Лікування методів реваскуляризації коронарних артерій для науки
Сучасними методами лікування ішемічної хвороби є шунтування, ангіопластика та введення лікарських засобів. Чи відрізняється ефективність цих методів лікування? ?
Зображення цього художника відтворює те, що ви побачили б, якби опинилися в заблокованій артерії після ангіопластики. Після встановлення стент утримує жировий наліт з боків, запобігаючи засміченню артерії.
Джефф Джонсон/Гібридна медична анімація
Щороку у Франції трапляється понад 100 000 інфарктів міокарда. Кардіологи виконують 100 000 коронарних ангіопластів (розширення звужених коронарних сегментів), а хірурги виконують приблизно 30000 коронарних шунтування. Хвороба живильних судин серця, коронарних артерій, є найпоширенішою хворобою серця в промислово розвинутих країнах. Це відбувається внаслідок атероматозних відкладень (холестерину), які закупорюють артерії серця і перешкоджають нормальному кровопостачанню серцевого м’яза. Сьогодні застосовуються нові методики: «активні» стенти, вкриті ліками, запобігають закупорці артерій, розблокованих кулями ангіопластики.
Що це за артерії, що забезпечують тканини серця необхідним киснем? Серце зрошується двома артеріями, які проходять по його поверхні. На виході з серця аорта несе кисневу кров, яка зрошує тканини. Як і решта тіла, сам серцевий м’яз не може функціонувати без кисню. Через кілька міліметрів ліва коронарна артерія, що бере свій початок від аорти, ділиться між гілкою, яка забезпечує бічну стінку лівого шлуночка, циркумфлекторну артерію і передньою, більшою міжшлуночковою артерією, яка забезпечує все тіло. Передня стінка серце, верхівка і верхні дві третини перегородки, що розділяє два шлуночки. Окреме походження права коронарна артерія забезпечує правий шлуночок і нижню стінку лівого шлуночка (див. Рис. 2а).
Відкладення холестерину, утворюючи атеромні бляшки, накопичуються з підліткового віку в будь-якій точці коронарної артеріальної мережі. Чим ближче вони до витоку артерій, тим більше занепокоєння викликає їх присутність, оскільки вони ризикують поставити під загрозу зрошення більшої частини міокарда.
Перебіг ішемічної хвороби
Всі труднощі в лікуванні ішемічної хвороби виникають через те, що розриви нальоту іноді трапляються на ще невеликих бляшках, безсимптомно до розриву. І навпаки, оклюзія, швидше за все, виникає на вже звуженому звуженні. Однак у цьому випадку коронарний кровообіг часто вже встиг запустити ланцюги живлення міокарда, розташованого за течією звуження, від інших коронарних артеріальних гілок: цих запасів може бути достатньо для запобігання виникненню серцевого нападу коли стенозована артерія перекривається.
За цих умов розуміється, що лікування реваскуляризації міокарда (ангіопластика та шунтування), яке призначене лише для значних стриктур, не покращує систематично виживання коронарних хворих.
Викрасти судини
Однак методи реваскуляризації міокарда значно просунулися за останні 20 років. Застосування артеріального шунтування, яке іноді виконується, навіть не зупиняючи серце, з одного боку, та використання стентів та нині "активних" стентів, з іншого боку, дає можливість лікувати дедалі складніші випадки з завжди кращими результатами.
Частота венозного шунтування зменшилася, оскільки було встановлено, що через десять років після операції лише кожна друга операція шунтування все ще функціонує нормально. І навпаки, артеріальні шунтування, особливо з внутрішньою молочною артерією, з часом майже не погіршуються і виглядають майже захищеними від процесу атеросклерозу.
Зазвичай для зупинки серця необхідно зупинити серце; тоді необхідно запустити штучний кровообіг, який живить організм під час зупинки серця. За останні кілька років були розроблені хірургічні методики шунтування без зупинки серця завдяки системі для стабілізації артеріального сегмента, на який буде імплантовано шунтування, ізолюючи його від серця, яке продовжує битися. Однак з анатомічних причин ці методи не можуть застосовуватися на всіх коронарних артеріях (див. "Хірургія биття серця" Корнеліуса Борста в цьому досьє).
