Ліпід-ліпідний та ліпідаполіпопротеїновий співвідношення, що; чи сприяють вони оцінці серцево-судинної системи
резюме
Внесок ліпідного балансу в оцінку серцево-судинного ризику базується на індивідуальних значеннях ліпідів. Це вимагає від лікаря врахувати відносний вплив різних фракцій. Використання коефіцієнтів ліпідної фракції може вдосконалити оцінку ризику, не збільшуючи витрат на оцінку. Поєднання факторів з несприятливими та корисними ефектами в одному індексі спрощує тлумачення для лікаря загальної практики. Ці звіти можуть містити інформацію про фактори ризику, які важко регулярно аналізувати, та краще відображати метаболічні та клінічні взаємодії між профілактичними та антиатерогенними фракціями. Ці звіти недостатньо використовуються в рекомендаціях щодо профілактики ішемічної хвороби серця, але можуть додати значення оцінці ризику.
Вступ
Мета цих звітів - отримати якомога більше інформації про дозування, що виконуються у звичайній медичній практиці, без необхідності додаткового тестування. Отже, питання знання, чи додають звіти більше до оцінки серцево-судинного ризику або переваг лікування. Важливо також знати, чи спрощують звіти або полегшують тлумачення для лікаря, який не завжди має великий досвід рівноваги ліпідів. У цьому резюме буде досліджено обґрунтування різних пропонованих звітів та результати кількох існуючих досліджень. У таблиці 1 наведено пропорції пропонованих аналізів, які зазвичай є частиною аналізу серцево-судинної обробки.
Співвідношення CT/HDLc
Співвідношення CT/HDLc (загальний холестерин/холестерин, асоційований з ліпопротеїнами високої щільності), найчастіше використовується для вираження відповідного впливу фракцій холестерину, які мають несприятливий або корисний серцево-судинний ефект. Обидва компоненти співвідношення CT/HDLc вимірюються безпосередньо.
Подібні аналізи показують, що коефіцієнт також перевищує загальний рівень холестерину як показник користі від лікування. Якщо ми групуємо пацієнтів за третинами відповідно до змін співвідношення CT/HDLc під час лікування, зміни LDLc не пов’язані зі значними змінами ризику (табл. 3). І навпаки, якщо ми групуємо пацієнтів у третинні групи відповідно до змін, що застосовуються при лікуванні ЛПНЩ, зміни КТ/ЛПВЩ пов’язані зі значними змінами ризику.
Переваги співвідношення CT/HDLc поширюються на жінок, які також перевищують загальний рівень холестерину та LDLc як показник серцево-судинного ризику. 4.6 У звіті передбачається ризик у популяціях віком 7 років, де прості ліпіди (загальний холестерин та ЛПНЩ) втрачають асоціацію з ризиком. Нарешті, співвідношення CT/HDLc зберігає свою незалежну асоціацію з ішемічним серцевим ризиком у популяцій зі змінним рівнем холестерину, і зокрема в популяціях із середньою концентрацією холестерину в сироватці крові. 8.9
Співвідношення CT/HDLc є ще більш потужним фактором ризику, оскільки поєднує два показники, сильно пов'язані з ризиком. Однак присутність ЛПВЩ є, мабуть, не єдиним поясненням переваги співвідношення порівняно з вимірами одиничних ліпідів. Загальний холестерин також включає холестерин, асоційований з іншим підкласом ліпопротеїдів, ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПНЩ). Вони також збільшують ризик розвитку ішемічної хвороби серця. Холестерин, пов'язаний з ЛПНЩ, збільшується паралельно з рівнем тригліцеридів. Таким чином, включення загального холестерину до формули дозволить частково врахувати рівень ЛПНЩ-холестерину та тригліцеридів, які є параметрами, пов’язаними з метаболічним синдромом. Це посилання було запропоновано Lemieux et al. 10 після аналізу даних "Квебекського серцево-судинного дослідження". Вони продемонстрували значну зв'язок між співвідношенням CT/HDLc та різними маркерами метаболічного синдрому. Автори припускають, що це може сприяти перевазі останнього порівняно із співвідношенням LDLc/HDLc як індексу ризику розвитку ішемічної хвороби серця у цієї популяції.
