Лікування болю при хронічному панкреатиті; FMC-HGE
Визначення та анамнез хронічного панкреатиту (ХП)
ХП визначається як хронічне запалення підшлункової залози, що призводить до прогресуючого фіброзу паренхіми підшлункової залози і з часом призводить до більш-менш повного руйнування підшлункової залози. Цей процес спочатку вражає екзокринну тканину, відповідальну за ферментативну секрецію підшлункової залози, потім ендокринну тканину, головним чином призначену для контролю глікорегуляції. Залучення екзокринної тканини призводить до ураження ацинарної тканини підшлункової залози, а також на протоках підшлункової залози, тяжкість якої залежить як від тривалості захворювання, так і від причини ХП. Клінічно прогресуюче руйнування паренхіми підшлункової залози часто ускладнюється на початкових стадіях захворювання спалахами гострого панкреатиту, що відповідає за періодичні напади болю, які є основним клінічним вираженням захворювання.
ХП - це стан, який розвивається протягом 15-20 років [1, 2]. Перші роки особливо відзначаються хворобливими проявами та гострими ускладненнями. Протягом перших 5 років, крім хронічного болю, наявного у 80% пацієнтів, виникає і повторюється гострий панкреатит (АП). Псевдокісти, стиснення головної жовчної протоки зростають у часті. Ці два останні ускладнення все ще спостерігаються між 5 і 10 роками еволюції, протягом яких АТ рідкісні, а частота хворобливих явищ зменшується. Останні зникають після десятого року, коли підшлункова залоза наповнюється кальцинованими каменями і перетворюється на фіброз. Тому після 15 років розвитку переважають лише цукровий діабет та недостатність екзокринного панкреатиту. Через десять років розвитку актуарна виживаність становить 69-80% у хворих на алкогольну ХП [1, 2]. Надмірна смертність через 20 років еволюції становить від 20 до 36%. Алкогольний ХП безпосередньо відповідає за смерть у 3 - 24% випадків.
Клінічні прояви болю при ХП
»Причини та семіологічний тип
Біль може бути наслідком гострого нападу, хронічного болю без гострого нападу (формальна різниця між цими двома структурами буває іноді важким), такого ускладнення, як псевдокіста, травний стеноз або компресія головного жовчного протоку [1, 2]. Як результат, клінічний профіль болю різноманітний: гострий біль, що триває від кількох годин до кількох днів, біль після їжі, що виникає в епізодах, що тривають від кількох днів до декількох тижнів, коливальний біль, що розвивається протягом декількох місяців, постійний тупий біль. Було показано, що 44% пацієнтів з ХП мали короткі хворобливі епізоди менше десяти днів, розділені тривалими періодами ремісії, які тривали кілька місяців або років. На відміну від цього, 56% пацієнтів мали тривалий біль, який тривав щонайменше два дні на тиждень протягом декількох місяців. У більшості цих випадків спостерігалося ускладнення, головним чином псевдокіст (або, рідше, здавлення головного жовчного протоку) [3].
З точки зору фізіопатології, дві основні теорії намагаються пояснити механізми болю під час ПК: теорія гіпертонії (інтерстиціальна та/або протока) та нейрогенна теорія (перинервне запалення) [4] (рис. 1). Перша теорія базується на підвищенні порового тиску в паренхімі підшлункової залози. Це підвищення інтерстиціального тиску обумовлене, з одного боку, підвищенням проточного тиску в підшлунковій залозі (стеноз, конкремент, гіпертонус Одіана), а з іншого - між- та внутрішньодольковим фіброзом підшлункової залози, що перешкоджає нормальному розширенню підшлункової залози під час екзокринна секреторна стимуляція. Це призводить до зменшення кровотоку підшлункової залози з ішемією тканин, накопичення токсичних метаболітів та зниження рН [4]. Друга "нейрогенна" теорія базується на анатомо-патологічних модифікаціях, продемонстрованих на оперативних частинах з фіброзно-запальним процесом, включаючи нерви підшлункової залози.
»Оцінка болю
»Частота
Частота болю протягом природного анамнезу ХП різноманітна. Ця мінливість залежить від часу, а також від типу набору. У хірургічних серіях, які займаються складнішими формами ХП, обов’язково високий відсоток хворобливих форм. Повністю безболісні форми часто виявляються під час діабету або стеатореї [6, 7]. Медико-хірургічні серії дозволяють зрозуміти відсоток цих безболісних форм як можна ближче до клінічної реальності цього захворювання [8, 9]. Ми зазначаємо, що ПК з алкоголем, як правило, частіше асоціюється з болем, ніж неалкогольні форми, за винятком серії клініки Мейо [10].
»Еволюція болю з часом та тяжкістю
Частота та вираженість болю змінюються протягом всієї природної історії ХП. Реалізація хірургічних втручань, мотивованих хронічним болем чи не, продовження алкогольного сп’яніння чи ні, споживання анальгетиків, що викликає наркоманію, заважає природній історії ХП.
