ЛІКУВАННЯ ГІПЕРТЕНЗИВНОЇ КРИЗИ - телеграма arznei
Три з чотирьох клініцистів знизили б критичний високий кров'яний тиск - із клінічними симптомами або без них - протягом години. Це результат нещодавно опублікованого опитування. Ніфедипін (ADALAT та ін.) Названий найкращим агентом майже у всіх клінічних станах при надмірному підвищенні артеріального тиску.1 Наукова література та рекомендації щодо терапії дають іншу та більш диференційовану картину гіпертонічного кризу. Дуже високий кров'яний тиск, який не викликає клінічних симптомів, також може переноситися протягом декількох годин. Тут, як і при деяких клінічних синдромах, пов’язаних із критичним підвищенням тиску, існує більший ризик надмірного падіння артеріального тиску, якщо втручання є занадто швидким і занадто сильним.
Три роки тому в США було запропоновано мораторій на невивільнення ніфедипіну. Оцінивши повідомлення про важкі ускладнення, автори вимагали відмовитися від швидкодіючих та погано керованих ніфедипінових капсул при лікуванні гіпертонічного кризу.2 Сама клінічна картина є "пасинком" медичних досліджень. Не існує рандомізованих досліджень з клінічними кінцевими точками, такими як прогресування захворювання або смертність. Однак, якщо клінічний досвід та теоретичні міркування, задокументовані в літературі, сприймаються серйозно, практично немає жодних ознак того, що ніфедипінова капсула з пролонгованим вивільненням буде агентом вибору. Невідповідність вищезазначеній практиці в Німеччині навряд чи може бути більшою. Мізерні рекомендації Німецької ліги гіпертонії,3 в яких не вказані ні вказівки, ні цільові значення, не забезпечують достатньої підтримки прийняття рішень. Ми з нетерпінням чекаємо коментарів наших читачів.
Гіпертонічний криз - це потенційно небезпечні для життя події. Однак вони не стають надзвичайними ситуаціями через абсолютний рівень артеріального тиску, а через супутні симптоми та основні захворювання. В англо-американській мовній області розрізняють гіпертонічну невідкладність та екстрену гіпертонічну хворобу.4-5
Якщо немає ні симптомів, ні нових, ні прогресуючих пошкоджень кінцевих органів, а систолічний артеріальний тиск підвищується вище 240 мм рт.ст., а діастолічний - понад 140 мм рт.ст., вважається гіпертонічна терміновість де тиск слід знизити протягом 24-48 годин. Зазвичай достатньо амбулаторного лікування. Масивно підвищений тиск при одночасному очному дні III-IV ступеня та важкій періопераційній гіпертензії також зараховуються до числа гіпертонічних невідкладних станів.5-6 Найбільше страждають пацієнти з тривалим високим кров'яним тиском. Нерідкі випадки, що подія пов’язана з нерегулярним прийомом або різкою відміною антигіпертензивних препаратів.
Значно рідше гіпертонічні надзвичайні ситуації. Тут гостре ураження кінцевих органів (серця, мозку, нирок, великих судин тощо) вимагає негайної госпіталізації та швидкого, переважно інтенсивного лікування та моніторингу, наприклад у разі гіпертонічної енцефалопатії, гострої серцевої недостатності з лівим набряком легенів, нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда, дисекцією аорти, еклампсією, внутрішньомозковою кровотечею та ішемічна образа.6-8
Через ризик ішемічного пошкодження органів суворо уникати занадто швидкого зниження артеріального тиску або надмірного введення його в гіпотензивний діапазон. Якщо можна виключити "зовнішні" причини гіпертонії, такі як затримка сечі, біль або прийом ліків (відмова, спільне лікування, взаємодія тощо), артеріальний тиск нормалізується приблизно у кожного третього пацієнта протягом години, якщо він лежить у тихому приміщенні.9 Якщо цього недостатньо, пацієнти, які вже отримували антигіпертензивне лікування, отримують додаткову дозу своїх звичних ліків.
