Лікування після набутої черепно-мозкової травми типу травми голови
1 Травма голови є основною проблемою охорони здоров'я через її високу частоту (особливо у молодих людей) та тяжкість із точки зору смертності та подальшої втрати працездатності.
2Травма голови визначається як функція початкової тяжкості (а не тяжкості довготривалих наслідків) за початковим показником коми в Глазго (GCS) [1], який оцінює за шкалою від 3 до 15 глибинну кому. Легка травма голови визначається оцінкою Глазго від 13 до 15, помірна травма голови оцінкою від 9 до 12, а важка травма голови оцінкою менше або дорівнює 8 [2].
3У Європі частота травм голови оцінюється в 243/100? В середньому 000 жителів на рік [3]. Епідеміологічних даних про травми голови у Франції небагато. Дослідження, проведене протягом одного року в регіоні Аквітанії в 1986 р. [4], виявило щорічну захворюваність 281/100? 000 жителів, із смертністю 7,8%. Два останні дослідження з сучасними публікаціями дадуть змогу досягти прогресу в епідеміології травми голови: дослідження ESPARR (2004-2005), що базується в Ліоні, зосереджене виключно на дорожньо-транспортних пригодах [5] та дослідження PariS-TBI (2005-2007) включаючи всю етіологію серйозної травми голови в Іль-де-Франс [6]. У Франції щорічно відбувається близько 150 000 травм голови, з них 80% - це так звані легкі травми голови, а 20% - поранення голови середньої та важкої форми. Серед них близько 8? 000 прийде померти і 30? 000 матимуть серйозні наслідки [7].
4Причини травми голови класично, за частотою, дорожньо-транспортні пригоди (частота 53% у дослідженні PariS-TBI) та падіння (35%); ми виявляємо іншу етіологію: напад, спортивний випадок чи нещасний випадок, самогубство. Травми голови особливо страждають молоді дорослі (частота від 15 до 30 років), чоловіки. Виявлено ще два піки частоти: у маленьких дітей та у людей старше 65 років [8].
5Ця стаття має на меті окреслити важливі моменти медичної та медико-соціальної допомоги після набутої черепно-мозкової травми, зосереджуючи особливу увагу на випадку важкої травми голови.
6 Базова параклінічна оцінка травми голови спочатку включає сканування мозку, часто доповнювану візуалізацією судин (надаортальних стовбурів) та МРТ, більш чутливими для виявлення дифузних аксональних, ішемічних або задніх ямок.
7We насамперед розрізняти первинні ураження черепно - мозкову травму: вони включають в себе внутрішньочерепні екстрацеребральних поразки (суб-і екстрадуральние гематоми, труднощі osteomeningeal брекчии, субарахноїдальний крововилив), внутрішньочерепні внутрішньомозкові ураження (локалізовані внутрішньочерепні геморагічні контузії), внутрішньочерепної внутрішньочерепний поразка дифузного (дифузний аксонів ураження, що відповідають зсуву нейронів, часто на рівні з’єднання білої речовини та сірої речовини, мозолистого тіла, верхньої частини стовбура мозку) [9]. Потім ми розрізняємо вторинні ураження, які зумовлені втягненням головного мозку внаслідок внутрішньомозкового набряку або гематоми, що призводить до внутрішньочерепної гіпертензії: це може бути ураження мигдалин підшкірно, скронево або мозочка [10]. Щодо первинної оцінки мозку після травми голови у 1238 випадках, Javouhey et al. зберігають 5 особливо частих категорій уражень, які, крім того, асоціюються у 37% пацієнтів (5): ураження паренхіми (18%), перелом черепа (17%), набряк мозку (13%), субарахноїдальний крововилив (6%), кома (12%).
9Неврологічна оцінка перших днів після аварії, крім оцінки позаневрологічних уражень, контролює глибину коми, використовуючи шкалу коми Глазго [1], яка аналізує відкриття очей, а також рухову та вербальну реакції на звукові або хворобливі подразники. Вихід з коми зазвичай датується або мимовільним відкриттям очей, або реагуванням на прості команди.
10 На цьому початковому етапі рекомендації щодо лікування постраждалих від важкої травми голови рекомендують мультимодальний моніторинг нейрореанімації, зокрема з контролем внутрішньочерепного тиску та повторною візуалізацією мозку [8]. Ураження, що вимагають термінового нейрохірургічного лікування, включають внутрішньомозкові, субдуральні або екстрадуральні гематоми, що відповідають за масовий ефект, або обхід гострої гідроцефалії. Медичні методи лікування включають рутинну седацію та інтубацію при оцінці коми Глазго менше 8 та лікування внутрішньочерепної гіпертензії. Основною проблемою на цій стадії є обмеження вторинних церебральних агресорів системного походження, тобто збоїв, які можуть створити церебральну ішемію та посилити неврологічні порушення. Це включає підтримку систолічного артеріального тиску більше 90? Мм рт.ст., насичення киснем більше 90%, нормокапнію, контроль гіпертермії та рівня цукру в крові.