Через п’ять років після клінічного початку ХП 85% пацієнтів більше не відчувають болю. Після 15 - 20 років розвитку ХП майже у всіх пацієнтів уже не виникає болю в підшлунковій залозі, незалежно від того, прооперовані вони чи ні [3]. Існує кореляція з часом між зникненням болю та появою каменів підшлункової залози, екзокринною недостатністю підшлункової залози (ЕПІ) та діабетом [3, 11]. Серед пацієнтів, які більше не відчували болю, від 70 до 93% мали ІПП, від 75 до 80% - цукровий діабет, і всі зрештою мали кальцифікований ХП [2, 7]. З іншого боку, наявність ЕПІ, діабету або каменів підшлункової залози не завжди є синонімом седативного ефекту. Дійсно, у німецькому дослідженні, проведеному на 311 пацієнтах, 57% хворих на тяжкий ПЕІ, 59% хворих на цукровий діабет і 56% хворих на кальцифікований ХП все ще відчували біль [8].
Інтенсивність болю на початку захворювання розглядалася як важка (потреба у знеболюючих засобах венозним шляхом) у 59% пацієнтів із алкогольним ХП та глухих у 26% [12]. Серед цих пацієнтів після трьох років еволюції відсутність поліпшення болю була відзначена у 20%, часткове поліпшення - у 33% та зникнення у 32% [12]. Роль алкогольної абстиненції підкреслюється більшим відсотком тих, хто стримується, серед пацієнтів без болю (86% тих, хто стримується), порівняно з тими, хто все ще болить (28%) [12]. Наявність або відсутність протокових аномалій, оцінених ендоскопічною ретроградною вірсунгографією (WRE), не корелює з постійністю болю. Так, 71% пацієнтів без протокових аномалій та 67% із серйозними протоковими аномаліями мали біль [8].
Лікування
" Лікування
Медикаментозне лікування перебуває на перехресті методів лікування хронічного панкреатиту (ендоскопічного чи хірургічного). Медичне лікування включає відмову від куріння алкоголю, медикаментозне лікування болю, ендоскопічне чи ендоскопічне лікування та хірургічне лікування в крайньому випадку (рис. 1). Лікування вибирається відповідно до фізіопатологічних основ та анатомічних уражень, що раніше були виявлені (рис. Неможливо розглянути питання про лікування пацієнта з хронічним панкреатитом, не розпочавши медикаментозне лікування, яке в половині випадків стабілізує перебіг захворювання та контролює симптоми.
АЛКОГОЛІЧНЕ ВИКЛИЧЕННЯ
Це перша стадія медичного лікування, яка стосується 80 - 90% усіх хронічних панкреатитів етилового походження. Через труднощі спостереження за пацієнтами, труднощі припинення непомірності у цих пацієнтів та труднощі отримання точної оцінки споживання алкоголю та його можливого зменшення часто відмовляють від алкоголізму. Однак абстиненція можлива, ефективна при зникненні болю та впливає на результати пов'язаних з цим ендоскопічних або хірургічних методів лікування.
Доцільність відмови від алкоголю під час ХП вивчали в дослідженнях медичного або хірургічного походження. Абстиненція від алкоголю спостерігається у 64% пацієнтів з ХП після одного року спостереження [13]. Здається, це утримання раніше і частіше, ніж у пацієнтів з алкогольною хворобою печінки, можливо, через інтенсивність хворобливих симптомів, пов’язаних із ХП. Отже, проблема відмови від алкоголю у випадку ХП полягає в більшій мірі його довговічності, ніж у безпосередньому її досягненні. Хірургічна серія показала, що остаточне відлучення було отримано через 10 років у 50% прооперованих пацієнтів і лише у 25% пацієнтів, лікування яких проводилось медично [14]. Отже, ефективність спостереження, а також тяжкість початкових симптомів мають значний вплив на поширеність абстиненції, що повинно бути мотиваційним фактором для лікарів, які лікують пацієнтів із ХП.
TOBAGIC EVRAGE
Тютюн є обговорюваним фактором ризику ХП, оскільки він присутній у трьох дослідженнях, але не знайдений у двох інших [1, 2]. Однак споживання алкоголю та тютюну тісно пов’язане у випадках ХП, причому асоціація спостерігається більш ніж у 80% випадків. На сьогоднішній день не існує жодного дослідження, яке б оцінювало вплив відмови від куріння на природну історію ХП. З іншого боку, вплив відмови від алкоголю на прогноз ХП є суттєвим [1].
»Медикаментозне лікування болю
Лікування болю спрямоване на зменшення тиску в протоці підшлункової залози та неспецифічне лікування запалення та болю. Складові болю під час ХП численні (рис. 1) [4, 16]. Надмірний тиск в протоці та тканинах відповідає лише за частину больових явищ ХП [3]. Це може ускладнитися ретенційними кістами, які можуть значно погіршити біль. Цей компонент є основною метою лікування, яке пригнічує екзокринну секрецію підшлункової залози, або безпосередньо соматостатином або його похідними (октреотидом), або опосередковано екстрактами підшлункової залози (рисунок 1). Запалення підшлункової залози та перипанкреату відповідає за нервовий інфільтрат навколошлункової залози, що спричиняє постійний біль, який важко впоратись. Для лікування цього компонента неспецифічним способом застосовуються протизапальні препарати та знеболюючі засоби.