Крім того, можуть застосовуватися пероральні антигіпертензивні препарати з помірно швидким початком дії, такі як інгібітори АПФ, петльові діуретики, альфа-агоністи, такі як клонідин (CATAPRESAN тощо) або, можливо, бета-блокатори.6.7 У разі попередньої антигіпертензивної терапії, дефіциту об’єму (наприклад, через діуретики), похилого віку або цереброваскулярних захворювань рекомендується вибирати низькі дози. Перш ніж приймати другу дозу, слід почекати достатньо часу, щоб оцінити ефект від першої.
Поширена практика в цій країні лікування безсимптомно підвищених показників за допомогою ніфедипіну сублінгвально,1 не є виправданим. Немає необхідності в потенційно ризикованому швидкому зниженні тиску, яке це спричиняє, тим більше, що існує ризик вираженої рефлекторної тахікардії.6-й
Основна клінічна картина є визначальною для вибору засобу високого тиску та ступеня бажаного зниження тиску. В якості орієнтиру середній артеріальний тиск * слід знижувати максимум на 20% до 25% протягом хвилин до годин.5-7 Щоб уникнути надмірного падіння артеріального тиску, втручання повинно бути легко контрольованим. Початок дії, надійність та ефективність, керованість та можливі несприятливі ефекти є подальшими критеріями вибору антигіпертензивного препарату (див. Вставку). Знайомство з наркотиком також може вплинути на рішення.
Середній артеріальний тиск приблизно еквівалентний діастолічному артеріальному тиску плюс третина різниці між систолічним та діастолічним тиском, наприклад 133 при 200/100 мм рт. Ст.
Увага: Якщо різні антигіпертензивні препарати використовуються занадто швидко один за одним, може виникнути надмірна та стійка гіпотензія.
Пацієнт з Субарахноїдальний крововилив користь від німодипіну (NIMOTOP; пор. a-t 11 [1989], 102), якщо виміряти виживання та тяжкість потреби в догляді.15.16 Вплив антигіпертензивного ефекту терапії залишається відкритим.
В Стенокардія або Інфаркт міокарда Тринітрат гліцерину є головним засобом вибору в амбулаторних невідкладних умовах як спрей, а в клініках як парентеральний. Терапевтичною метою є позбавлення від симптомів або зниження середнього артеріального тиску на 30%, але не нижче 80 мм рт. Систолічне значення повинно бути не менше 90 мм рт.ст., частота серцевих скорочень не повинна збільшуватися більше ніж на 10 ударів в хвилину. Поєднання з бета-блокатором, таким як метопролол (BELOC та ін.), Запобігає надмірному збільшенню частоти.17-й
В гіпертонічний набряк легенів показано швидке зниження тиску протягом хвилин. На додаток до петльових діуретиків, трицитрат гліцерину є засобом вибору для надання першої амбулаторної допомоги у вигляді спрею. Якщо ефект недостатній, може бути доречним нітропрусид натрію. Деякі автори також рекомендують інгібітор АПФ еналаприлат (XANEF).6.8
Для диференціальної діагностики слід розглянути аортальну дисекцію у всіх пацієнтів із підвищеним тиском і болем у грудях, спині або животі. В гострому Розсічення аорти тиск потрібно зменшити якомога швидше. Діастолічне значення не повинно перевищувати 100 мм рт. Препаратом вибору є нітропрусид натрію в поєднанні з бета-блокатором.7-й Не можна застосовувати лише судинорозширювальний засіб, оскільки він недостатньо зменшує зсувні сили, що діють на стінку аорти.18-го
ЗАСОБИ ВИСОКОГО ТИСКУ для лікування
ГІПЕРТЕНЗИВНІ ТЕРМІНІ АБО НЕЗАЧАСНІ ЗАХОДИ
Нітропрусид натрію (NIPRUSS) працює завдяки активному метаболізму оксиду азоту (NO), що утворюється в гладких м'язах. Сильний розширювальний ефект майже однаково виражений в артеріях і венах, частота серцевих скорочень збільшується лише незначно, а споживання кисню в міокарді зменшується. Ефекти настають протягом 30 секунд після початку інфузії та досягають максимуму через дві хвилини. Всього через три хвилини після закінчення інфузії вже не було жодних доказів ефекту зниження артеріального тиску.18.19 Тому несподівані перепади тиску можна швидко виправити. Через високу ефективність тиск слід ретельно контролювати, по можливості внутрішньоартеріально.