Байпас створює байпас, який минає точку стенозу і таким чином відновлює задовільний кровообіг. Коронарна ангіопластика, або розширення, намагається навпаки відновити закупорену протоку, щоб вона знову функціонувала. Коронарні артерії проходять по поверхні серця, і тому до них можна підходити безпосередньо хірургічним методом, а також внутрішньо, з аорти, за допомогою спеціально сформованих катетерів.
Народжена через десять років після шунтування хірургічна операція, в 1977 році, ангіопластика виконується у два етапи: після виявлення морфології хворого сегмента на пластину чинять тиск, щоб збільшити просвіт судини.
Подорож всередині судин
Рестеноз, ахілесова п’ята ангіопластики
Під час коронарної ангіопластики балон створює травму на розширеному артеріальному сегменті з порушенням клітинного шару, який зазвичай відокремлює кров, що протікає через судину від її стінки. Це порушення іноді призводить до утворення згустку, який може зайти настільки, що повністю перешкоджає артерії. Це ускладнення запобігає регулярне застосування антикоагулянтної терапії та препаратів, що пригнічують агрегацію тромбоцитів.
В інших випадках це порушення стимулює механізм загоєння, який відбувається повільно протягом декількох місяців після процедури. Травма, створена ангіопластикою, має два наслідки: процес "втягування" з повільним звуженням розширеної артерії та проліферацією клітин в артеріальній стінці, які відновлюють порушення, викликане розширенням. Здебільшого процес загоєння призводить до створення клітинного шару, який просто відновлює стінку і «покриває» стент, що залишився на місці, що розширюється, без значного переливу в просвіт судини. Однак трапляється і так, що надмірний рубцевий процес знову закупорює артерію: це «рестеноз».
Після класичної балонної ангіопластики рестеноз спостерігається у 30-40 відсотків випадків. Розміщення стента забезпечує механічну підтримку, що запобігає ретракції артерії, але не проліферації клітин: рестеноз спостерігається приблизно в 20-25 відсотків випадків. Рестеноз майже завжди виникає в перші місяці після ангіопластики, тому якщо результат буде хорошим через півроку після процедури, це можна вважати остаточним успіхом.
Незважаючи на значні дослідницькі зусилля за останні 25 років, жоден лікарський засіб, що вводиться системно, не обмежує рестеноз. За останні два роки лікарі почали приєднувати інгібітори клітинної проліферації до стентів, що обмежують запальні явища. Сюди входять сиролімус, імунодепресант, який використовується для запобігання відторгненню після трансплантації нирки, і таксол, протираковий препарат. Ці "активні" стенти, покриті полімером, до якого приєднаний сиролімус або таксол, значно знижують ризик рестенозу: з 20 до 25 відсотків при звичайних стентах частота рестенозу падає до менш ніж 9 відсотків !
Активні стенти - справжня революція в інтервенційній кардіології. Однак через саму ефективність препаратів, якими вони покриті, вони вимагають певних запобіжних заходів. Зокрема, включення стентів у стінку артерії, швидше за все, буде повільнішим, ніж у звичайних стентах, що може збільшити утворення згустків на металі, який залишився "голим" в артерії. Тому антитромбоцитарну терапію проводять довше після встановлення активного стента. Однак, як і будь-яка нова техніка, знадобиться час, щоб бути впевненим у відсутності несподіваних довгострокових побічних ефектів.
Що вибрати ?
Як вибрати між ангіопластикою та хірургічним втручанням? Ефективність залежить від ситуації. Слід розрізняти гострі ситуації, такі як інфаркт міокарда, що розвивається, та загрозу інфаркту, який кардіологи називають «гострим коронарним синдромом», з одного боку, та хронічну ішемічну хворобу, відповідальну за захворювання. Стабільна стенокардія, з іншого рука. Були проведені дослідження з кожної з цих ситуацій. Сотні, іноді тисячі пацієнтів пройшли спостереження та лікування методом жеребкування. Наскільки ефективні шунтування, ангіопластика або введення ліків у цих двох ситуаціях відповідно? ?
Під час інфаркту міокарда найнеобхіднішим, намагаючись обмежити розмір інфаркту, є розблокування відповідальної артерії, або шляхом внутрішньовенного введення препаратів, що розчиняють згустки (тромболітики), або шляхом проведення балонної та стент-коронарної ангіопластики. Всі порівняльні дослідження виявилися на користь інтервенційної кардіології. Ангіопластика дійсно частіше відкриває артерію і несе менший ризик кровотечі, ніж тромболітичні препарати.
