Медикаментозна терапія DocMedicus Health Lexicon

Поліпшення симптомів менопаузи та, за наявності, терапія остеопорозу (втрата кісткової тканини).

docmedicus

Рекомендації щодо терапії

A терапевтична замісна гормональна терапія (HET) (англ. гормонозамісна терапія, ЗГТ) відображається на [7, 8, 9]:

  • симптоми середнього та сильного клімаксу
    • ЗГТ слід пропонувати жінкам із вазомоторними скаргами (наприклад, припливи, піт) [S3]
  • урогенітальна або вагінальна атрофія/вагінальна сухість (див. нижче естріол) [Якщо це єдине терапевтичне показання, слід проводити лише вагінальну естрогену (вагінальну естрогенну терапію)]

Обов’язковою умовою терапевтичної замісної гормональної терапії є те, що пацієнт розглядає симптоми як стресові, тобто існує чітка індикація та відсутність протипоказань:

  • Хістеректомізовані пацієнти (тобто пацієнти з маткою) можуть отримувати комбіновану гормональну терапію з естрогенами та гестагенами (комбінована терапія); H. принаймні 10, кращих 14-денних застосувань гестагену на B.місяць переговорів. Добавка прогестин служить для захисту ендометрію (слизової оболонки матки) від стимулюючого впливу естрогену (профілактика раку ендометрія/раку матки).
  • Гістеректомізовані пацієнти може отримувати естрогенну терапію (монотерапія естрогеном)

Профілактична замісна гормональна терапія може бути вказана в [8, 9]:

  • Урогенітальна атрофія (сухість піхви) *
  • Ризик остеопорозу у жінок у постменопаузі з непереносимістю або протипоказаннями (протипоказаннями) до альтернативних методів терапії (підтверджена індикація)
    Замісна гормональна терапія призводить до значного зниження ризику переломів, пов’язаних з остеопорозом [S3].
  • Передчасна недостатність яєчників/недостатня активність яєчників (передчасна менопауза/передчасна менопауза, стан після оофоректомії/видалення яєчників)
  • Ризик раку молочної залози: Замісна гормональна терапія (естроген-прогестинова терапія/естрогенна терапія) може призвести до невеликого або зовсім не збільшити ризик раку молочної залози [S3 керівні принципи]
  • (Колоректальний рак (рак товстої кишки та прямої кишки): Замісна гормональна терапія може знизити ризик розвитку раку прямої кишки. Це не означає будь-якого профілактичного застосування гормонозамісної терапії.)
  • Для профілактики цукрового діабету та метаболічного синдрому
  • (у разі ризику міокарда/ризику серцевого м’яза з початком замісної гормональної терапії незабаром після менопаузи або у віці до 60 років (так зване "вікно можливостей" див. нижче))

* У разі безсимптомної урогенітальної атрофії використання зволожувачів та мастильних матеріалів слід пропонувати окремо або разом із вагінальною естрогенною терапією [рекомендація S3].

Передчасна недостатність яєчників (POI)

Жінки з POI повинні бути проінформовані про важливість гормонального лікування за допомогою замісної гормональної терапії (ЗГТ) або комбінованих пероральних контрацептивів (OC), принаймні до природного віку менопаузи, за умови відсутності протипоказань до ЗГТ або комбінованої OC [S3].

Протипоказання (протипоказання) до замісної гормональної терапії

  • Рак молочної залози (також після)
    Замісна гормональна терапія може збільшити ризик рецидиву (рецидиву захворювання) після лікування раку молочної залози [ESC S3 guideline].
  • Рак ендометрія/рак слизової матки (також стан після)
    Ризик замісної гормональної терапії після лікування раку ендометрія недостатньо вивчений [керівні принципи S3].
  • Гіперплазія ендометрію (обмежене або генералізоване збільшення обсягу (гіперплазія) слизової оболонки матки)
  • Попередні ідіопатичні та гострі венозні та артеріальні тромбоемболії (ішемічна мозкова інсульт/інсульт, інфаркт міокарда/інфаркт)
  • Захворювання печінки, доки відповідні ферменти печінки підвищені
  • Незрозумілі вагінальні кровотечі (кровотечі з піхви)

