Лікування та профілактика інфекцій сечовивідних шляхів у жінок - наслідки для медичної практики
Лікування та профілактика інфекцій сечовивідних шляхів у жінок - практичні наслідки для лікарів загальної практики
Вперше опубліковано: 6 січня 2016 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
Анотація
Інфекція сечовивідних шляхів є однією з найпоширеніших інфекцій у клінічній практиці і є частою причиною того, чому пацієнти звертаються до лікаря загальної практики. Емпіричне лікування антибіотиками могло б вирішити частину неускладнених інфекцій, але необхідно враховувати також його негативні наслідки, такі як підвищення антимікробної стійкості та кількості повторних інфекцій. Більше того, різні профілактичні методи виявились корисними та мають хороші результати, що підтверджує їх використання.
Резюме
Інфекція сечовивідних шляхів є однією з найпоширеніших інфекцій у клінічній практиці, оскільки є загальною причиною для представлення пацієнтів сімейному лікарю. Емпіричне лікування антибіотиками може вирішити деякі неускладнені інфекції, але необхідно враховувати його негативні наслідки, такі як підвищена антимікробна резистентність та кількість рецидивів інфекції. Крім того, різні профілактичні методи виявились корисними та мають сприятливі результати, що стимулює їх використання.
Інфекції сечовивідних шляхів (ІМП) мають підвищену глобальну поширеність. Хоча це не є серйозною патологією за відсутності ускладнень, правильне ведення лікування є фундаментальним для контролю інфекції. ІМП в основному вражають жінок і найчастіше викликаються бактеріями, що колонізують носоро-уро-статеву систему. Escherichia coli бере участь у 75-95% випадків, тоді як інші бактерії (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus) рідше виділяють з ІТ. .
Залежно від локалізації інфекції можна говорити про цистит (нижній ІМП) та пієлонефрит (верхній ІМП) (1). Цистит клінічно проявляється дизурією, в деяких випадках асоційованою з полакіурією, невідкладністю сечовипускання, надлобковим болем та гематурією. На додаток до цих симптомів, пієлонефрит також характеризується лихоманкою (> 38 ° C), ознобом, болем у боках, чутливістю до задньохребцевого кута, нудотою або блювотою (2). Ці симптоми не завжди специфічні, іноді вимагають диференціальної діагностики з вагінітом, уретритом, структурними змінами сечоводу (дивертикули, стриктури), синдромом гіперактивного сечового міхура, запальним захворюванням тазу або нефролітіазом (1) .
З клінічної точки зору МСЕ можна класифікувати як неускладнений та складний. Складні, непоширені ІМП виникають за наявності структурних або функціональних відхилень сечовивідних шляхів, що підвищують сприйнятливість до інфекцій: невропатичний сечовий міхур (діабет, розсіяний склероз, травма спинного мозку), обструкції, камені в нирках, маніпуляції з сечовивідними шляхами для різних процедур діагностична або терапевтична, новоутворення нирок або сечовивідних шляхів, міхурово-сечовідний рефлюкс, вроджені вади розвитку, імунодепресія тощо. (2) .
Виявлено різні фактори ризику розвитку ІМП, включаючи: жіночу стать, статеву активність, діафрагмальну або сперміцидну контрацепцію, вагітність, зміну нормальної бактеріальної флори (постменопаузальний або недавній прийом антибіотиків), сімейну історію ІМП, наявність анатомічних ускладнень та затримка сечі (2) .
Діагноз ІМП ґрунтується на ознаках та симптомах пацієнта (детальний анамнез та повне фізичне обстеження), що підтверджується лабораторними дослідженнями, які показують піурію (у підсумку сечі ≥10 лейкоцитів/мкл) або бактеріурію (посів сечі). Існують швидкі тести (щупи), які виявляють присутність лейкоцитарної естерази або нітритів, що має підвищену передбачуваність ІМП, коли вони позитивні. Методи візуалізації зазвичай не застосовуються, якщо не підозрюють складні форми ІМП (1) .
На додаток до класичних методів діагностики нещодавно була описана методика, яка використовує систему рідинної хроматографії у поєднанні з мас-спектрометрією (LC-MS/MS) для визначення рівня нітритів та нітратів у сечі без результату залежати від якості патологічного продукту, відібраного у пацієнта. Співвідношення нітритів до нітратів збільшується у пацієнтів з ІМП, цей метод має як високу чутливість, так і високу специфічність (95% та 91% відповідно) (3) .
