Ліки; Право брати на себе вартість безглютенової дієтичної їжі

Рішення в керівних принципах
Посилання: L 6 KR 43/14

SGB V, Розділ 27, Пункт 1, Розділ 31, Пункти 1 та 5, Розділ 32, Розділ 33, Пункт 1, Розділ 13, Пункт 3; AMG § 2, параграфи 1 та 3, § 4, параграф 1, стаття 21, пункт 1, стаття 73, параграф 3; AM-RL § 6, § 19, § 21, § 23, § 20

Керівний принцип

Дієтичне харчування без глютену не входить до каталогу послуг SGB V; їх відсутність включає не порушує конституційний закон.

Факти:

Під припущенням про додаткові витрати на дієту без глютену йдеться.

Позивач, який народився в листопаді 2002 р. І має встановлене законом сімейне страхування у відповідача, подав заявку на припущення додаткових витрат на безглютенову дієту у вересні 2010 р., Яка становила близько 250,00 євро на місяць. Додане медичне свідоцтво від 13 вересня 2010 року призвело до діагностики целіакії; позивач потребує безглютенової дієти на все життя. Медична служба медичного страхування (MDK) Sachsen-Anhalt, яку потім ввімкнув відповідач, посилалася (після ознайомлення з подальшими документами) згідно 17 січня 2011 року на § 6 Директиви про наркотики (AM-RL), згідно з якою продукти харчування, дієтичні добавки, так зване здорове харчування Дієтичні продукти, включаючи продукти для немовлят та дітей молодшого віку, виключаються з постачання згідно із Розділом 27 Книга п’ята Соціального кодексу - Законодавче медичне страхування (SGB V). Законодавчих винятків щодо целіакії немає. Довічна дієта без глютену зазвичай не пов’язана з додатковими витратами. Можливо, будь-які додаткові витрати можуть нести місцеві органи влади.

Рішенням від 24 січня 2011 року відповідач тоді відмовився взяти на себе витрати. Позивач заперечував проти цього 4 лютого 2011 року на тій підставі, що безглютенова дієта дуже тягне за собою додаткові витрати. У повідомленні про заперечення від 5 квітня 2011 року відповідач відхилив заперечення як необґрунтоване.

19 квітня 2011 року позивач подав позов до Соціального суду (СГ) Галле, вказавши додаткові витрати, які вона оцінила, і визнав, що це можна порівняти з ентеральним харчуванням, витрати на яке покриватимуть медичні страхові компанії.

Підсудний зазначив, що продукти, що не містять глютену, не входять до переліку пільг, передбачених законодавством про медичне страхування. Вони також не порівнянні з ентеральним харчуванням. Це призначається при розладах ковтання, онкологічних, нервово-психічних або метаболічних захворюваннях або при наближенні недоїдання. Відповідно до § 20 речення 3 AM-RL, можна призначати лише ті дієтичні продукти, без вживання яких існує ризик серйозних психічних або фізичних порушень, а тому втручання за допомогою додаткових збалансованих дієт є медично необхідним. Відповідно до практики Федерального соціального суду (BSG), витрати на дієтичне харчування не покриваються, навіть якщо це дозволяє уникнути використання ентерального харчування. Щось інше стосується лише ситуації, що загрожує життю (рішення від 5 липня 2005 р. - B 1 KR 12/03 R - юрисдикція). Крім того, обов'язок медичних страхових компаній надавати допомогу обмежується заходами, які спеціально служать для боротьби з хворобами. Додаткові витрати та інші тягарі, які застрахована особа має у повсякденному житті через хворобу, відносяться до загального рівня життя і не підлягають відшкодуванню (BSG, рішення від 9 грудня 1997 р. - 1 РК 23/95 - SozR 3-2500 § 27 No 9).

На прохання СГ позивач заявила, що вона не відповідає вимогам відповідно до Другої книги Соціального кодексу - Основне забезпечення для шукачів роботи (SGB II) або Книги дванадцятої Соціального кодексу - Соціальне забезпечення (SGB XII).

Ухвалою суду від 11 липня 2014 р. С.Г. відхилив позов та пояснив причини: Немає підстав для позову щодо позову. Продукти, що не містять глютену, не є ні ліками, ні лікарськими засобами, щодо яких існує претензія на поставку відповідно до розділу 27, параграф 1, пункт 3, № 3 SGB V. Вони також не є винятково включеними до складу ентерального харчування із передбаченого законодавством обов'язку медичного страхування. Це не переслідує мети всебічного захисту страхувальника від недоліків, пов'язаних із захворюваннями (BSG, рішення від 9 грудня 1997 р. - 1 РК 23/95 - локал. Цит.).

