пояснює другий основний симптом легеневої емболії: біль.
Подвійний інфаркт легені. На цій грудній клітці повітря чорне, а тканина сіра або біла. Два округлі конуси показують ділянки легенів, уражені значною легеневою емболією, що спричиняє інфаркт легені. Джерело: Open-I.
Цей біль часто називають "плевритом", оскільки він змінюється залежно від рухів дихання, отже, плеври, оболонки легенів. Для порівняння, серцевий біль від інфаркту зазвичай не змінюється при диханні. З кожним вдихом біль посилюється, що є важливою характеристикою для виявлення проблеми.
Знайдіть згусток
У будь-якого пацієнта, який страждає від болю в грудях, діагноз легеневої емболії повинен пролунати десь у голові лікаря невідкладної допомоги, подібно до згустку, що плаває в уражених венах. Оскільки, якщо ми не замислюємось над цим діагнозом, однією з шести основних надзвичайних ситуацій на грудях, що проявляється болем, ми його не знайдемо.
Отже, якщо у людини, яка консультується з приводу такого болю, є фактори ризику тромбозу (згадані вище) та сумісні симптоми (плевритичний біль та задишка), пора вирушати на пошук легеневої емболії, пошуки не завжди легкі. Коли у пацієнта віком до 50 років немає сумнівів, певна інформація часто може "достатньо впевнено" виключити цей діагноз.
Для інших пацієнтів іноді доводиться далеко їхати. Якщо немає іншого очевидного пояснення його болю (травма грудної клітини, наприклад), ми спочатку виконаємо ЕКГ, який в 60% випадків виявляє деякі більш-менш тонкі порушення легеневої емболії.
Але, перш за все, за допомогою аналізу крові на D-димери, тесту, доступного у всіх надзвичайних ситуаціях, можна встановити діагноз. Залишок, що утворюється внаслідок деградації фібрину, білка, що бере участь у згортанні, аналіз D-димеру дозволяє обґрунтовано виключити легеневу емболію з можливих діагнозів, якщо це нормально, за винятком пацієнта з високим ризиком 'емболії (як після операції ).
Якщо тест ненормальний, сумнів зростає ще більше. Але такий вид тестування називають "неспецифічним", оскільки він часто є ненормальним і у здорових людей без легеневої емболії (або інших згустків). У разі аномалії діагноз все ще не підтверджується, але потрібна додаткова робота.
Підтвердити діагноз
Це називається діагностичною візуалізацією. Простий рентген грудної клітки, як правило, не спрацьовує, якщо ви не можете побачити картину горезвісного великого "інфаркту легені", який є рідкісним і залишається неспецифічним. Потрібно буде пройти далі або за допомогою тесту ядерної медицини, який називається сцинтиграфія, або обстеження, що називається легеневий ангіоскан.
Сканування легенів, що показує радіоактивний маркер, розподілений в обох легенях. Цей іспит є нормальним. Це не обов’язково легко читати! Джерело: Open-I.
У першому випадку можна помітити, що на ділянку легені більше не надходить кров, що свідчить про закупорку. У другому випадку ми можемо безпосередньо візуалізувати артерії барвником, який показує переривання циркуляції, а часто і сам згусток, якщо він має достатні розміри. Ці дві експертизи також дозволяють виміряти розмір шкоди.
Почати лікування
Після постановки діагнозу лікування залишається досить простим. У більшості випадків досить дати природі діяти, легені досить добре очищають згустки ... поки ви не додаєте більше. Отже, по суті, мова піде про початок з антикоагулянта для цієї мети, препарату, який запобіжить утворенню нових згустків та запобіжить їх міграції в легені. Часто ці розріджувачі крові прийматимуть тривалий час.
Однак потенційні наслідки всіх цих згустків залишаються. Я вже згадував про проблеми в ногах. У легенях ампутація частини легеневого кровообігу може також мати довгострокові наслідки, частіші у разі великої емболії: легеневий кровообіг може бути частково порушений, що зменшить оксигенаційну здатність пацієнта. збільшити легеневий опір кровообігу, що може мати тривалий вплив на серце.
Тож все-таки краще перестрахуватися, ніж шкодувати. Як? 'Або' Що? Просто перечитайте параграф про причини. Киньте палити, якщо приймаєте протизаплідні таблетки. Регулярно рухайтеся під час тривалого польоту. Будьте максимально мобільними у разі госпіталізації. Ведіть активний спосіб життя, щоб сприяти венозному кровообігу.
Ці прості дії можуть допомогти вам уникнути утворення тромбу в легенях, наприклад, тих, які відвезли моїх двох пацієнтів до травмпункту, а Ентоні Кавана до лікарні. Бажаємо йому швидкого одужання !
Ми сортуємо для вилучення необхідного. Переконайтеся, що нічого не пропустите. Новини у вашій поштовій скриньці щодня.