Використання коефіцієнта CT/HDLc (або навіть LDLc/HDLc) викликає кілька питань, на які у нас поки немає однозначних відповідей. Однією з екстраполяцій є те, що пацієнти з високим рівнем загального холестерину або ЛПНЩ будуть менш схильні до ризику, якщо рівні ЛПВЩ також високі. Тому агресивне лікування у таких пацієнтів не було б необхідним. Деякі дослідження, схоже, підтверджують цю гіпотезу. 11 Чи дієта, що знижує рівень ЛПНЩ і ЛПВЩ (така незначна зміна співвідношення), забезпечує значну користь для серцево-судинної системи? І нарешті, якщо співвідношення використовується для оцінки серцево-судинного ризику, чи не повинна терапевтичною метою бути модифікація співвідношення CT/HDLc? ?
Співвідношення LDLc/HDLc
Існує очевидна аналогія між співвідношеннями CT/HDLc та LDLc/HDLc, але з точки зору їх асоціації з ризиком вони, схоже, не є повністю синонімами. Співвідношення LDLc/HDLc складається з двох простих ліпідів, які визначені як основні фактори ризику ССЗ. Крім того, клінічні дослідження, що демонструють ефективність лікування дисліпідемії, в основному спрямовані на ЛПНЩ і, в меншій мірі, на ЛПВЩ. Таким чином, терапевтичні заходи, які пропонуються для модифікації ліпідів у сироватці крові, по суті спрямовані на ці два ліпіди. Недоліком цього звіту є те, що в ньому використовується компонент LDLc, який не регулярно вимірюється безпосередньо, а скоріше розраховується. Отже, остання може спричинити помилки, особливо коли тригліцериди в сироватці крові є високими, та у хворих на цукровий діабет.
Підсумовуючи, обидва коефіцієнти сильно пов'язані з серцево-судинним ризиком, і різниця між ними, як правило, не є статистично значущою, хоча зазвичай більша за співвідношення CT/HDLc. Можливі причини були обговорені вище. На перший погляд, співвідношення LDLc/HDLc не дає якихось особливих переваг у порівнянні зі співвідношенням CT/HDLc. З іншого боку, для останнього не потрібна оцінка одного з цих компонентів, оцінка якої особливо схильна до помилок у групах з високим ризиком ішемічної хвороби серця (пацієнти з гіпертригліцеридемією, хворі на цукровий діабет).
Співвідношення TG/HDLc
Це співвідношення було запропоновано як показник метаболічного середовища, пов’язаного з інсулінорезистентністю та метаболічним синдромом. З цієї точки зору кілька досліджень показали значну кореляцію між співвідношенням та елімінацією сироваткової глюкози, що є хорошим маркером резистентності до інсуліну. 13,14 Слід зазначити, що інсулінорезистентність та метаболічний синдром є важливими факторами ризику ішемічної хвороби серця.
Обмежена кількість досліджень вивчала співвідношення TG/HDLc як показник серцево-судинного ризику. Ретроспективний аналіз показав сильний зв'язок між співвідношенням та ризиком серцевого нападу як у чоловіків, так і у жінок. 2 Цей висновок підтверджується проспективним дослідженням серед учасників «Копенгагенського дослідження чоловіків». Дослідження визначило співвідношення TG/HDLc як фактор ризику розвитку ішемічної хвороби серця, незалежно від загального холестерину або LDLc. Було виявлено, що звіт є сильним індексом ризику при високих та низьких концентраціях LDLc. Нарешті, недавнє епідеміологічне дослідження показало, що співвідношення TG/HDLc було настільки ж сильним, якщо не перевищувати коефіцієнт CT/HDLc, як показник серцево-судинного ризику в азіатських та кавказьких популяціях (Австралія/Нова Зеландія). 16
Одним із аспектів цього звіту, який може заважати, є відсутність LDLc. Однак це відображає зростаюче значення, яке надається тригліцеридам як фактору, що модулює серцево-судинний ризик. Таким чином, це може доповнити співвідношення CT/HDLc. Оскільки ожиріння та діабет стають основними клінічними проблемами, співвідношення TG/HDLc може становити все більший інтерес.