Застосування нестероїдних протизапальних препаратів досить широко розповсюджене, але ніколи не було предметом контрольованих досліджень [16]. У повсякденній практиці ці препарати можуть бути ефективними у пацієнтів, які не піддаються лікуванню (кіста, розширення протоки) та стійкі до звичайних методів лікування. Однак їх ульцерогенний потенціал не слід випускати з уваги у пацієнтів, які часто курять, і які часто мають низький рівень секреції гідробікарбонату підшлункової залози. Знеболюючі методи лікування не були предметом жодного рандомізованого дослідження ХП. Першим правилом повинно бути уникнення наркоманії у пацієнтів, які часто мають звикання та які часто страждають хронічно. Біль повинен бути ретельно оцінений з часом, але також за його інтенсивністю, завдяки візуальній аналоговій шкалі, яка є найпростішим і відтворюваним засобом для ведення та стеження за цими пацієнтами. Другим правилом має бути градація зарплат. Слід застосовувати поступові рівні: парацетамол, парацетамол/кодеїн, трамадол, бупренорфін і, нарешті, морфін та похідні. Нарешті, знеболюючий ефект цих препаратів може бути посилений застосуванням антидепресанту.
»Ендоскопічне та ендоскопічне лікування
Одним з патофізіологічних факторів болю при ХП є запальний інфільтрат оболонок навколошлункового нерва [4, 16]. Протягом тривалого часу пропонувались целіакічні інфільтрації під томоденситометричним або ультразвуковим контролем. Проспективне рандомізоване дослідження порівнювало результати целіакічного невролізу під контролем ультразвуку та під контролем комп’ютерної томографії [22]. Поліпшення спостерігали у 50% пацієнтів, які отримували лікування під контролем ендоскопічного ехо, з перевагою, що зберігалася лише у 30% пацієнтів після 24 тижнів еволюції. Ефективність виявилася значно довшою за умови ендоскопічного ультразвукового керівництва, і економічна ефективність була кращою. Більш недавнє проспективне дослідження тієї ж групи, що включало 90 пацієнтів, підтвердило ці результати з початковим поліпшенням на 55% і лише на 10% через 24 тижні [23]. Молоді або раніше прооперовані пацієнти найменш добре реагували на це лікування. Тому місце целіакічного нейролізу в ПК обмежене через його відносну безпосередню ефективність і особливо відсутність середньострокових результатів (6 місяців).
»Хірургічне лікування
Наразі лише одне рандомізоване дослідження порівнювало відповідні показання до ендоскопічного та хірургічного лікування [5]. Це дослідження, здавалося, показало довготривалу (5 років) перевагу операції у пацієнтів з гіпералгезичним ХП з повним зникненням болю у 37% пацієнтів проти 14% та часткових 52% проти 46%. У цьому дослідженні не було визначено реальності відмови від алкоголю та змішаного хірургічного лікування шляхом резекції та обхідного шунтування (Dite). Тому терапевтична стратегія може базуватися лише на досвіді медичних команд та на історичних порівняннях. Однак можна зазначити, що було проведено принаймні три рандомізовані хірургічні дослідження, в той час як жодне не могло бути проведене в області ендоскопії [21]. Ці дослідження порівнювали хірургічні процедури між собою. Однак ендоскопічне лікування не виключає подальшого хірургічного втручання.
Хірургічна процедура, найбільш порівнянна з лікуванням кореневих каналів при хронічному панкреатиті, - це Шірсунго-порожнистий шунт [21]. Головною метою цих двох процедур є декомпресія кореневих каналів. Ці дослідження мають набагато довший період спостереження, ніж ті, що оцінюють ендоскопічне лікування (47-96 місяців проти 12-64 місяців). Середня ефективність виявляється вищою в хірургічній серії (79%; 66-85%) порівняно з ендоскопічною серією (61%; 24-95%) наприкінці тривалого хірургічного спостереження. Захворюваність часто важко оцінити в різних серіях. Він варіюється від 7,2 до 28% в хірургічних серіях, але може бути значним під час ендоскопічного лікування (5-39%). Післяопераційна смертність низька (від 0 до 4%), але пізня смертність може досягати 36% через 10 років еволюції [21].
Висновок
Біль у підшлунковій залозі спричинений інтерстиціальним гіперпресором протокового або непротокового походження та/або нейрогенним механізмом перинервного запалення. Ці фізіопатологічні елементи можуть бути пов’язані з наявністю псевдокісти підшлункової залози, біліарного або дуоденального стенозу. Вибір методу лікування, ендоскопічного медичного, ендоскопічного ендоскопічного чи хірургічного, повинен вирішуватися відповідно до зв'язку цих різних елементів між собою, що передбачає точну анатомічну оцінку, але також кількісну оцінку болю. У всіх випадках першим етапом лікування буде відмова від алкоголю, що призводить до полегшення болю приблизно у половини пацієнтів.
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія