Лікування хронічного панкреатиту Грамотно про стан здоров’я на клубовій кишці
Стаття медичний експерт
Мета хронічного панкреатиту
Створення функціонального спокою для підшлункової залози, купірування больового синдрому, гальмування секреції підшлункової залози, профілактика ускладнень.
Прояв та загострення хронічного панкреатиту слід розглядати як показання до госпіталізації.
Нефармакологічне лікування хронічного панкреатиту
Основні принципи лікування хронічного панкреатиту передбачають обов’язкове призначення лікувального харчування з меншим вмістом жиру та фізіологічним білковим стандартом для забезпечення функціонального спокою підшлункової залози.
Клінічне харчування при хронічному панкреатиті засноване на механічному, термічному та хімічному щаженні підшлункової залози, пригніченні гіперферментемії, зменшенні застійних процесів в протоках і дванадцятипалій кишці, рефлекторному зниженні збудливості жовчного міхура.
На сьогоднішній день розроблено концепцію харчової підтримки панкреатиту, переглянуто ставлення до тривалості дієти «голодним», парентеральним (РР) та ентеральним харчуванням (ЕП). Показано, що голодування збільшує швидкість ліполізу, викликає гіпо- та диспротеїнемію, метаболічний ацидоз, погіршує дегенеративні зміни в підшлунковій залозі.
Харчова підтримка забезпечує повноцінне харчування з частковим або повним парентеральним та ентеральним харчуванням. Основна мета методу - забезпечити організм високоенергетичними речовинами (вуглеводи, жири), пластмасою (амінокислотами), а також виправити порушення обміну речовин і відновити трофічний стан пацієнта. Раннє парентеральне харчування та ентеральне харчування прискорюють процеси відновлення в травному тракті. Алгоритм підтримки харчування коригується з урахуванням стану пацієнта, показана дієта No 5а. Терапевтичний режим - це медикаментозна терапія різних метаболічних порушень - основний шлях якісного забезпечення енергетичних потреб організму пацієнта.
При важкому хронічному панкреатиті призначається повноцінне парентеральне харчування, єдиний спосіб забезпечити білково-енергетичну харчову підтримку в такій ситуації. Сучасні препарати для парентерального харчування дозволяють нормалізувати азотний, енергетичний та водно-сольовий обмін; вони включають донорську пластику для синтезу білка (розчини амінокислот), вуглеводні розчини (мальтодекстроза) та жирові емульсії для полегшення іммобілізації в циркулюючій крові та відновлення дефіциту ліпази підшлункової залози в жирних кислотах омега-3 та незамінних жирних кислот омега-6.
Розчини амінокислот (аміностеарил, амінозол, поліамін та ін.) Вводять внутрішньовенно; у дітей добова потреба в білку становить 2-4 г/кг. Призначити дозу розчину аміносолаву 600 ккал внутрішньовенно з розрахунку 20-40 хв, новонародженим 500-1000 мл/добу вагою 5 кг - 100-200 мл/добу, дітям вагою більше 5 кг - 1000 мл/добу .
Ліпідні емульсії 10-20% інтраліпіду або ліпофундіну повинні складати 5-10% споживання калорій. Вводять внутрішньовенно розчин 10% -ної краплі ліпофундіну, вводять із швидкістю 20-30 на хвилину з розрахунку 1-2 г/кг на добу (10-20 мл/кг на добу), 20% розчин при 5 -10 мл/кг на добу, максимум Щоденна доза становить 4 г/кг.
Глюкоза забезпечує основну калорійність сумішей для парентерального харчування. У дітей першого року життя добове споживання глюкози становить 25-30 г/кг на добу. Рішення для парентерального харчування також включають воду, електроліти, мінерали та вітаміни. Ефективність парентерального харчування оцінюється шляхом стабілізації маси тіла дитини, збільшення вмісту сироваткового альбуміну, рівня гемоглобіну та відновлення моторики шлунково-кишкового тракту.