Більше інформації

  • Огляд показань до замісної гормональної терапії (ЗГТ) слід робити через три місяці після початку терапії та принаймні щорічно після цього.
  • Для пацієнтів високого ризику переважна трансдермальна ЗГТ.
  • Якщо є протипоказання до ЗГТ, можна використовувати негормональні альтернативи.
  • Слід проінформувати жінок про це перед початком лікування після припинення замісної гормональної терапії Вазомоторні скарги (наприклад, припливи, пітливість) можуть повторюватися.

Сучасний стан знань

Результати добре відомих досліджень, представлені нижче, вказують на те, що індивідуальний аналіз ризику та вигоди повинен завжди проводити ваш лікар - разом із пацієнтом:
17 липня 2002 року Американський медичний журнал опублікував дослідження щодо наслідків тривалого лікування жінок у постменопаузі препаратами естрогену/прогестину. Це дослідження - під назвою „Ініціатива жіночого здоров’я” (WHI) - довелося припинити достроково, оскільки проміжний аналіз даних, зібраних до цього моменту, показав суттєво підвищений рівень раку молочної залози, ішемічної хвороби серця (ІХС) та апоплексії (Інсульт) та тромбоз/легенева емболія порівняно з групою плацебо [1]. Ці результати були підтверджені британським дослідженням "Один мільйон жінок" щодо ризику раку молочної залози. Ризик захворюваності та смертності ("ризик смертності") був навіть вищим, ніж в американському дослідженні, як показала оцінка Ланцета [2].

Спільна група з питань гормональних факторів раку молочної залози радить, що якщо ви використовуєте замісну гормональну терапію (ЗГТ) більше п'яти років, Ризик раку молочної залози може бути збільшений протягом десяти років і більше після припинення лікування [20].

Однак дослідження Womeńs Health Initiative (WHI) та дослідження One Million Women Study також показали, що замісна гормональна терапія призвела до зменшення переломів шийки стегна - 10 переломів (зламаних кісток) проти 15 переломів у групі нелікованих пацієнтів.

У 2005 році Робоча група з питань превентивних служб США дійшла наступного висновку: Незважаючи на позитивний вплив відповідної гормонозамінної терапії на щільність кісток із зниженим ризиком переломів (ризик переломів кісток) та зниженим ризиком розвитку раку товстої кишки (рак товстої кишки), ризики переважають підвищений ризик Ризик раку молочної залози, а також венозна тромбоемболія (ВТЕ), апоплексія (інсульт), холецистит (запалення жовчного міхура), деменція та, можливо, ішемічна хвороба серця (ІХС; ІХС) [3].

Відповідно до сучасного стану науки [7,8, 9] складається із замісної гормональної терапії Тільки (HET, HT; англійська гормонозамісна терапія/ЗГТ) незначне збільшення ризику серцево-судинних подій, таких як ІХС (ІХС). Вирішальним фактором тут є початок заміщення гормонів після менопаузи (так зване «вікно можливостей»). Ризик серцево-судинних захворювань та смерті зменшується, якщо терапію розпочати незабаром після менопаузи або до 60 років. Якщо жінки були старше 60 років, вони більше не отримували користь від замісної гормональної терапії.

Оцінка подальшого дослідження "Ініціатива охорони здоров'я жінок" (WHI) Заміна естрогену в постменопаузі вдалося показати, що збільшення раку молочної залози та серцево-судинних захворювань, що призвело до передчасного припинення двох рандомізованих досліджень у 2002 та 2004 роках, не збільшив ризик смертності (ризик смерті) учасників у довгостроковій перспективі [13].

Американська робоча група з профілактичних послуг (USPSTF) також висловилася проти використання гормональних препаратів після менопаузи, оскільки метою є профілактика хронічних захворювань [14].