Постійний моніторинг рівня стійкості бактерій до ІМП є необхідністю для вжиття відповідних заходів в реальному часі організаціями охорони здоров’я та для адаптації практики лікарів до цього фактора. Наприклад, триметоприм-сульфаметоксазол рекомендується лише в тому випадку, якщо місцева резистентність не перевищує 20%, а фторхінолони не рекомендуються при місцевій резистентності більше 10%. Якщо це невідомо (з попередніх досліджень у літературі) і не може бути оцінено, будуть враховані інші фактори: використання пацієнтом цього антибіотика протягом останніх 6 місяців або недавня поїздка в певний район. з відомим високим опором (4,5) .
Для лікування ускладненого циститу у жінок рекомендуються пероральні фторхінолони: ципрофлоксацин (500 мг двічі на день або 1 г один раз на день) або левофлоксацин (750 мг один раз на день) протягом 5-10 днів. Фосфоміцин, нітрофурантоїн, триметоприм-сульфаметоксазол та бета-лактами не призначені для емпіричного лікування ускладненого циститу через підвищену поширеність резистентності до цих антибіотиків (7) .
Неускладнений гострий пієлонефрит у жінок можна лікувати перорально фторхінолонами (ті ж дози, що і при лікуванні ускладненого циститу), триметоприм-сульфаметоксазолом (160/800 мг, 2 рази на день, 14 днів) або бета-лактамними антибіотиками (10-14 днів) . Фторхінолони - єдині, які в цьому випадку приймаються як емпіричне лікування, але рекомендується виявити патогенний мікроорганізм, щоб забезпечити цілеспрямоване лікування залежно від його чутливості (5) .
Хоча зменшення вживання антибіотиків є універсальною метою, немає вагомих доказів, що підтверджують лікування плацебо, як це було показано в ряді досліджень (11). .
Імунна система виробляє різні антимікробні пептиди, але вони також експресуються на епітеліальних клітинах у всьому тілі, втручаючись в модуляцію реакції на різні патогени. Їх присутність у сечовивідних шляхах виявилася важливою для захисту від ІМП, і їх відсутність корелювала із підвищеною сприйнятливістю до інфекцій. Серед них найважливішими є людські кателіцидини (LL-37 та його попередник hCAP18), рибонуклеаза 7, b-дефенсини людини, a-дефензин 5, гепсидин, ліпокалін 2, лактоферрин, псоріазин (білок S100A7) та уромодулін (білок Тамм). Horsfall). Після повного розуміння їх механізму дії та їхньої ролі у захисті від інфекцій ці антимікробні пептиди змогли стати мішенями лікування (13). .
Молекулярні дослідження дозволили розробляти речовини, що перешкоджають адгезії бактерій. Прикладом є піліциди, інгібуючі молекули CUP (Chaperone-usher path pili), присутні в кількох грамнегативних бактеріях. Цей клас пілі також включає ті типу 1 і Р, які беруть участь в ІМП, спричинених уропатогенною кишковою паличкою. Таблетка ec240 пригнічує розвиток волосся типу 1 та формування залежної від них біоплівки. Таким чином, експресія цього фактора вірулентності кишкової палички значно зменшується, що представляє можливість для терапії в майбутньому (14) .
Щеплення все ще залишається напрямом досліджень, який може допомогти покращити проблему МСЕ. Оскільки сидерофори та системи, що приймають залізо, є важливими механізмами бактеріальної патогенності, вакцини проти цих структур показали свою ефективність у профілактиці ІМП (15). .
Нині запропонована стратегія профілактики неантибіотиків рецидивуючого гострого циститу складається з двох частин: поради щодо способу життя (утримання або зменшення статевого акту, відмова від сперміцидів як методу контрацепції, підтримання належної гігієни) та рекомендування різних додаткових методів лікування (екстракт журавлини, місцевий естропен, D-манноза) (16) .
D-манноза використовується для інгібування адгезії уропатогенної кишкової палички до рецепторів маннози до уротелію шляхом зв'язування з доменами FimH клітин типу 1 (16) .