12 серпня 2014 року позивач подав апеляційну скаргу на рішення суду, вручене їй 21 липня 2014 року, повторивши її подання до Державного соціального суду Саксонії-Ангальт. Він виражає, що припущення про витрати виправдовується функцією замінника препарату. В даний час целіакія не піддається лікуванню за допомогою наркотиків. Якби існував відповідний препарат, його витрати повинен був би нести відповідач.

Позивач просить рішення суду Соціального суду міста Галле від 11 липня 2014 року та рішення відповідача від 24 січня 2011 року у вигляді повідомлення про заперечення від 5 квітня 2011 року та зобов'язати відповідача з 28 вересня 2010 року додаткові витрати на Прийміть дієту без глютену.

Відповідач подав заяву про відхилення апеляційної скарги.

Вона вважає рішення СГ правильним.

Сторони дали свою згоду на рішення щодо юридичного спору без усного слухання.

Для подальшої деталізації фактів справи та подань фігурантів робиться посилання на зміст судових справ та адміністративних справ відповідача. Ці документи були предметом консультацій та прийняття рішень Сенатом.

Причини рішення:

Відповідно до розділу 124 (2) Закону про соціальний суд (SGG), Сенат зміг прийняти рішення без усного слухання, оскільки залучені сторони погодились.

Апеляція, яка є прийнятною відповідно до розділів 143, 144, параграфом 1, пунктом 2 SGG, подана у встановленій формі та у визначений термін (параграф 151 пункту 1 SGG) та є прийнятною в іншому випадку, не буде успішною. Рішення відповідача від 24 січня 2011 р. У формі повідомлення про заперечення від 5 квітня 2011 р. Не скаржиться позивачеві у значенні розділу 157, 54 (2) речення 1 SGG. Вона не може вимагати від відповідача майбутніх поставок безглютенової їжі в натурі, а також відшкодування витрат, понесених у минулому, відповідно до розділу 13, параграф 3, пункт 1, пункт 2, зміст 2 SGB V. Також немає права на майбутнє звільнення від витрат відповідно до розділу 13, параграф 3, пункт 1, зміст 1 SGB V.

Згадані вище вимоги, зокрема, передбачають, що самозакупляється послуга та послуга, що надаватимуться в майбутньому, належать до тих, які медичні каси зазвичай мають надавати як матеріал або послуги. Тут справа не в цьому.

Відповідно до розділу 27, пункт 1, пункт 1 книги V Соціального кодексу (SGB V), позивач може вимагати медичного лікування, якщо необхідно визнати та вилікувати її целіакію, запобігти її погіршенню або полегшити симптоми хвороби. Окрім медичного лікування, лікування хвороби включає також забезпечення застрахованих ліками, бинтами, засобами та допоміжними засобами (розділ 27 (1), речення 2, № 3 SGB V). Однак дієтична їжа без глютену не є лікарським продуктом і, за відсутності відповідного схвалення, не може бути призначена (див. 1. нижче). Навіть як їжа, це не один із продуктів, на який обов'язок відповідача поширюватись виключно (див. 2.). Зрештою, безглютенова дієтична їжа не є ліками чи допоміжними засобами (до 3 років). Подальша відсутність їх включення до каталогу послуг SGB V не порушує конституційного закону (під 4.).

1. Безглютенова їжа спочатку не може бути кваліфікована як лікарський засіб у значенні розділу 31, пункт 1, пункт 1 книги V Соціального кодексу (детально щодо розмежування терміна "лікарський засіб" від терміну "BSG", рішення від 28 лютого 2008 р. - B 1 KR 16/07 R - SozR 4-2500 § 31 No 9). У будь-якому випадку необхідного схвалення не існує.

Навіть якщо дієтичну дієту без глютену розглядати як лікарський засіб, у будь-якому випадку це не рецепт, а готовий лікарський засіб, який не потребує необхідного схвалення. Відповідно до розділу 4 (1) AMG, готові лікарські засоби - це лікарські засоби, які виготовляються заздалегідь і розміщуються на ринку в упаковці, призначеній для доставки споживачеві. Як правило, це стосується дієтичних продуктів, що не містять глютену (див. Вище). Однак для готових лікарських засобів згідно із Розділом 21 (1) AMG вимагається схвалення німецької або європейської країн. Без цього бракує доцільності законодавства про медичне страхування та економічної ефективності відповідної медикаментозної терапії (BSG, рішення від 8 листопада 2011 р. - B 1 KR 20/10 R - BSGE 109, 218), що означає, що дієтичне безглютенове харчування як готовий до використання лікарський засіб, як правило, не існує через відсутність схвалення AMG зобов'язання виконувати згідно з пунктом 1 пункту 1 статті 31 SGB V падає.