Висновок
Замісна гормональна терапія повинна застосовуватися лише при виражених симптомах менопаузи, при менопаузальному прекоксі та при урогенітальній або вагінальній атрофії (тут лише вагінальна естрогенна терапія, переважно естріолом). Однак у принципі застосовується наступне:

  • Замісна гормональна терапія повинна застосовуватися лише стільки часу, скільки це необхідно, і в якомога менших дозах.
  • Гормонотерапію не слід проводити після гормонозалежних пухлинних захворювань.

Більше інформації

  • Фінське реєстрове дослідження показало, що жінки, які терапевтична замісна гормональна терапія у віці до 60 років (HET) (Гормонозамісна терапія/ЗГТ) припинено, підвищений ризик серцевої або цереброваскулярної смерті протягом першого року після припинення
    Для жінок, які перебувають у Зупинка ЗГТ більше 60 років були старими, ризик серцевої або цереброваскулярної смерті був або знижений, або незмінний порівняно з групою порівняння [16, 17]

Способи дії

ЕстрогениНестача гормонів естрогену, серед іншого, спричиняє те, що рівень ліпопротеїну (а) значно підвищується під час менопаузи. Причиною збільшення є втрата естрогенів: замісна естрогенна терапія викликає дозозалежне зниження ліпопротеїну (а) до 20% та холестерину ЛПНЩ на 10%, з одночасним збільшенням холестерину ЛПВЩ.
Як небажаний побічний ефект замісної гормональної терапії естрогеном, він викликає збільшення тригліцеридів до 25%!
Описані вище побічні ефекти менш виражені при трансдермальній терапії.
Тиболон має естрогенні, андрогенні та гестагенні властивості.

Прогестини
Вплив прогестинів на ліпідний обмін та гемостаз ("гемостаз") взаємопов'язані з естрогенами:

Ліпідний обмін
Наприклад, синтетичні прогестини зменшують ефект підвищення рівня холестерину ЛПВЩ естрогенів; Андрогенні похідні 19-нортестостерону навіть відміняють це або призводять до зниження рівня холестерину ЛПВЩ.

Ефект гіпертригліцеридемії (порушення ліпідного обміну з підвищеним рівнем тригліцеридів), викликаний естрогенами, анулюється похідними 19-нортестостерону.
Прогестини не впливають на холестерин ЛПНЩ.
Позитивний ефект ліпопротеїну (а) естрогенів не послаблюється гестагенами і навіть посилюється похідними 19-нортестостерону.
Вплив природного прогестерону на ліпідний обмін (жировий обмін) див. Нижче в розділі "Комбіновані препарати".

Гемостаз (Гемостаз)
Гестагени пригнічують вплив естрогенів на фактор VII, інгібітор активатора пасміногену 1/(PAI-1) та фібриноген.

Активні інгредієнти (основне показання)

  • Ефір 17β-естрадіолу
  • Мікронізований ефір 17β-естрадіолу
  • Кон'югований естроген
  • Естріол

Симетичні міметики естрогену

Комбіновані препарати

  • Естрадіол + переважно медроксипрогестерон ацетат
  • Естрадіол + природний прогестерон (наприклад, Utrogest ®)

Вимоги М. Уайтхеда та співавт. завжди слід враховувати: Для надійного уникнення гіперплазії ендометрію необхідна 12-денна гестагенна фаза (наприклад, як трансдермальна терапія природним прогестероном - Utrogest 0,5-1 г/кубик). Прогестин протягом дванадцяти днів або більше із збільшенням тривалості лікування.
Те саме стосується позитивного впливу на рецептор серотоніну.

SSRI (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну) та SNRI (інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну)

  • SSRI, SNRI та габапентин (препарат із групи протисудомних препаратів) мають потенційні переваги у зменшенні припливів.

Альтернативні методи лікування

З точки зору зменшення припливів, пітливості та розладів сну, рослинні препарати (фітотерапія) широко обговорюються і часто використовуються як альтернатива гормонотерапії, або у разі відхилення ураженою жінкою, або у випадку протипоказань (наприклад, рак молочної залози) або через страх. небажані ефекти (наприклад, тромбоз, емболія).