При больових і диспептичних розладах стиханія дітей переводиться на ентеральне харчування через носогастральний зонд (вмонтований в тонку кишку) або прийом сумішей через рот. При збереженні основних функцій шлунково-кишкового тракту перевагу надають ранньому ентеральному харчуванню, що має багато переваг. Якщо шлунково-кишкове парентеральне харчування відключене від травлення, що призводить до зменшення вмісту травних ферментів і закінчення їх активного кровообігу в «тканинах крові тонкої кишки», при швидкості годування ентеральні поживні речовини надходять у регуляторні механізми клітин для підтримки гомеостаз.
При призначенні дітям панкреатиту суміш «Нутрієн», «Нутризон», «Пентамен» та ін. Жирові суміші представляли тригліцериди, що містять середньоланцюгові жирні кислоти, що легко гідролізуються підшлунковою ліпазою і всмоктуються в кровоносні судини ворітної вени, минаючи лімфатичну систему. Середні жирні кислоти у складі для ентерального харчування знижують осмолярність, збільшують всмоктування макроелементів, зменшують об’єм стільця. Спеціальні суміші можна використовувати у формі коктейлів або напоїв (сніданок або закуска).
Медикаментозне лікування хронічного панкреатиту
Найважливіше значення в гострому періоді панкреатиту надається усуненню больового синдрому, для чого найчастіше використовується комбінація знеболюючих та спазмолітичних засобів. Метамізол натрію призначають дітям 2-3 роки по 50-100 мг: 4-5 років - 100-200 мг; 6-7 років - 200 мг. 8-14 років - 250-300 мг 2-3 рази на день, внутрішньом'язово або внутрішньовенно 50% розчину 0,1-0,2 мл/10 кг, але не більше 2 грамів на добу. Парацетамол призначають дітям протягом 6-12 місяців по 0,0025-0,05 г; 2-5 років - 0,1-0,15 г; 6-12 років - 0,15-0,25 г 2-3 рази на день; старше 12 років - по 0,5 г 2-3 рази на день. Папаверин вводять всередину, підшкірно, внутрішньом’язово та внутрішньовенно. Дітям від 6 місяців до 1 року - 10 мг; 1-2 роки - 20 мг; 3-4 роки - 30 мг; 5-6 років -40 мг; 7-10 років - 50 мг; 10-14 років - 100-200 мг на добу. Дротаверин дають дітям 1-6 років по 0,001-0,02 г 1-2 рази на день, 6-12 років - 0,02 г 1-2 рази на день. Внутрішньом’язово або внутрішньовенно вводять 2% розчину препарату дітям 1-4 років по 0,5 мл: 5-6 років - 0,75 мл; 7-9 років - 1,0 мл; 10-14 років - по 1,5 мл 1-3 рази на день.
З метою зменшення больового синдрому також застосовують блокатори М-холіно. Платифілін, що виводиться всередину, підшкірно, внутрішньом’язово від 0,2 до 3 мг на прийом, залежно від віку: найвища разова доза 0,01 г на добу - 0,03 г Гіосцину бутилбромід призначають внутрішньо дітям до 6 років - 10 мг 3-5 разів на добу, старше 6 років - 1-20 мг 3-5 разів на день підшкірно, внутрішньом'язово або внутрішньовенно: дітям до 3 років по 5 мг 3-4 рази на день; 3-6 років - 10 мг 3-4 рази на день; старше 6 років - 20 мг 3 рази на день.
Для створення функціональної залишку підшлункової залози та придушення шлункової секреції використовували антисекреторні засоби: селективні інгібітори Н 2, інгібітори протонної помпи, рецептори гістаміну. Ці препарати показані 1-2 рази на день або раз на ніч протягом 2-3 тижнів. Ранітидин призначають дітям всередину, внутрішньом’язово або внутрішньовенно в кількості 2-8 мг/кг, 2-3 рази на день (не більше 300 мг на добу) протягом 14-21 днів. Фамотидин дають дітям віком до 7 років по 20 мг на добу: старше 7 років - 20-40 мг на добу протягом 14-21 дня. Омепразол приймають всередину або внутрішньовенно по 20 мг на добу протягом 7-10 днів.