Однак для проведення ангіопластики терміново потрібні важка інфраструктура та бездоганна людська організація, а ефективні групи працюють цілодобово. Використання тромболітиків набагато простіше. Ці препарати можна застосовувати ще до прибуття до лікарні, у швидкій допомозі саму. З глобальної точки зору, і вже не в рамках досліджень, що проводяться у дуже спеціалізованих центрах, ці два методи мають схожі результати, як нещодавно було продемонстровано у Франції. Навіть дослідження, проведені в спеціалізованих центрах, роблять висновок, що тромболізис, який застосовували до прибуття до лікарні, дає результати, порівнянні з результатами екстреної ангіопластики. Що стосується рекомендацій щодо коронарної хірургії, вони обмежуються декількома особливо серйозними випадками.
Для лікування інших гострих коронарних синдромів, біль яких повторюється і виникає навіть у стані спокою, коротше, ніж під час інфаркту, необхідно розпочати сильне лікування, щоб запобігти утворенню тромбів. Кілька недавніх досліджень показали, що корисно проводити коронарну ангіографію та реваскуляризацію міокарда в перші два-три дні методом ангіопластики, а іноді і шляхом байпасу, якщо стриктури численні або присутні таким чином, що дилатація здається складною.
Однак екстрений контекст серцевого нападу не можна порівнювати з так званими стабільними ішемічними захворюваннями, при яких біль у спокої не виникає. Який метод найбільш зручний для цих пацієнтів? Останні дослідження, що порівнювали аортокоронарне шунтування та просте лікування препаратами, були проведені в 1970-х рр. Вони дійшли висновку, що хірургічне втручання, більш ефективне, ніж медикаментозне лікування, для усунення болів при стенокардії, загалом не покращує тривалість життя пацієнтів (за винятком випадок численних стриктур або стриктур походження лівої коронарної артерії). Дослідження, що порівнюють коронарну ангіопластику та медикаментозне лікування, є набагато новішими. Вони також не продемонстрували покращення тривалості життя з розширенням порівняно з простим медичним лікуванням, але виявили, що реваскуляризація ангіопластики була більш ефективною, ніж препарати для полегшення симптомів стенокардії.
Нарешті, за останні десять років кілька великих досліджень порівнювали хірургію та коронарну ангіопластику. Не було продемонстровано жодної різниці у виживаності пацієнтів, але пацієнтам, яким спочатку була зроблена коронарна ангіопластика, доводилося оперувати частіше через ризик рестенозу в перші місяці.
Одне з цих досліджень дійшло висновку, що хворі на цукровий діабет з обхідними множинними коронарними стриктурами покращували виживання порівняно з тими, хто переніс ангіопластику; ці результати не були знайдені настільки чітко в інших дослідженнях. В останніх дослідженнях, де хірургічну операцію порівнювали з ангіопластикою зі стентуванням, швидкість повторної операції після ангіопластики значно нижча, ніж коли ангіопластика проводилася без стентування, але вона залишається вищою, ніж та, яка спостерігається після операції шунтування. До цього часу жодне дослідження не порівнювало коронарну хірургію та ангіопластику з використанням нових "активних" стентів.
Ішемічна хвороба є вираженням дифузного захворювання артерій, атеросклерозу. Такі хірургічні втручання, як ангіопластика, які, по суті, є точними методами, можуть лікувати лише “невеликий шматочок” артерії. Для поліпшення виживання хворих на ішемічну хворобу серця важливо вжити заходів щодо стабілізації артеріальних захворювань в цілому, які в кінцевому рахунку є більш ефективними, навіть якщо вони менш драматичні. Необхідно змінити спосіб життя (відмова від куріння, регулярні фізичні вправи, дієта "середземноморського" типу) і приймати препарати, які, як показали великі дослідження, чудово покращують прогноз коронарних хворих: аспірин та - Грегантс, бета-адреноблокатори та інгібітори АПФ, особливо після інфаркту міокарда, і нарешті статини, що знижують рівень холестерину в крові. У коронарних хворих статини виявилися корисними навіть тоді, коли початковий рівень холестерину вважається нормальним.