Нітропрусид натрію розщеплюється на ціанід, перетворюється на тіоціанат за допомогою тіосульфату і виводиться як такий через нирки. Очікується інтоксикація ціанідами та тіоціанатом, особливо у випадку високих доз, які перевищують фізіологічний рівень тіосульфату та при порушенні функції нирок. Управління з контролю за продуктами та ліками США рекомендує вводити нітропрусид натрію не більше десяти хвилин у максимальній дозі.20-го Однак це використовується рідко. У цій країні рекомендується одночасно давати тіосульфат натрію для профілактики.21-го Як прямий судинорозширювальний засіб нітропрусид натрію може збільшити мозкову перфузію і тим самим підвищити внутрішньочерепний тиск.
Інфузійний розчин повинен бути захищений від світла. Незважаючи на неодноразові запити, донор NO досі не постачається готовим до використання із захищеною від світла інфузійною системою, що ускладнює обробку без потреби (a-t 8 [1985], 61).
Тринітрат гліцерину (Нітрогліцерин; ТРІНІТРОЗАН тощо) також має судинорозширювальну дію через NO. У низьких дозах ефект переважає у венозній кінцівці системи кровообігу; у більш високих дозах він також діє в артеріальній судинній системі. Застосовується сублінгвально або розпорошується в ротову порожнину, ефекти настають через 1-3 хвилини і тривають 30-60 хвилин. При внутрішньовенному введенні через перфузор нітрат діє протягом 1-2 хвилин тривалістю 3-5 хвилин.
Основні небажані ефекти включають головний біль та більш виражене підвищення внутрішньочерепного тиску порівняно з нітропрусидом натрію. Ступінь можливої рефлекторної тахікардії залежить від рівня наповнення камер серця. Напади стенокардії можливі, якщо вже існує дефіцит об’єму.22-го Тривале використання створює толерантність.
Урапідил (EBRANTIL) переважно рекомендується у Німеччині.3.23 Препарат не схвалений у Данії, Швеції, Канаді та США.8-й Він блокує постсинаптичні рецептори альфа-1 і стимулює центральні рецептори серотоніну. Периферичний опір зменшується без збільшення частоти серцевих скорочень. Ефекти починаються протягом 5 хвилин після початку інфузії та тривають 4-6 годин. Тому він менш керований.
Урапідил не повинен впливати на внутрішньочерепний тиск. Сильна гіпотензія очікується приблизно у 4% пацієнтів.24 Може виникати головний біль, запаморочення, нудота, блювота, відчуття тиску за грудною кісткою тощо, і це головним чином через занадто швидке падіння артеріального тиску.25-й
Еналаприлат (XANEF) - єдиний доступний внутрішньовенний інгібітор АПФ. Ефект настає через 15-30 хвилин і триває близько 6 годин (важко контролювати). Очікується надмірне зниження тиску, особливо у пацієнтів із наявним об'ємним дефіцитом або пов'язаною з нирками гіпертензією.6-й Для гіпертонічної хвороби настає терміновість Каптоприл (TENSOBON та інші) per os до уваги. Ефекти починаються через 20-30 хвилин після прийому і тривають протягом 8-12 годин. Ми не бачимо жодних переваг запропонованого сублінгвального додатка.
Альфа- та бета-блокатор часто рекомендується в американській літературі Лабеталол більше не доступний у Німеччині, але доступний у Швейцарії (TRANDATE). Він був вилучений з ринку в Німеччині через важке ураження печінки (пор. A-t 10 [1990], 92). Як бета-блокатор переважно Метопролол (BELOC та ін.) Використовуються. Ефект починається приблизно через 1 хвилину після внутрішньовенної ін’єкції та триває 6-8 годин.
Петльовий діуретик Фуросемід (LASIX та ін.) Знижує тиск за рахунок збільшення виведення хлориду натрію, а також зменшення об’єму крові та чутливості гладких м’язів до судинозвужувальних подразників. Натрійуретичний ефект починається через 5 хвилин після внутрішньовенної ін’єкції та триває близько 2 годин. Після прийому всередину початок дії можна очікувати протягом години та тривати 6-8 годин.