Корекція рухової функції шлунка, дванадцятипалої кишки та жовчних шляхів досягається призначенням препаратів, що нормалізують евакуаційну активність. Домперидон всередину дітям старше 5 років призначають по 5 мг 2 рази на день, 10 років старше - по 10 мг 2 рази на день протягом 7-10 днів. Цизаприд всередину дітям до 1 року призначають по 1-2 мг 2 рази на день; 1-5 років - 2,5 мг; 6-12 років - 5 мг; старше 12 років - 5-10 мг 3 рази на день протягом 7-14 днів.
Основний препарат, що застосовується для інгібування гіперферментемії підшлункової залози при гострому панкреатиті, - октреотид, ендогенний аналог соматостатину. Презентація Октреотид знімає біль значно швидко пригнічує секрецію підшлункової залози, шлунку, печінки, тонкої кишки, пригнічує моторику шлунково-кишкового тракту, знижує внутрішньопротокову гіпертензію, пригнічує секрецію речовин, біологічно активних (секретин, холецистокінін, панкреозимін, соляна кислота, пепсин). Протизапальний ефект октреотиду пов'язаний зі стабілізацією клітинних мембран, блокуванням цитокіногенезу, виробленням простагландинів. Тривалість дії препарату становить 10-12 годин, вводять внутрішньовенно підшкірно і менше 7 призначають по 25-50 мкг протягом 7 років - по 50-100 мг 2-3 рази на день протягом 5-10 днів.
Для купірування інтенсивності болю ферменти підшлункової залози широко застосовують знеболюючий ефект, який обумовлений тим, що надходження протеолітичних ферментів (трипсину) в дванадцятипалу кишку уповільнює секрецію секретину і холецистокініну, пригнічення секреції підшлункової залози, зниження тиску в протоки та паренхіма передміхурової залози, зменшена інтенсивність болю.
Замісна терапія ферментами при хронічному панкреатиті спрямована на усунення порушень травлення жирів, білків та вуглеводів. Переважно педіатричній практиці дають стійкі ферментні препарати до дії соляної кислоти завдяки кислотостійкій оболонці, що має ліпазну активність не менше 25000 одиниць при прийомі, що має оптимальну дію в діапазоні рН 5-7, рівномірно і швидко перемішуючи з їжею, що включає мікрокапсули діаметром понад 2 мм, швидко виділяючи ферменти в дванадцятипалу кишку. Найефективнішими є мікрогранулярні креми та панцитратичні ферменти.
Ферментні препарати, що застосовуються у дітей різного віку - 10000 Креон та 25000 Доза ферментів Креон підбирається індивідуально для отримання терапевтичного ефекту з урахуванням динаміки клінічних та лабораторних показників. Після досягнення ремісії пацієнта переводять на підтримуючу терапію ферментами підшлункової залози. Креон 10000 (2500-3333 МО ліпази) призначають всередину дітям до 1 року і на 120 мл грудного молока або суміші - 1/4-1/3 капсули, максимальна доза не повинна перевищувати 10000 одиниць на 1 кг маси тіла на добу, дітям старше 1 року та дорослим - 1-2 капсули під час їжі, 1/2-1 капсули із перекусом, максимальна доза не перевищує не 15 000-20 000 одиниць на 1 кг ваги на добу. Панкреатин дітям до 1 року призначають по 0,1-0,15 г; 1-2 роки - 0,2 г, 3-4 роки - 0,25 г; 5-6 років - 0,3 г: 7-9 років - 0,4 г; 10-14 років - по 0,5 г 3-6 разів на день.