11Під час виходу з коми дуже часто настає фаза сплутаності свідомості, яка називається посттравматичною амнезією, яка може бути причиною вражаючого збудження, дезорієнтації та проблем з пам’яттю, що робить ситуацію дуже тривожною для пацієнта. Тому важливо заспокоїти пацієнта, зробити його фізичне оточення максимально комфортним, надати якомога більше просторово-часових орієнтирів, зокрема сім'ї, для лікування медичних факторів, що посилюють плутанину (біль, зонди, катетери тощо. інфекційне ускладнення ...). У цей період слід уникати застосування психотропних препаратів через можливу шкідливу роль на пластику мозку та посилений конфузогенний ефект при травмі голови. Для захисту пацієнта від себе, якщо це необхідно, може бути запропонована обережна та тимчасова нейроседація (атипові нейролептики, бензодіазепіни тощо). Для оцінки цієї фази використовується тест на орієнтацію на козу, Галвестона та амнезію [12], де оцінка, більша або рівна 76 у три рази, визначає вихід із посттравматичної амнезії.
12 Для більш важких пацієнтів, у яких розлади свідомості тривають, визначається кілька станів, залежно від рівня неспання та спостерігається свідомості [13]. З одного боку, "вегетативний стан" або "стан пробудження без свідомості" характеризується відновленням неспання-пильності (спонтанне відкриття очей з циклом неспання-сон), але відсутністю "пробудження-свідомості ( відсутність реакції на прості замовлення та відтворюваних проявів, що викликають сприйняття себе чи навколишнього середовища). Вегетативний стан вважається постійним через рік для травматичної коми. З іншого боку, "пауці-реляційний стан" або "мінімальний стан свідомості" відповідає настороженості та усвідомленості, але у пацієнтів з важкими дефіцитами, реакції яких є непостійними, і які, згідно з визначенням, не мають можливості спілкуватися між собою та не використовувати предмети з функціональною метою. Циркуляр від 3 травня 2002 р. Дозволив поліпшити орієнтацію людей у хронічному вегетативному стані та в напівреляційному стані на спеціальні підрозділи.
13 Прогностичні фактори смерті або глобальної інвалідності через 6 місяців після травми голови були підтверджені нещодавніми міжнародними проспективними дослідженнями [14]: вік, моторний показник за комою в Глазго, реактивність зіниць та наявність ураження екстракраніального мажору. основні початкові прогностичні елементи. Що стосується функціонального та професійного розвитку в середньостроковій або довгостроковій перспективі, здається, що вага початкових клінічних елементів зменшується порівняно з різними факторами соціального та демографічного порядку [15]: пейоративні елементи для повернення до здоров'я жінка, відсутність попередньої професійної діяльності, низький рівень освіти, попереднє вживання наркотиків, більша тривалість посттравматичної амнезії та високий рівень інвалідності після надходження на реабілітацію.
14Після закінчення гострої терапії або інтенсивної терапії кілька досліджень демонструють ефективність реабілітації щодо функціонального результату та реабілітації пацієнтів після важкої травми голови [16-19]. Консенсусна конференція NIH 1999 року рекомендує їм пройти мультидисциплінарну та індивідуальну програму реабілітації [20]. Реабілітація в спеціалізованій службі фізичної медицини та реабілітації (MPR) ефективніша, ніж реабілітація в неспеціалізованій службі [21].
15 Циркуляр DHOS, що стосується лікування черепно-мозкової травми, передбачає, що всі пацієнти з важкою черепно-мозковою травмою отримують користь від лікування в спеціалізованій структурі PRM для церебральних неврологічних патологій [22]. Однак, здається, велика кількість черепно-мозкових травм не має доступу до реабілітації, навіть коли це вважається необхідним [23, 24], або що подальші дії в підсумку виявляють значні наслідки [25].
16 У перспективній когорті дослідження PariS-TBI Журден та співавт. висвітлив труднощі сектора догляду за важкою травмою голови в Іль-де-Франс. З 271 пацієнта лише 42% мали доступ до спеціалізованої служби PRM, і більше чверті повернулися безпосередньо до своїх домівок. Факторами, сприятливими для проходження СРЗ, були більш важка черепно-мозкова або позачерепна травма, несприятливими факторами були концепція алкоголізму, ізольована сімейна ситуація або перехід у менш спеціалізовані служби (медицина, крім неврології та інтенсивної терапії) в кінець. гостра допомога. Факторами, несприятливими для переходу на спеціалізований PRM порівняно з іншими службами СРЗ, були вік, знову поняття етизму, певні соціально-професійні категорії (працівники, пенсіонери, відсутність активності) або менш важка травма голови. Таким чином, пацієнти з алкоголізмом в анамнезі були у невигідному становищі не лише для доступу до РСР, але й для доступу до спеціалізованої структури.
17 Догляд у фізичній медицині та реабілітації мультидисциплінарний та комплексний, в ідеалі інтегрує реабілітологів (логопедів, ерготерапевтів, фізіотерапевтів, нейропсихологів та психологів), лікарів та бригаду з догляду, соціальних працівників. Він має кілька цілей: діагностувати та лікувати конкретні медичні ускладнення, організувати оцінку та реабілітацію рухових та когнітивних розладів з метою отримання самостійної ходьби та максимальної автономності та, нарешті, підготовку майбутнього плану.