Індикаційна ніша для судинорозширювального засобу, який в іншому випадку застарів через виражені імуно-алергічні втручання Дигідралазин (NEPRESOL та ін.) Чи є парентеральним гострим лікуванням вираженої гіпертензії в останньому триместрі вагітності (a-t 2 [1998], 15).6-й Він протипоказаний на ранніх термінах вагітності через тератогенний ефект. Ефекти починаються через 5-10 хвилин і тривають 4-6 годин. Виникають рефлекторна тахікардія та гіпотонія.
Клонідин (CATAPRESAN та ін.) Не підходить для екстрених надзвичайних ситуацій через погану керованість та седативні властивості, що може ускладнити оцінку неврологічного статусу пацієнта.8.26 У разі крайньої необхідності альфа-агоніст, який працює через 30-60 хвилин, є резервом. Антигіпертензивний ефект триває 6-8 годин.
Діазоксид (HYPERTONALUM) все частіше класифікується як застарілий через надмірне падіння артеріального тиску та виражену рефлекторну тахікардію при гіпертонічному кризі.4,6,26 Затримка рідини в печері. Його не можна застосовувати при стенокардії, інфаркті, аневризмі аорти або набряку легенів.
Ніфедипін сублінгвальний (ADALAT тощо) досі часто використовується в цій країні для гострого лікування.1 Ефект настає через 5-10 хвилин, максимум досягає через 20-30 хвилин і триває 2-5 годин. Існує ризик надмірної реакції. Рефлекторні тахікардії несуть ризик розвитку ішемії серця. Тому антагоністи кальцію з групи дигідропіридинів (ніфедипіну) з швидким початком дії не повинні призначатися при нестабільній стенокардії та гострому інфаркті міокарда. 16 повідомлень про серйозні побічні ефекти сублінгвального ніфедипіну в основному стосуються цереброваскулярної та серцевої ішемії; двоє пацієнтів померли після серцевого нападу.2 Через погану керованість та можливі наслідки, що загрожують життю, використання ніфедипіну заборонено в надзвичайних ситуаціях з гіпертонічною хворобою або в невідкладних ситуаціях.6,7,22,27-29
ВИСНОВОК: Гіпертонічний криз може загрожувати життю, якщо підвищення артеріального тиску викликає клінічні симптоми або пошкодження кінцевих органів. Швидке зниження тиску, незалежно від клінічних обставин, може, в свою чергу, становити загрозу для пацієнтів. У цій країні також набуває популярності різниця між терміновою гіпертензією та надзвичайною гіпертонічною хворобою. У разі виникнення гіпертонічних термінових ситуацій, тобто відсутності симптомів або гострого пошкодження кінцевих органів, пацієнт може спочатку почекати, лежачи в тихій кімнаті. Якщо артеріальний тиск залишається високим, можна прийняти додаткову дозу довготривалих ліків або інших пероральних антигіпертензивних препаратів з помірно швидким початком дії, таких як каптоприл (TENSOBON тощо). Досить знизити тиск протягом 24 - 48 годин.
Високий кров'яний тиск, пов'язаний з гострим ураженням кінцевих органів, таким як інфаркт або набряк легенів, є надзвичайною гіпертензією. Пацієнти повинні негайно звернутися до клініки. Наскільки швидко, наскільки сильно та з якими засобами знижується тиск, залежить від супутніх клінічних обставин. Щоб уникнути надмірних реакцій, терапія повинна легко контролюватися. Окрім амбулаторних заходів першої допомоги, необхідне парентеральне лікування, в першу чергу нітропрусидом натрію (NIPRUSS) або тринітратом гліцерину (TRINITROSAN тощо). Альфа-адреноблокатор урапідил (ЕБРАНТИЛ), який є більш поширеним у цій країні, простий у використанні, але важко контролюється через його ефект, який триває до шести годин.
На відміну від широко розповсюдженої практики лікування високого кров'яного тиску, що страждає від кризи, затримкою ніфедипіну (ADALAT та ін.), Ми не бачимо жодної терапевтичної потреби у препараті з сучасним станом знань. Швидкий і стійкий антагоніст кальцію піддає пацієнтів ризику через неконтрольоване надмірне падіння артеріального тиску з ішемічними ускладненнями.
Ця публікація захищена авторським правом. Копіювання, збереження та обробка в електронних системах дозволяється лише з дозволу arznei-telegram ®.