2. Якщо безглютенова їжа не кваліфікується як лікарський засіб, а як харчовий продукт, в основному немає права на догляд згідно із законодавством, передбаченим законодавством про медичне страхування. Оскільки постачання їжі не є одним із завдань медичних страхових компаній, навіть якщо воно пов'язане з терапевтичними побічними ефектами (постійна судова практика; див. Лише BSG, рішення від 28 лютого 2008 р. - B 1 KR 16/07 R - SozR 4-2500 § 31 No 9). Відповідно до пункту 31 розділу 31, речення 1 Книги V Соціального кодексу, це не застосовується лише в тому випадку, якщо дієтичне втручання зі збалансованим харчуванням є медично необхідним, доцільним та економічним. Відповідно до пункту 2 розділу 31 пункту 2 книги V Соціального кодексу Об’єднаний федеральний комітет (GBA) визначає вказівки відповідно до розділу 92, пункт 1, пункт 2, № 6 Книги V Соціального кодексу, за яких умови, які збалансовані дієти для ентерального харчування можуть бути призначені лікарем-контрактником. До них від GBA в AM-RL (також доступно за посиланням: https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1206/AM-RL 2016-02-18 2016-07-01.pdf) зазначені виняткові випадки не включають безглютенову їжу.

Відповідно до § 6 речення 1 AM-RL, харчування, дієтичні добавки, так звана здорова їжа та дієтична їжа, включаючи продукти для немовлят та маленьких дітей, виключаються з постачання відповідно до § 27 SGB V. Претензія до збалансованих дієт для ентерального харчування існує згідно з вимогами пп. 19–23 AM-RL, лише якщо дієтичне втручання зі збалансованими дієтами є медично необхідним, доцільним та економічним (§ 6 речень 2 та 3 AM-RL).

Безглютенова їжа, яку вимагає позивач, не є ні амінокислотними сумішами, ні білковими гідролізатами, ні елементарними дієтами у значенні пунктів 1-3 розділу 19 AM-RL. Це також не означає годування через зонд відповідно до розділу 19 (4) або розділу 23 AM-RL. Це включає дієтичні продукти для спеціальних медичних цілей, які з індивідуально підібраним складом та дозуванням призначені як єдине джерело харчування для годування через зонд. Безглютенова дієтична їжа, про яку йдеться тут, непридатна для цього через спосіб її виробництва. Окрім цього, він нічим не відрізняється від інших продуктів харчування, доступних у продуктових магазинах, способом споживання. Позивач також не потребує годування через зонд через свою хворобу.

Також немає порівняння з випадками медично необхідного ентерального харчування відповідно до розділу 21 (1) AM-RL. Відповідно до цього, ентеральне харчування може бути призначене, якщо здатність до повноцінного нормального харчування відсутня або обмежена, якщо модифікація нормального харчування чи інші заходи медичної, сестринської та харчової терапії недостатні для поліпшення харчової ситуації. Застраховані особи, які відповідно потребують ковтками з корму або зонду, регулярно перебувають у стані підвищеної залежності від штучного харчування, яке доходить до безпорадності. У той же час цей тип годування зазвичай вбудований у спеціальний медико-технічний контекст лікування, який повністю або частково виключає природне споживання їжі.

3. Безглютенова їжа також не є ліками чи допоміжними засобами.

4. Відсутність включення продуктів без глютену до каталогу послуг державного медичного страхування, які не мають якості збалансованих дієт, не порушує закон вищого рангу (див. Знову BSG, рішення від 8 листопада 2011 р. - B 1 KR 20/10 R - BSGE 109, 218). Медичні страхові компанії за конституцією не зобов'язані надавати всі засоби, доступні для підтримки або відновлення здоров'я. Тому законодавець може вільно загалом виключати продукти з каталогу послуг SGB V і таким чином віднести їх до зони особистої відповідальності страхувальника (розділ 2 (1) речення 1 SGB V), навіть якщо це може призвести до додаткових витрат через хворобу. Якщо застрахована особа недостатньо економічно ефективна, щоб забезпечити себе необхідною дієтичною їжею, замість вимог згідно з SGB V можуть бути розглянуті претензії відповідно до розділу 21 (5) SGB II або розділу 30 (5) SGB XII.

Рішення про витрати базується на § 193 SGG.

Немає підстав для схвалення апеляції відповідно до розділу 160 (2) SGG, оскільки рішення ґрунтується на фактичній оцінці на юридично незаперечній основі.