Звіт ApoB/AI
Цей звіт пов’язаний з тим, що апо В є структурним білком ЛПНЩ та ЛПНЩ, а апо АІ - структурним білком ЛПВЩ. Отже, апо В несе холестерин, який вважається атерогенним (асоційований з ЛПНЩ та ЛПНЩ), тоді як апо АІ - так званий антиатерогенний холестерин (асоційований з ЛПВЩ). Існує сильна кореляція між концентраціями аполіпопротеїдів та холестерину, пов’язаних з різними підкласами ліпопротеїдів. Таким чином, кількісне визначення апо B або apo AI могло б служити маркером для субфракцій холестерину.
Дозування аполіпопротеїдів та їх роль у серцево-судинних роботах стали гарячою темою. 17 В кількох дослідженнях було доведено, що співвідношення apoB/AI перевершує LDLc як індекс ризику. 18,19 Walldius et al. 19 також продемонстрували, що це співвідношення статистично перевищувало співвідношення CT/HDLc та LDLc/HDLc при прогнозуванні ризику серцевого нападу. Цього висновку не поділяє «Дослідження здоров’я жінок» 6, яке не виявило переваг у використанні звіту замість звіту CT/HDLc. З іншого боку, співвідношення apoB/AI здається вищим за співвідношення CT/HDLc та LDLc/HDLc для оцінки ризику під час лікування статинами. 18
Існує дві основні перешкоди для впровадження аналізу аполіпопротеїнів для встановлення серцево-судинної обробки. Будуть додаткові витрати, якщо лише дози аполіпопротеїдів не замінять дози простих ліпідів. Для цього такі зміни мають мати чіткий виграш у прогнозуванні ризику. Аргументи зараз недостатньо переконливі. Також є питання техніки. Незважаючи на те, що відбулися значні вдосконалення методологій визначення аполіпопротеїдів, все ще є прогалини. Використовуються різні методології, і жодна з них не з’явилася як еталонний метод. Методологічна мінливість залишається більшою, ніж у ліпідних досліджень, і програми стандартизації не настільки широко розповсюджені, як для ліпідів. Тому аналіз аполіпопротеїдів повинен залишатися додатковим аналізом у пацієнтів, де необхідна подальша серцево-судинна обробка.
Звіти про ліпіди та рекомендації щодо профілактики атеросклерозу
Яке місце займають звіти про ліпіди у рекомендаціях різних національних та міжнародних комісій? Більшість рекомендацій не враховують різні звіти. Британські рекомендації щодо оцінки ризику ССЗ, запропоновані спільно різними компаніями, є винятком. 20,21 Вони надають таблицю ризиків на основі артеріального тиску та співвідношення CT/HDLc, також враховуючи стать, вік, куріння та діабет. Іншою транснаціональною групою, яка включає звіт CT/HDLc, є «Європейський бальний проект», який зібрав дані з дванадцяти європейських країн, що представляють населення з низьким та високим ризиком. 22 Ці рекомендації містять дві таблиці ризику на основі артеріального тиску та загального холестерину або співвідношення КТ/ЛПВЩ (з віком, курінням та статтю). Однак автори зазначають, що масив CT/HDLc пропонує невелику перевагу перед масивом із загальним холестерином. Нові швейцарські рекомендації робочої групи з ліпідів та атеросклерозу (AGLA; www.agla.ch) не враховують співвідношення ліпідів.
Якщо співвідношення вказані в деяких рекомендаціях щодо оцінки ризику, вони не задіяні в терапевтичних цілях. Вони обмежуються класичними факторами ризику, головним чином ЛПНЩ і, в меншій мірі, ЛПВЩ.