Це показало, що при введенні екзогенного ферменту в дванадцятипалу кишку через блокуючий механізм зворотного зв'язку відбувається власне вироблення ферментів підшлункової залози, зменшення секреції підшлункової залози, зниження внутрішньопротокового тиску і біль стихає. Критеріями адекватної дози травних ферментів є збільшення маси тіла дитини, зменшення газів, нормалізація стільця та показників копрограми.
Для досягнення максимального терапевтичного ефекту замісної терапії показано призначення антацидних препаратів, що пригнічують дію соляної кислоти з шлункового соку. Доцільно застосовувати антациди, що не розсмоктуються, що містять сполуки алюмінію та магнію (алмаз, маалокс, фосфалюгель). Застосування карбонату кальцію та оксиду магнію вважається недоцільним, ці препарати можуть погіршити стеаторі. Фосфат алюмінію всередину дітям від 6 місяців по 4 г (1/4 пакетика або чайної ложки) 6 разів на день, через 6 місяців - 8 г (1/2 пакетика або 2 чайні ложки) кави 4 рази на день, дітям старше 6 років - 16-32 г (1-2 упаковки) 2-3 рази на день через 1 годину після їжі протягом 14-21 днів. Дітям до 7 років гідроксид алюмінію дають по 5 мл 3 рази на день, старше 7 років - 10-15 мл 3 рази на день (через 1 годину після їжі та на ніч).
При важкому загостренні хронічного панкреатиту пацієнту роблять ін’єкцію реополіглюкіну. Розчини глюкози-солі, 10-20% розчин альбуміну, FFP. Альбумін застосовують у формі 10% розчину, що вводиться внутрішньовенно 100 мл на добу, лише 3-5 ін’єкцій. FFP застосовували внутрішньовенно крапельно по 100-200 мл на день, лише 3-5 ін’єкцій. Антибактеріальна терапія показана для профілактики вторинної інфекції з загрозою утворення кіст, свищів, перитоніту та розвитку інших ускладнень. Амоксицилін/клавуланова кислота дітям до 1 року призначають всередину по 0,187-0,234 г; 1-7 років - 0,375-0,468 г; 7-14 років - 0,750-0,936 г за 3 дози, внутрішньовенно у віці від 1 місяця до 12 років, 90 мг/кг маси тіла на добу, старше 12 років - 3,6-4,8 г на добу для прийому. Цефотаксим вводять внутрішньом’язово та внутрішньовенно у дозі від 50 до 100 мг/кг на день протягом 2–4 ін’єкцій.
При екзокринній недостатності підшлункової залози обгрунтована патогенна корекція вмісту жиророзчинних вітамінів (A, D, E, K), а також вітаміну С та групи В. Ефективність лікування хронічного панкреатиту оцінюється за динамікою больового та диспептичного синдромів, нормалізація ферментативної активності в показниках крові та сечі Копрограма, вміст та збільшення маси тіла дитини фекальної еластази.
Хірургічне лікування хронічного панкреатиту
При відхиленнях у розвитку гастродуодено-холедококової зони, деструктивному панкреатиті та різних ускладненнях хронічного панкреатиту показано хірургічне лікування.
За станом хворих на хронічний панкреатит слід стежити протягом тривалого часу, тривалість спостереження залежить від форми панкреатиту, перебігу та ступеня порушення зовнішніх та внутрішньосекреторних функцій. Важливим фактором комплексного лікування хронічного панкреатиту є лікування в санаторіях та курортах, в тому числі на курортах.
У дітей складне лікування панкреатиту дозволяє досягти стабілізації процесу і компенсації порушень ШЛУНКОВО-кишкового тракту. У деяких хворих з важким перебігом захворювання на фоні аномалій дванадцятипалої кишки, жовчовивідних шляхів, будови підшлункової залози, спадкової патології, ускладнень прогноз менш сприятливий. Досягти позитивних результатів лікування можна за допомогою відповідної організації реабілітації пацієнтів, яка запобігає прогресуванню хронічного панкреатиту, покращує якість життя та медичну та соціальну адаптацію дитини.