18 Для пацієнтів у стані неспання без свідомості або в стані мінімальної свідомості реабілітаційне лікування буде зосереджене головним чином на методах збудження та мультисенсорної стимуляції, знаючи, що жоден метод ще не продемонстрував своєї ефективності з достатньо високим рівнем доказів для рекомендацій. зроблено [26].
19На цьому етапі у цих пацієнтів часто спостерігаються кілька медичних ускладнень, окрім ускладнень лежачи (розлади дихання, пролежні, тромбоемболічні ускладнення, транзитні розлади, інфекція сечовивідних шляхів тощо). Оротрахеальний сектор потребуватиме спеціального моніторингу за узгодженням з ЛОР-спеціалістом, логопедом та дієтологом. Видалення трахеостомії відбувається за схематично триступеневим процесом (дефляція балона, голосового клапана та повна обтурація). Відновлення перорального годування також відбувається поступово, використовуючи текстуру їжі, адаптовану до можливостей ковтання пацієнта.
20 Неврологічні та нейроортопедичні розлади також поширені. Пацієнти, що мають, з одного боку, наслідки ураження переломів, з іншого - нейрогенні параостеоартропатії (10-30% важкої травми голови [27]), що відповідає розвитку кісткової тканини в м’яких частинах і може бути відповідає за анкілоз суглобів, в порядку частоти стегон, ліктя та колін. Деформації суглобів, пов’язані з порушеннями м’язового тонусу (зокрема, спастичність та дистонія), а також біль часто мають суттєвий функціональний вплив і потребують різноманітних медикаментозних та хірургічних методів (наприклад, ін’єкція ботулотоксину, алкоголізація нервів, селективна нейротомія, внутрішньоканальна) баклофен тощо).
На неврологічному рівні найчастішими ускладненнями є епілепсія (як правило, чутлива до лікування) та вторинна гідроцефалія (що може зажадати встановлення перепускного клапана ліквору). Наявність посттравматичного ендокринного дефіциту гіпофіза було предметом численних останніх досліджень та рекомендацій [28], оскільки ці дефіцити можуть корелювати з когнітивними та/або психічними порушеннями. Як правило, вони переважають на соматотропній осі, але можуть також впливати на гонадотропну, кортикотропну та тиреотропну осі. Тому рекомендується систематично шукати їх через 6 місяців і через рік після травми, або пізніше у разі клінічних підозр, і розглянути можливість заміни, якщо це необхідно.
22Нейропсихологічну оцінку будуть проводити нейропсихологи та логопеди (стандартизована та кількісна нейропсихологічна оцінка) та ерготерапевти, щоб ввести їх у повсякденні життєві ситуації (екологічна оцінка). Ця оцінка буде спрямована на конкретну когнітивну реабілітацію та подальший життєвий проект. Лікування когнітивних розладів є особливо важливим для прогнозу одужання та реінтеграції [29].
24Травмовані зазвичай отримують достатню самостійність для елементарної діяльності у повсякденному житті. З іншого боку, багато пацієнтів залишаються залежними від більш складних заходів (покупки, прибирання, управління своїм бюджетом, проїзд у громадському транспорті тощо) [30]. На професійному рівні частка пацієнтів, які повертаються на роботу, є різною - близько 30% при важкій травмі голови [30-33]. Дослідження Центру з контролю за захворюваннями в США оцінило втрату продуктивності внаслідок травм голови всіх важких станів на 15,7%, що в 14 разів більше, ніж на травми спинного мозку. На соціальному та сімейному рівні ми часто спостерігаємо збіднення соціального та дозвіллєвого життя, що призводить до соціальної ізоляції [30]. Крім того, постраждалі найчастіше несуть відповідальність їх сімей, що має негативні наслідки для здоров'я та життя опікунів [34, 35]. Асоціації користувачів та сім'ї, такі як Асоціація сімей з черепно-мозковою травмою (AFTC) та їх Національний союз (UNAFTC), надають підтримку жертвам та їх сім'ям шляхом індивідуальних або колективних дій.
Інші неврологічні патології мають схожість з травмою голови. Пацієнти, які страждають на церебральну аноксію (найчастіше після зупинки серця) або ті, хто страждає на розрив аневризми (особливо у випадку переднього комунікатора), можуть мати подібну клінічну симптоматику з когнітивними розладами. Важка поведінка, відповідальна за значну втрату автономності.
28 Черепно-мозкова травма - це патологія у молодих людей з переважанням чоловіків, найчастішими причинами якої є дорожньо-транспортні пригоди та падіння. Неврологічні симптоми можуть бути різними, але саме когнітивні поведінкові розлади головним чином походять від втрати автономності. Про ці когнітивно-поведінкові розлади (так звана «невидима» інвалідність) відомо мало. Вони потребують когнітивного управління, що спеціалізується на PRM, та ретельного медико-соціального моніторингу.