Відповідні мета-аналізи та систематичні огляди, наявні на сьогоднішній день, призвели до тверджень, відтворених у керівництві з гормональної терапії в главі "Альтернативна терапія":

Рослинні продукти (фітотерапевтичні засоби)

  • Деякі рослинні інгредієнти, які z. Б. в дамській мантії, мелісу або черницький перець застосовують проти загальних симптомів клімаксу. Їх ефект досить слабкий. Довгострокові наслідки дефіциту гормону не можна ні запобігти, ні лікувати цими лікарськими рослинами.
  • Cimicifuga racemosa (Американський - високорослий - чагарникова трава св. Христофора, корінь жінки, трава гримучої змії, корінь змії північноамериканської трави, корінь туберкульозу зміїної трави, срібна свічка, чорний сальсифік у формі винограду, чорний когош, клоп).

Активні інгредієнти
Дозування (екстракти коренів)
Cimicifuga racemosa 6-7 мг/добу (макс. 12 мг/добу)
Соєві або червоні конюшина
Зазвичай вони містять 20-40 мг ізофлавонів		 40-80 мг/добу (макс. 120/д?)

З дієтичних причин споживання фітоестрогенів у Західній Європі, за оцінками, становить максимум 2 мг/день. В азіатських країнах, де соя є основною їжею, із їжею надходить приблизно 50-80 мг/добу ізофлавонів. Щоб досягти щоденного споживання 50 мг ізофлавонів, вам слід споживати близько 500 мл соєвого молока. Соя містить найбільшу концентрацію (3-4 мг ізофлавону/г білка). Оброблені соєві продукти, такі як тофу або соєве борошно, містять близько 2 мг ізофлавону/г білка. Слід зазначити, що вміст фітоестрогенів у продуктах харчування може коливатися в широких межах.

Добавки (харчові добавки; життєво важливі речовини)

Відповідні харчові добавки повинні містити такі життєво важливі речовини:

  • Вітаміни (вітамін D (кальцифероли), вітамін Е (токофероли), фолієва кислота)
  • Мінерали (кальцій)
  • Жирні кислоти (гамма-ліноленова кислота (GLA))
  • Інші життєво важливі речовини (соєві ізофлавони: даїдзеїн та геністеїн)

За наявності безсоння (розладів сну) в результаті симптомів менопаузи див. Нижче Безсоння/лікарська терапія/добавки.

Примітка: Перелічені життєво важливі речовини не замінюють лікарської терапії. Харчові добавки призначені для доповнення загального раціону у відповідній життєвій ситуації.

Для Питання про дієтичні добавки ми у вашому розпорядженні безкоштовно.

Якщо у вас є які-небудь питання, будь ласка, напишіть - [email protected] - Зв’яжіться з нами, давши нам свій номер телефону і коли ми зможемо найкраще з вами зв’язатися.

ліки

Якщо є виражені вазомоторні ("впливають на рухи судин") клімактеричні скарги і якщо якість життя чітко обмежена, протипоказання (протипоказання), напр. B. з раком молочної залози або після нього та відмовою від вищезазначених можливостей впливу на такі препарати як терапевтичну спробу:

Антидепресанти групи SSRI (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну): У короткотермінових дослідженнях вони зменшують припливи на 50-60%. Немає порівняльних досліджень препаратів естрогену, тому не можна зробити твердження щодо відносної ефективності щодо зменшення припливів.

Менопауза після раку молочної залози

Дослідження HABITS чітко продемонструвало вищий ризик рецидиву, якщо онкологічні хворі продовжували приймати комбіновану гормональну терапію [15].

Як варіант, у таких випадках Застосовуються антидепресанти з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Ці препарати значно зменшують частоту і частоту припливів. СИОЗС пароксетин, циталопрам та есцитолапрам, а також селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну (SNRI) венлафаксин здаються найбільш ефективними [18].

Автори: Професор доктор мед. Г. Гроспієч, д-р мед. В. Г. Герінг

  1. Настанова S3: Пери- та постменопауза - діагностика та втручання. (Реєстраційний номер AWMF: 015-062), довга версія січня 2020 року