Хоча існують суперечки, пов’язані з повторенням профілактики МСЕ за допомогою журавлини у формі таблеток, капсул, порошків або концентрованого соку, деякі дослідження показують, що регулярне вживання може зменшити уропатогенність кишкової палички. Мета-аналіз рандомізованих клінічних випробувань на цю тему показує, що продукти з журавлини не асоціюються з меншою частотою симптоматичних ІМП у порівнянні з плацебо, збільшенням споживання води або відсутністю профілактичного лікування. Однак обмеження досліджень, включаючи невідповідність учасників та низьку дозу активної речовини в добавці, не повністю заперечують потенційний ефект цього методу (19). Експеримент на мишах показав, що після інкубації бактерії в сечі, що містить метаболіти журавлини (після щоденного вживання дози журавлинного соку), гемаглютинація кишкової палички, адгезія уротелію та розвиток біоплівки. значно зменшився (20) .
Інші методи профілактики повторних ІМП представлені введенням вітаміну D, а також альтернативною терапією екстрактами лікарських трав. Останні, крім протизапальної, знеболюючої та діуретичної дії, також зменшують колонізацію сечовивідних шляхів бактеріями (13) .
МСЕ в практиці сімейної медицини
У літературі описано існування зв'язку між рівнем споживання антибіотиків та антимікробною стійкістю. Багато антибіотиків призначають сімейні лікарі емпіричним шляхом. Існує мало даних про можливість оборотності (а не просто зупинки) явища стійкості до антибіотиків, тобто підвищеної сприйнятливості через зменшення споживання. Дослідження на цю тему проаналізувало розвиток антимікробної стійкості коліформних бактерій, виділених із посівів сечі, у взаємозв'язку з призначенням антибіотиків сімейними лікарями протягом 7 років у Уельсі. Багатообіцяючі результати свідчать про статистично значуще зниження рівня стійкості до бактерій, прямо пропорційне зменшенню споживання антибіотиків для ІМП (21) .
В Ісландії призначення сімейних лікарів антибіотиків значно змінилося за останні два десятиліття, намагаючись запобігти розвитку стійкості бактерій. Щодо неускладнених ІМП, емпіричне застосування антибіотиків (триметоприм-сульфаметоксазолу) зменшилось з 45% у 1995 році до 8% у 2014 році, згідно з описовим дослідженням у поперечному перерізі (22) .
Перспектива лікарів загальної практики щодо лікування ІМП була оцінена в якісному дослідженні, проведеному в Уельсі. Учасники дослідження продемонстрували, що вони мають інформацію про стійкість до антибіотиків, змінюючи певні норми їх призначення (особливо при інфекціях дихальних шляхів), але більшість вважають, що антибіотики є обов’язковими при ІМП. Сімейні лікарі визнали, що віддають перевагу емпіричному лікуванню з першого візиту пацієнта, щоб усунути дискомфорт, спричинений симптомами, і зменшити кількість відвідувань для консультації. Крім того, вони згадали, що вибір антибіотика, як правило, не є проблемою, використовуючи його в більшості випадків. Їхні уподобання базуються на звичках, досвіді або лабораторних результатах, якщо потрібно. Дуже мало хто знав про рівень місцевої антимікробної стійкості (в географічній зоні, в якій вони працювали). Також важливо враховувати, чого пацієнт очікує від візиту до лікаря, особливо у випадку приватного сектора охорони здоров’я. У цьому дослідженні лікарі заявили, що рішення не рекомендувати антибіотик було більш складним, коли пацієнт платив за консультацію (23). .
Підхід пацієнта з ІМП, поширеною патологією в практиці сімейних лікарів, вимагає врахування ряду факторів як для короткочасного, так і для довгострокового успіху лікування. Зменшення кількості рецидивів, а також показника антимікробної резистентності є двома найважливішими аспектами лікування та профілактики цієї інфекції з високим рівнем поширеності серед населення.
Хоча це не найбажаніший вибір, бажана ізоляція мікробів та чутливість до антибіотиків або хіміопрепаратів. Ми рекомендуємо проводити дослідження у співпраці, щоб встановити реальну ситуацію залучення етіологічних агентів, а також їх чутливість/стійкість на рівні регіонів нашої країни та на національному рівні.
Нові знання щодо розуміння складності механізмів дії уропатогенів лежать в основі розробки ефективних методів лікування в майбутньому, але роль сімейних лікарів у адекватному вирішенні випадків ІМС залишається фундаментальною.